Kidney Transplantation : Expanded-Criteria Donor 신장내과 이지연

뇌사 이식과 고형장기 이용 추이 2010 KONOS annual report

2010 KONOS annual report

2012.6 기준 이식대기자 그 중 신이식의 대기자 수도 해마다 증가하여 2010년에는 10561명에 이르고 있다. 신이식의 수요의 증가에 따라 예전에는 공여자로 부적합하다고 판단했던 뇌사자에 대해서도 이식을 고려하고 있다. 선택 기준을 넓힌 확대된 공여자 선택기준 즉 expanded donor criteria 를 선택하여 공여자 부족을 해결하려는 시도이다. 2010 KONOS annual report

2012.6 현재 2010 KONOS annual report

의료기관별 이식 현황 2011년 뇌사자이식 :2 생체이식 :1 2012년 현재까지 뇌사자 이식: 4 생체이식: 3 2011년 뇌사자이식 :2 생체이식 :1 2012년 현재까지 뇌사자 이식: 4 생체이식: 3 2010 KONOS annual report

간분할 이식 : 기증자 한명의 간을 두 명이 나누어 이식받은 경우 (뇌사이식) 참고…! 간분할 이식 : 기증자 한명의 간을 두 명이 나누어 이식받은 경우 (뇌사이식) 간듀얼 이식 : 생존시 기증자 2명으로부터 간장을 이식받은 경우 (생체이식) 2010 KONOS annual report

이상적인 신이식 공여자 선택의 기준 나이 16-45세 냉허혈 시간 24시간 이하 전신적인 감염 (-) 악성 종양 (-) 당뇨, 고혈압 (-)

Expanded donor criteria - UNOS 공여자의 나이가 60세 이상인 경우 나이가 50세에서 59세이면서 고혈압이 있거나, 뇌사의 원인이 뇌혈관 질환인 경우 장기 적출 전 마지막 혈청 크레아티닌이 1.5 mg/dL 이상인 경우  이중 두가지 이상을 만족하는 경우

Expanded donor criteria - KONOS 공여자의 나이가 60세 이상 심정지 공여자 저혈압이 3회 이상 혈청 크레아티닌 3mg/dL 이상 또는 크레아티닌 청소율이 60mL/min 이하 2회 이상의 소변검사에서 단백뇨가 (++) 이상  이중 한가지 이상을 만족하는 경우

AJKD, 49(6) ; 744-752, 2007 cJASN 4; 1827-1831,2009

Classification of Deceased Donors Standard-Criteria Donor 35-yr-old man who has no history of hypertension or diabetes and for whom the cause of death is a motor vehicle accident who do not meet any of the criteria for an ECD cJASN 4; 1827-1831,2009

Classification of Deceased Donors Donation after Brain Death whom cardiac circulation and respiration remain intact maintained by medical measures, including mechanical ventilation,drugs, intra-aortic balloon pump, or extracorporeal machine oxygenation device cJASN 4; 1827-1831,2009

Donation after Cardiac death donor who does not meet the criteria for brain death but in whom cardiac standstill or cessation of cardiac function occurred before the organs were procured non–heart-beating donor Controlled DCD a donor whose life support will be withdrawn and whose family has given written consent for organ donation in the controlled environment of the operating room Uncontrolled DCD a candidate who expires in the emergency room or elsewhere in the hospital before consent for organ donation is obtained and catheters are placed in the femoral vessels and peritoneum to cool organs until consent can be obtained cJASN 4; 1827-1831,2009

Classification of Deceased Donors SCD: 35세 고혈압, 당뇨의 과거력 없고 교통사고로 죽은 환자. AJKD, 49(6) ; 744-752, 2007 cJASN 4; 1827-1831,2009

Graft survival ?

