서울시 정신장애인 탈원화정책의 현실과 정책과제 서울시 정신장애인 탈원화정책의 현실과 정책과제 박경수•김진숙

목 차 서론 정신장애인 서비스체계 현황 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 정신장애인의 탈원화 정책의 해외사례 설문조사 결과 목 차 서론 정신장애인 서비스체계 현황 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 정신장애인의 탈원화 정책의 해외사례 설문조사 결과 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안

I. 서론 1. 연구목적 2. 연구방법 정신장애인 서비스 체계 분석 서울시 정신장애인 탈원화 욕구 및 저해요인 분석 서울시 정신장애인 탈원화 지원을 위한 정책방안 모색 2. 연구방법 문헌연구 설문조사 심층면접조사 3. 연구기간 2012. 8. – 2012. 10

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 1. 정신장애인 개념 ■ 정신보건법: 정신병(기질적 정신병 포함)‧인격장애‧알코올 및 약물중독‧기타 비정신병적 정신장애를 가진 자(정신보건법 제3조 제1항) ■ 장애인복지법: 지속적인 정신분열병, 분열형 정동장애(여러 현실 상황에서 부적절한 정서 반응을 보이는 장애), 양극성 정동장애 및 반복성 우울장애에 따른 감정조절·행동·사고 기능 및 능력의 장애로 인하여 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받아 다른 사람의 도움이 필요한 사람 ■ 장애인활동지원법: 장애인복지법에 의한 장애인 중 일상생활을 하기 어려운 중증장애인 ■ 본 연구에서의 정신장애 개념 탈원화 이후 능력장애를 지원하기 위한 방안 마련에 초점을 둠으로써 정신질환을 포함하여 ‘정신장애’로 통칭함

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 정신장애인 현황 전국 서울시 전체인구 정신질환자 정신장애인 등록 추정 48,580,293 5,975,376 95,821 115,155 서울시 서울시인구 정신질환자 추정수 정신장애인 등록 추정 9,794,304 1,204,699 15,292 18,378

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 우리나라 정신보건 전달체계 시․도 보건복지부 시․군․구 국립정신의료기관 (진료, 기술지원) 광역정신보건센터 중앙정신보건심의위원회 중앙정신보건사업지원단 지방정신보건심의위원회 지방정신보건사업지원단 보건소 정신의료기관 (진료,재활) 알코올 상담센터 (상담,재활) 정신요양 시설 (요양보호, 재활) 사회복귀시설 (재활, 주거) 정신보건센터 (예방, 상담, 재활) 정신질환자, 가족, 지역주민

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 서울시 정신보건 전달체계

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 정신의료기관 병상수 추이 전국 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 31,696 36,837 43,876 46,832 49,868 51,561 53,391 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 58,150 63,760 68,253 69,702 72,378 75,414 80,012

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 정신의료기관 병상수 추이 서울시 2007 2008 2009 2010 2011 정신병원 국립정신병원 기관수 1 병상수 960 796 750 공립정신병원 5 2,084 1,370 1,611 1,685 1,653 사립정신병원 2 3 7 11 700 780 1,497 1,662 2,298 소계 8 9 13 17 3,744 2,946 3,858 4,307 4,701 병·의원 종합병원정신과 41 40 39 37 906 916 899 882 911 병원정신과 910 738 654 242 61 정신과의원 256 257 250 1,516 1,593 1,487 1,302 1,267 305 301 302 292 3,332 3,247 3,040 2,426 2,239

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 서울시 지역사회 정신보건시설 현황(2011) 정신보건센터 보건소 이용 시설 입소 주거 알코올관련 기관 계 15 25 30 7 50 5 142

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 서울시 정신질환관련 급여현황 - 서울시에서 정신질환으로 인한 급여비는 지속적으로 증가 - 2011년 현재 1인당 평균 125.4일간의 급여를 받음 - 급여액은 1인당 698천원 진료실인원 내원일수 급여일수 진료비 급여비 2006 357,490 5,341,994 27,079,434 219,192,689 173,662,068 2007 399,189 6,018,106 31,201,081 263,425,252 206,905,181 2008 398,000 6,182,629 32,210,048 324,288,687 246,988,202 2009 404,396 6,186,635 49,039,824 347,959,960 269,887,085 2010 410,107 6,228,448 51,424,029 366,620,138 286,275,760

Ⅱ. 정신장애인 서비스체계 현황 서울시 정신장애인 정책 평가 서울시의 정신과 전문병원은 보다 대형화 추세, 정신과전문병원의 병상 수는 평균 276.5개로 정신병·의원 7.7개의 36배에 달하고, 그 수 또한 지속적으로 증가 서울시 정신과 입원환자의 19.6%만이 자의입원이었으며, 이는 전국 자의입원률 평균인 21.4%에 채 못 미치는 수치 - 지역사회 서비스 제공기관이 설치된 지역 간의 편차 - 정신보건센터에서 지역사회 기관과의 상호 연계체계의 형성 미흡 - 서울시의 의료급여와 정신보건지출 지속적으로 증가

