Thyroid associated opthalmopathy 재발한 외사시에서 한눈 내직근절제술의 효과 가톨릭대학교 안과 및 시과학교실 계명대학교 안과학교실 조원경, 이세엽, 이영춘 가톨릭대학교 의과대학 안과 및 시과학교실 AP.신선영/R2고창현 ** 1) 케이스- 왜 프리즘 안경이나 스테로이드 요법등은 고려 안함? ** 1

Case 1 F/69 CC) Binocular diplopia o) 3mon. ago ( after S.graft(OS) ) P.Hx. DM/HBP (-/-) Hyperthyroidism – 4 yrs ago Ocular op/trauma(+/-) 10년전 Pterygium Ex.(OS) at local clinic 2009.11.2 Scleral graft c amniotic membrnae(OS) d/t scleromalacia(OS) at 충남대병원 상기 여환 10여년전 익상편 제거하였으며 이로 인해 공막괴사염으로 2009년 11월 공막이식술 받았으며 이후 복시 현상발생하여 내원함

Ocular examination Dsc 40 LhoT , 4LXT EOM VA OD (20/20) OS (20/20) IOP OD 14 mmHg OS 18 mmHg Conj. OS well grafted sclera c exposed knot Cornea OU clear AC OU deep & cell(-) Pupil OU round & nl sized, LR(+), RAPD(-/-) Lens OU mild cortical opacity Dsc 40 LhoT , 4LXT EOM -3 -0.5

9 gaze photo

Cue list Old aged Women Binocular diplopia EOM limitation Hx. of hyperthyrodism A) r/o Thyroid ophthalmopathy r/o Myasthenia gravis r/o Orbital inflammatory disease (e.g. Pesudotumor) r/o Orbital cysts or neoplasia r/o Orbital vascular disease r/o Contagious sinus disease 경과 관찰 상에서 MG 는 타병원에서 검사 후 내원함. -> negative. Orbital inflammatory disease -> 대개 vascular congestion, proptosis, Tenon’s capsule thickening 이나 feathery orbital density 가 CT 에서 보이면 TAO 와 감별할 수 있는데… Epidermoid 나 dermoid cyst , 또는 metastatic tumor 등이 있을 수 있는데, CT 상의 radiologic finding 및 palpable mass 등의 유무로 구분. CC fistula 등이 있을 수 있으나 vascular engorgement 가 보이지 않고 chemosis도 없었음.CT 상에서도 dilated vessel 관찰되지 않음. If Orbital sinus infection causes orbital cellulitis ,many of the signs of orbital inflammation and congestion that are found in TAO can result. For example, in ethmoid sinusitis, CT may denonstrate an enlarged MR muscles secondary to inflammation. Also there may be the fever, elevated WBC counts along with othr signs of acute infection. (이 환자는 아니었으므로.)

Plan 1) Orbit CT c enhancement 2) TFT 3) Ach – R Ab test ( local hospital ) 4) diurnal variation of diplopia

Diffuse thickening of the EOM at the both inferior rectus, medial rectus, and left lateral rectus muscles -> thyroid ophthalmopathy.

Cue list Orbit CT – EOM thickening TFT T3 2.73 ng/ml , fT4 2.85 ng/dl TSH 0.08 mIU/L TSH R Ab 5.73 IU/L (local hospital) Ach-R-Ab : < 0.02 nmol/L (local hospital) Diplopia : Aggravated in the morning Abnormal TFT 는 ( 1년 전. -> 현재 상태는 stable 한 dz. State 라고 함.) 경과 관찰 중에 사시 각도가 일정한 정도로 유지되었고 Dz. 가 stable 하였으므로 In the reference text book ~~ A) Thyroid ophthalmopathy P) LIR rec 6mm with nonabsorbable suture with CPF re-fixation with RSR rec 4mm with adjustable suture

Progress note POD 1wk POD 2mon. ~ 8mon. Prism glasses !! Dsc 8hoT | ortho 6LHT POD 2mon. ~ 8mon. Dsc (primary position) 6 ~ 12 LHT Prism glasses !!

Progress note POD # 1yr 2mon. S) ocular pain c heavy eyelid Dsc (Primary position) 20 LHT c 6LXT -3 -2

POD #1yr 5mon. 최근의 f/u 사진. Stable한 양상의 우안 상전장애 및 좌안 하전장애 보이고 있음.