77 Cadeveric kidney transplants January 2003 to December 2009 renal TAE 시행 후 4개월 뒤 이식 Rt.renal a. 77 Cadeveric kidney transplants January 2003 to December 2009 ECD (N=28), SCD(N=49) Donor GFR< 60mL/min , HTN(Donor), Cause of brain death- CVA  36 month GFR 공여자의 나이가 60세 이상 심정지 공여자 저혈압이 3회 이상 혈청 크레아티닌 3mg/dL 이상 또는 크레아티닌 청소율이 60mL/min 이하 2회 이상의 소변검사에서 단백뇨가 (++) 이상 Korean J Med 2011; 80: 408-418

Rt.renal a. Korean J Med 2011; 80: 408-418

77 Cadeveric kidney transplants January 2003 to December 2009 Transplant patients (n=52) with a kidney procured with ARF Donor – Age (years) : 45.7 ± 12.7 eGFR at harvest (ml/min) : 30.4 ± 8.3 Occurrence of heart arrest (%) : 50 Time for diuresis to recover(days) : 2.4 ± 2.9 Time for renal function to recover (days) : 7.6 ± 7.1

Renal function comparisons at Month 3 * * There were no significant differences between the two groups regarding age of recipient, gender of the donor or recipient, cold ischemia time, occurrence of cardiac arrest, collapse, acute rejection * P < 0.05 * * NDT 25: 1980-1986, 2010

77 Cadeveric kidney transplants Primary deceased-donor KT Group 1 : recipients age ≥ 60 yrs (n=189) ECD (n=96), SCD (n=93) Group 2 : recipients age 40-59 yrs (n=370) ECD (n=105), SCD (n=265) * ECD : UNOS (Cr>1.5, HTN, CVA event) cJASN 7;2012

Five-year graft survival Group 1 (≥ 60yrs) Group 2 (40-59yrs) SCD SCD 92% 72% 69% 91% 83% 70% ECD 72% 59% 54% ECD 88% 73% 56% ECD Group2 ECD (death censored%) Group2 Group1 88% 73% 56% 72% 59% 54% Group1

Patient survival with ECD kidneys with DGF 5-year patient survival 1-year patient survival ECD Group 2 (40-59yrs) ECD SCD Group 1 (≥ 60yrs) ECD (death censored%) Group2 Group2 Group1 Group1

ECD- graft survival Donor age Cause of death – CVA, CH HTN (Donor) GFR (Donor) Recipient age

Delayed graft function using ECDs > < > > > >

AKJD 52:553-586,2008

ECD-Patient Manageament Nephron-protecting strategies Minimization of cold ischemia time Pulsatile perfusion preservation Tailored immunosuppression with early CNI minimization or delayed moderate dose CNI addition after induction Adequate infection prophylaxis AKJD 52:553-586,2008

Pulsatile perfusion preservation kidney is connected to a perfusion device, and a solution is pumped continuously through the renal vasculature at temperatures between 1 and 10°C adjusted odds ratio, 0.57; P = 0.01) NEJM 2009;360:7-19

Patient Manageament : Immunosuppressive therapy Delayed introduction of CNI Basiliximab(2d) or daclizumab(2d) or ATG + MMF, steroid + CsA or Tacrolimus (sCr <3-4mg) CNI free with MMF-based therapy ATG(5-6d)+ MMF + steroid CNI-free with SRL-MMF-based therapy ATG or basiliximab+ SRL+ MMF + steroids AKJD 52:553-586,2008

Patient Manageament : Immunosuppressive therapy Delayed introduction of CNI Basiliximab(2d) or daclizumab(2d) or ATG + MMF, steroid + CsA or Tacrolimus (sCr <3-4mg) CNI free with MMF-based therapy ATG(5-6d)+ MMF + steroid CNI-free with SRL-MMF-based therapy ATG or basiliximab+ SRL+ MMF + steroids AKJD 52:553-586,2008

SCH-CASE DONOR RECIPIENT 38/F 52/M Cardiac arrest d/t suicide (hanging neck) HTN, DM Hx (-) CPR : 10min Brain death - #HAD 5 Hypotension –ECMO, vasopressor B/Cr – 44/2.89 (eGFR 19.8) RUA – protein trace RECIPIENT 52/M 1st transplantation HTN(+), DM(-) DBD UNOS : ECD(-) KONOS: ECD(+)

SCH-CASE Treatment Cold ischemia time : 720min Delayed graft function (+) : POD #1 dialysis Delayed introduction of CNI ATG(3d) + MMF, steroid + Tacrolimus (sCr: 7.49)