Ⅲ. 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 1. 탈원화의 기원 ■ 미국 주립정신병원의 대규모 감금과 비인도적 처우에 반대하는 시민운동으로 출발 1955년 입원자수 558,922명 → 1991년 88,571명 ■ 미국의 극적 탈원화에 영향을 미친 주요 요인 언론과 사회과학자들이 보고한 시설화의 부정적 영향 상대적으로 대안에 비하여 시설보호의 비용이 점차 증가하고 있다는 사실 감금 및 격리의 시설기능을 진부하게 만드는 사회, 심리 및 의료과학의 발달 개인의 정당한 권리보호와 최소한의 규제를 통한 보호 및 치료의 필요성을 강조하는 시민권운동의 발전 시설의 유지를 위한 재정이 이용자의 바우처 체계로 대체되어지도록 하는 광범위한 공적부조체계의 발달

Ⅲ. 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 2. 탈원화의 개념(미국 GAO) 3. 탈원화 지향의 거주시설서비스의 원칙 시설에의 불필요한 수용이나 감금을 방지하는 과정 시설에 수용되어있을 필요가 없는 이들을 위한 주거나 치료, 훈련, 교육 및 재활을 위하여 지역사회 내에서 적절한 대안을 마련하거나 발달시키는 과정 시설보호가 필요한 이들을 위한 생활조건, 보호 및 치료를 개선하는 과정 3. 탈원화 지향의 거주시설서비스의 원칙 지역사회생활중심 자립생활중심 이용자의 자유와 자기결정 집과 같은 주거공간 필요에 부응하는 서비스 보편적인 접근성 아동과 성인의 차별적인 욕구 반영

Ⅲ. 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 4. 불필요한 시설화의 통제 ■ 보호의무자의 동의에 의한 입원(80%) 보호의무자 동의 + 해당기관 정신과전문의 진단 외부의 공적 판정 기제된 결여된 입원제도: 입원통제기능 부재 외부 공적 판정기제 도입을 위한 정신보건법 개정 필요 ■ 정신보건심판위원회 퇴원판정이 매우 미흡 대부분 정신과전문의로 구성 당사자단체, 인권단체 등 인사 참여 확대 ■ 입원완충기구 설치: 일시보호기능을 가진 시설 설치

Ⅲ. 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 5. 탈원화정책 추진의 필요성 ■ 병상수 증가 → 장기입원자 양산 → 심각한 인권문제 발생 ■ 정신보건법 제정 이후 정신의료기관 병상의 폭발적 증가 2,238병상(1980년) → 21,513병상(1996년) 21,513병상(1996년) → 75,414병상(2010년) ■ 병상수 증가 → 장기입원자 양산 → 심각한 인권문제 발생 인권위에 정신보건시설관련 인권침해 진정 사건 수는 1,218건 (2001년 11월 국가인권위원회 설립 이후 2008년 2월까지) 진정사건 1,218건을 내용별로 구분해 보면 2,599건의 진정내용을 포함 - 강제입원 등의 입원관련 내용이 572건 - 퇴원불허, 계속입원심사청구 누락 등의 퇴원 관련내용이 411건 - 강제투약, 작업치료, 약물과다와 치료 미흡 등 치료 관련내용이 414건 - 격리․강박, 언어․육체적 폭력 등 가혹행위 502건

Ⅲ. 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 ■ 장애인복지분야에서 탈원화이념의 제도화 진전 장애인거주시설의 정원 30인 이하(장애인복지법 제59조 제3항) 장애인 시설선택권 보장(장애인복지법 제57조) 장애인거주시설의 서비스최저기준 법제화(장애인복지법 제60조의 2) ■ 탈원화정책의 사각지대: 정신의료기관 2010년말 정신의료기관 입원자 7만여명, 장애인생활시설 거주자 2만4천여명 의료급여 수급자 정신과 입원진료비 전국 7,826억원, 서울시 1,200억원 이상 과도한 입원치료로 인한 인권침해 증가와 지역사회 서비스비용 잠식

Ⅲ. 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 ■ 정신장애인 영역에 관한 차별적 대안 필요 기존 의료정책의 틀속에서 수행된 정신장애인 탈원화정책 실패 시립정신병원, 정신보건센터 등 과도한 정신의료기관 위탁의 결과 기업화된 의료서비스조직의 영향에서 벗어난 정신보건정책 공공성 확보 과도한 입원치료비용의 지역사회서비스 전환방법 적극적 모색

