Acute kidney injury . Hanjong Park, PhD, RN

Acute kidney injury(AKI) Lewis et al.(2014, p. 1103) “previously known as acute kidney failure(ARF), is the term used to encompass the entire range of the syndrome, ranging from a slight deterioration in kidney function to severe impairment. AKI is characterized by a rapid loss of kidney function (with a rise in serum Creatinine and/or a reduction in urine output).”

AKI: Etiology Multiple and complex Prerenal(신전성 신부전): external factors reducing systemic circulation  reduction in renal blood flow Intrarenal(intrinsic, 신성 신부전): conditions of direct damage to the kidney tissue  impaired nephron function Postrenal(신후성 신부전): mechanical obstruction in the outflow of urine  urine refluxes into the renal pelvis  hydronephrosis  decline in kidney function 김금순 외(2012) Lewis et al.(2014)

저혈량 신독성 손상 방사성 조영제 심각한 압착 손상 심박출량 감소 실질성 신장염 말초 혈관확장 신혈관 혈류 감소 탈수 출혈 위장운동 소실 과다이뇨 저알부민혈증 화상 방사성 조영제 심각한 압착 손상 심박출량 감소 실질성 신장염 심부정맥 심인성 쇼크 심부전 심근경색증 전립성 비대증 방광암 신석 형성 신경근육계 장애 전립선암 척수질환 협착 외상(허리, 골반, 회음부) 말초 혈관확장 지속된 신전성 허혈 급성사구체신염 혈전성 장애 임신중독증 악성 고혈압 전신성 홍반성 낭창 신혈관 혈류 감소 양측 신정맥 혈전증 색전증 간신성 증후군 신동맥 혈전증 Lewis et al.(2014, p. 1102)

Acute kidney injury vs Chronic kidney diz AKI can develop * over hours or days with * progressive elevations of blood urea nitrogen (BUN), creatinine, and potassium with or without a reduction in urine output Mortality rate due to AKI: 50%/ 70-80% among ICU patients (ATN, 급성세뇨관 괴사)) Lewis et al.(2014, p. 1102)

AKI: Clinical manifestations(임상경로) Onset(발병초기): 조기중재로 신기능 되돌릴 수 있음 Oilguric phase(핍뇨기): 체액, 노폐물, 전해질이 배설되지 않고 축적됨 Hypovolemia(prerenal cause)/Fluid retention(when oliguria), Metabolic acidosis (H+ 배출 감소, HCO3- 생산감소로), Hyponatremia(Na≤130mEq/L) or water excess can lead to cerebral edema(치료 등으로 실제 Na은 체내 과다 가능 부종, 혈압상승), Decreased Hb or Hct due to water excess, Hyperkalemia(K≥5.5mEq/L; broader QRS wave, higher T-wave, 서맥, 심정지), Neurologic disorders (ex. Asterixis[자세고 정불능증], 혼동, 혼수, 발작 등의 요독성 뇌질환, 감각변화) due to concentrated nitrogenous waste products in the brain and other nervous tissue, Leukocytosis(infection is the most common cause of death in AKI) Diuretic phase(이뇨기): 사구체여과율(GFR)과 혈액요질소(BUN) 수치가 점진적으로/갑 자기 회복, 소별배설량 1-3L/day(usually, can be up to 5L/day)이상이므로 탈수 (hypovolemia, hypotension) 예방을 위한 수분공급 필요25%의 AKI 환자의 사망이 이 단계에서 일어남 Recovery phase(회복기): 12개월까지 지속됨, 대부분 신부전 이전으로 회복하지만, 어느 정도 신기능 장애는 남음 Lewis et al.(2014)

Classification for staging AKI Lewis et al.(2014, p. 1102)