Ⅲ. 정신장애인 탈원화 의의와 욕구 6. 서울시 정신장애인 탈원화 욕구(이명수 외, 2009) ■ 서울시립정신병원 이용자 용인정신병원 시립병동, 축령정신병원, 백암정신병원, 고양정신병원 4곳에 입원되어 있는 총 1,278명 중 561명(43.8%) 조사 유병기간은 평균 18.5년, 재원기간은 평균 45.5개월(약 3년 9개월) 퇴원욕구 : 82.7%(464명) 퇴원계획으로는 45%(209명)가 퇴원 후에 “경제활동을 하겠다”라고 하였으나 40.1%(186명)는 “계획이 없다”라고 응답 ■ 서울시립정신요양원 이용자 영보정신요양원, 은혜로운집, 서울정신요양원 3곳에 입소되어 있는 총 758명 중 588명(77%) 조사 응답자의 89.4%(471명)는 정신분열병이며, 평균 31.2세에 발병하여 19.6년의 유병기간 입소기간은 평균 12.3년 퇴소욕구 : 85.3%(361명) 퇴소 후 계획 중 61.5%가 계획이 없다고 하였지만 22.9%는 경제활동을 원함 퇴소를 못하는 이유로 20.5%가 '가족이 거부해서’

Ⅳ. 정신장애인의 탈원화정책의 해외사례 이탈리아 사례 ■ 1978년 정신보건개혁 모든 정신병원의 새로운 입원을 1980년 1월부터 금지하고 정신병원의 규모를 단계적으로 축소 일반 종합병원내 급성 정신과치료병상을 운영하며, 최대 15병상으로 제한 강제입원은 엄격하게 제한(7일 이내 원칙, 1회에 한해 추가 7일 허용) 정신과서비스가 제공되는 공공 정신보건센터를 지리적 분포에 맞추어 개설 공공 정신보건센터에 24시간 보호상담기능 도입 ■ 개혁의 결과 - 인구 5천8백만명에 2006년 정신병상수 8,975

Ⅳ. 정신장애인의 탈원화정책의 해외사례 2. 미국 사례 ■ Managed Care 주정부에 정액교부금을 지급하면서, 정신보건서비스의 재정적 책임을 주정부로 이관 주정부가 재정을 부담하는 주립정신병원 축소 ■ Managed Care의 핵심전략 - 예방 개입과 지역사회 서비스를 통한 입원치료의 예방 - 인두제 및 위험조정계약과 같은 새로운 계약방식의 도입 - 사례관리를 통한 이용적정성 관리와 서비스접근통제 ■ 정책결과 1955년 입원자수 558,922명 → 1991년 88,571명

Ⅳ. 정신장애인의 탈원화정책의 해외사례 3. 시사점 정신보건체계 내 24시간 상담보호의 입원완충장치 마련 - 미국 안정화센터, 이탈리아 정신보건센터 정신보건센터의 공공성 확보: 정부직영 - 미국의 경우 위탁시 위험조정계약 대안적 주거시설과 지역사회서비스 공급 합리적인 재정정책과 결합

Ⅴ. 설문조사 결과 1. 조사대상 - 서울시립 5개의 서울시립 정신병원과 3개의 서울시립 정신요양원을 중 단기병상으로 운영중인 1곳 제외 - 298개의 설문을 실시하였으며, 설문 중 중단한 사례 및 불성실한 응답 사례 6개를 제외한 292개(정신의료기관 146명, 정신요양시설 146명) 분석 분류 기관명 병상수 주소지 조사일 정신병원 고양정신병원 299 경기도 고양시 2012. 9. 21 백암정신병원 296 경기도 용인시 2012. 9. 20 용인정신병원 500 2012. 9. 19 축령정신병원 273 경기도 남양주시 정신요양원 영보정신요양원 200 은혜로운집 서울시 은평구 서울정신요양원 640 경기도 양주시 평균 4.45회(정신의료기관 평균 4.99회, 정신요양시설 평균 3.75회) 전체 삶에서 입원기간 정신의료기관 11.31년, 정신요양시설 8.82년

Ⅴ. 설문조사 결과 2. 퇴원(퇴소) 욕구 불편함이 발생하더라도 나가고 싶은가? 살 집이 주어진다면 나가고 싶은가?   Ⅴ. 설문조사 결과   2. 퇴원(퇴소) 욕구 정신의료기관 정신요양시설 N % 예 128 87.7 91 62.3 아니오 18 12.3 55 37.7 불편함이 발생하더라도 나가고 싶은가? 정신의료기관 정신요양시설 N % 예 101 80.2 66 72.5 아니오 25 19.8 27.5 살 집이 주어진다면 나가고 싶은가? 정신의료기관 정신요양시설 N % 예 108 85.0 74 81.3 아니오 19 15.0 17 18.7

Ⅴ. 설문조사 결과 3. 퇴원(퇴소) 이후 계획(중복응답) 정신의료기관 정신요양시설 N % 경제활동 65 50.8 38 41.8 가족찾기 12 9.4 17 18.7 지역사회기관 22 17.2 9 9.9 교육 16 12.5 10 11.0 봉사활동 18 14.1 계획없음 27 21.1 32 35.2 기타 15 11.7 4 4.4

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안 1. 통합적 서비스전달체계 구축(안) ■ 정신장애인 탈원화 추진을 위해 공식적 추진기구인 ‘(가칭)정신장애인서비스조정위원회’와 그 사무국을 설치하여 주거, 보건 및 복지, 교육, 고용 등의 서비스를 통합적으로 제공 단, 독립적 추진기구의 설치가 어려운 경우 광역정신보건센터의 정책을 결정하는 위원회로 설치하고 사무국은 광역정신보건센터 내에 둠 ■ 탈원화추진기구는 시립정신병원, 정신요양시설, 노숙인시설, 부랑인시설, 정신보건센터, 사회복귀시설, 장애인직업재활시설, 정신장애인일시보호센터 등의 업무를 통합 및 조정하는 기능 수행 ■ 탈원화의 원활한 추진 인프라 확충을 위해 정신장애인 일시보호센터와 정신장애인자립생활센터 신규 설치 일시보호센터 신규설치의 대안으로 기존 Halfway House 기능 전환 검토 ■ 정신장애인 탈원화 추진의 공공성을 담보하기 위하여 정신보건센터 및 시립정신병원을 서울시직영체계로 전환

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안 1. 통합적 서비스전달체계 구축(안)

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안 2. 정신장애인 위기관리체계 마련 ■ 문제점 공공 응급의료체계와 위기관리체계가 분리됨으로써 응급입원과 같은 인권보장 절차가 완비된 입원제도가 사문화 정신의료기관을 제외하고는 정신보건체계내에 지역사회에서 위기상황의 정신장애인을 일시보호하는 기능 체계 불비 ⇒ 비인권적 강제입원과 불필요한 입원을 양산 ■ 서울시 권역별로 일시보호센터를 4개소 설치 ■ 정신보건센터의 위기관리지침을 명확히 규정 위기상황의 정신장애인은 ‘명백한 자해 및 타해의 위험이 있는 경우’(Level I), ‘명백한 자해 및 타해의 위험이 없는 경우’(Level II)로 구분하여 관리

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안 2. 정신장애인 위기관리체계 마련

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안 3. 기초자치단체 단위의 민관협력 사례관리체계 구축 ■ 기초자치단체 단위의 민관협력의 가칭 ‘정신장애인생활지원협의회’ 설치 정신장애인의 지역사회생활 지원을 위한 다양한 지원책 강구 ■ 정신보건센터는 지역사회에 거주하는 의료급여 수급 및 무연고 정신장애인에 대한 사례관리와 위기관리 담당 ■ 사례관리는 사정과 의뢰에 초점을 둔 자원연결형 사업모형으로 전환하고 엄격한 성과평가 실시 실제 자치구 단위의 전체적 의료급여 수급자의 정신과 입원일수, 입원비용 등에 관한 관리가 이루어지지 않고 있어 오히려 입원일수 및 입원비용의 증가를 초래하고 있음

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안 4. 정신장애인 탈원화 추진을 위한 조례 제정 ■ (가칭) ‘정신장애인 탈원화 추진을 위한 조정기구 설치에 관한 조례’를 제정함 으로써 탈원화 추진상 필요한 의료 및 사회서비스와 그 제공기관 간의 원활한 업무조정 및 평가를 통해 소기의 목적 달성 정신장애인 탈원화 추진을 위한 조정기구 설치의 단위 정신장애인 탈원화 추진을 위한 조정기구의 업무 정신장애인 탈원화 추진을 위한 조정기구의 구성 기초자치단체 단위의 정신장애인생활지원협의회 구성 및 업무

Ⅵ. 서울시 정신장애인 탈원화 정책 대안 5. 서울시민의 정신장애인에 대한 수용도 제고와 낙인완화 ■ 정신보건센터 내에 언론 모니터링단 운영 당사자 관점에서 드라마, 뉴스, 예능, 어린이, 교양, 시사 6개 장르를 대상으로 ‘정신장애인에 대한 역할과 이미지가 어떻게 표출되고 있는지’, ‘정신장애인을 비하하고 있지는 않은지’, ‘차별하고 있는지’ 등에 대해 V 모니터링 실시 ■ 정신장애에 대한 시민교육 프로그램 개발 및 시행 시립정신병원, 정신보건센터 등에서 지역사회 주민의 인식개선을 위해 정례적으로 개방된 교육 프로그램 운영 교육청과 연계하여 초중등 교사연수를 통해 인식교육 실시 ■ 인식개선 교육 전문가 및 대학생 인식개선 서포터즈 육성

감사합니다