AKI: diagnostic studies 소변 내 Casts(원주), 적혈구 수, 요단백 등 검사 신전성 신성 신후성 < 혈액검사 > BUN(혈액요소질소): 6-20mg/dL 증가 Creatinine(크레아티닌): 0.6-1.3mg/dL 정상 BUN/Cr 비율 20:1 이상(증가) 10:1 이하 정상이거나 약간 상승 < 소변검사 > 요소 감소 크레아티닌 거의 정상 요비중 1.020 이상(증가) 높은 상태로 고정 변화 소변량 핍뇨 비핍뇨 혹은 핍뇨 무뇨, 핍뇨, 혹은 다뇨 삼투질 농도 400mOsm 이상(증가) 250-300mOsm 변화: 혈청 내 수치와 비슷 혹은 더 높음 , BUN보다 더 정확함 김금순 외(2012, 표14-11 급성신부전의 혈액과 소변 검사결과, p. 1563)

AKI: Collaborative care1 김금순 외(2012), Lewis et al.(2014) 투약 Diuretic therapy(but not high doses): loop diuretics: furosemide[Lasix], bumetanide[Bumex] osmotic diuretic: mannitol 사구체신염시 당류코르티코이드 치료 금기: 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 안지오텐신전환효소억제제(ACE inhibitors) 수혈, 적혈구형성인자 투여 비타민 K, 혈액요소질소 낮추어  출혈 경향 최소화 대사성 산증 교정: 중탄산염소듐, 유산염소듐, 아세트산염소듐 일시적 전해질 불균형 교정 고포타슘혈증(산증, 급속 조직 손상시 심해짐) 치료: 뒷 장 참조! 저소듐혈증(결핍보다는 체액의 희석으로) 치료: 정확한 수액보충 고인산혈증 치료: 인산결합체(알루미늄 제제) 투여, 인 많은 음식 제한 마그네슘 혈증 치료: 마그네슘 포함 제산제 사용 금지

AKI: Collaborative care2 김금순 외(2012), Lewis et al.(2014) Therapies for elevated potassium(K) levels: Regular insulin with glucose IV  K moves into cells Sodium Bicarbonate  correcting acidosis, K moves into cells Calcium gluconate IV(when cardiac toxicity+hyperkalemia)  rasing threshold for dysrhythmias Hemodialysis: most effective to remove potassium Sodium polystyrene sulfonate(Kayexalate) Cation-exchange resin(양이온 교환수지) is administered by mouth or retention enema Remove 1mEq of potassium/g Kayexalate It is also mixed in water with Sobitol (mouth or enema) Dietary restriction K intake limited to 40mEq/day

AKI: Collaborative care3 심낭염: 심낭천자, 심막절제술 발작시(혈액요소질소 상승으로): phenytoin, phenobarbital 식이요법 고칼로리 저단백식이 저소듐식이 저포타슘식이 탄수화물: 100g/day 신대체요법(HD, CRRT are effective) Intermittent Hemodialysis(HD): method of choice when rapid changes are required Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT): 심질환, 대사성 산증, 복부상처, 뇌부종, 패혈증시 김금순 외(2012), Lewis et al.(2014)

AKI: Nursing diagnosis Excess fluid volume related to kidney failure and fluid retention 소변생산 기능부전과 관련된 체액과다/수분손실과 관련된 체액부족 식욕부진과 관련된 영양불균형 낙상, 세포의 영양부족 및 부종과 관련된 피부손상 위험성 Risk for infection related to invasive lines, uremic toxins, and altered immune responses secondary to kidney failure 감소된 저항력과 관련된 감염 위험성 Fatigue related to anemia, metabolic acidosis, and uremic toxins Anxiety related to disease processes, therapeutic interventions, and uncertainty of prognosis Potential complication: dysrhythmias related to electrolyte imbalances 김금순 외(2012), Lewis et al.(2014)

References 김금순 외(2012). 성인간호학 II, 7판. 수문사 Lewis, Sharon L.; Dirksen, Shannon Ruff; Heitkemper, Margaret M.; Bucher, Linda (2014). Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems, Single Volume. Elsevier Health Sciences. Kindle Edition.