2010.2.23 2011.6.13 2010-2 CT 와 비교해서 RIR hypertrophy 증가### 좌안 하전장애 : LIR rec이 원인

Case 2 F/73 CC) Binocular diplopia o) 2months ago P.Hx. DM/HBP (-/-) Ocular op/trauma(+/-) Catarct op.(OU) at local clininc 1yr ago 5년전 Hyperthyroidism 으로 치료, euthyroid state 임.

Ocular examination Dcc (primary position) 18 RhoT c 2RET EOM VA OD (10/20) OS (16/20) IOP OD 21mmHg OS 12mmHg Lid OU no swelling but retracted eyelid Conj. OU not injected Cornea OU clear AC OU deep & cell(-) Pupil OU round & nl sized, LR(+), RAPD(-/-) Lens OU PCL in situ Dcc (primary position) 18 RhoT c 2RET EOM -4 -0.5

더불어 eyelid retraction 소견 도 볼 수 있음. 특히 우안이..

Cue list Old aged Women Binocular diplopia EOM limitation Eyelid retraction A) r/o Thyroid ophthalmopathy r/o Myasthenia gravis r/o Orbital inflammatory disease (e.g. Pesudotumor) r/o Orbital cysts or neoplasia r/o Orbital vascular disease r/o Contagious sinus disease 경과 관찰 상에서 MG 는 타병원에서 검사 후 내원함. -> negative. Orbital inflammatory disease -> 대개 vascular congestion, proptosis, Tenon’s capsule thickening 이나 feathery orbital density 가 CT 에서 보이면 TAO 와 감별할 수 있는데… Epidermoid 나 dermoid cyst , 또는 metastatic tumor 등이 있을 수 있는데, CT 상의 radiologic finding 및 palpable mass 등의 유무로 구분. CC fistula 등이 있을 수 있으나 vascular engorgement 가 보이지 않고 chemosis도 없었음.CT 상에서도 dilated vessel 관찰되지 않음. If Orbital sinus infection causes orbital cellulitis ,many of the signs of orbital inflammation and congestion that are found in TAO can result. For example, in ethmoid sinusitis, CT may denonstrate an enlarged MR muscles secondary to inflammation. Also there may be the fever, elevated WBC counts along with othr signs of acute infection. (이 환자는 아니었으므로.)

Plan 1) Orbit CT c enhancement 2) TFT 3) Ach – R Ab test 4) diurnal variation of diplopia

Cue list Orbit CT – EOM thickening TFT Ach-R-Ab : < 0.02 nmol/L < In Euthyroid patients> Eyelid retraction Exophthalmos EOM limitation ( esp. in upgaze) Compressive optic neuropathy Cue list Orbit CT – EOM thickening TFT T3 1.53 ng/ml , fT4 1.53 ng/dl TSH 0.21 mIU/L TSH R AB +19 (-15 ~ +15) Ach-R-Ab : < 0.02 nmol/L Diplopia : Aggravated in the morning 앞의 케이스와 거의 비슷하지만, 현재는 euthyroid state 임. In the reference text book ~~ A) Thyroid ophthalmopathy

Prodress note (1yr later) Dsc(Primary Position) 40RhoT 10RET EOM TFT T3 2.69 ng/ml, fT4 1.97 ng/dl TSH 0.16 mIU/L TSH-R-Ab +17 -4 -2.5 TFT 악화됨. Euthyroid state Hyperthyroid state

Thyroid associated opthalmopathy Review Thyroid associated opthalmopathy 재발한 외사시에서 한눈 내직근절제술의 효과 가톨릭대학교 안과 및 시과학교실 계명대학교 안과학교실 조원경, 이세엽, 이영춘 가톨릭대학교 의과대학 안과 및 시과학교실 AP.신선영/R2고창현 22

What is TAO? A medically incurable and chronic autoimmune process that affects all orbital tissue compartments and leads to various eye complications such as discomfort, lid retraction, proptosis, extraocular muscle dysfunction, diplopia,and sight loss. Graves’ disease (GD) is an autoimmune syndrome characterized by hyperthyroidism and a diffusely enlarged thyroid gland.

Epidemiology & Risk factors Women > Men (16/100,000 > 3/100,000) Middle aged patients not reflect the thyroid activity Hyperthyroidism / Euthyroidism /Hypothyroidism previous undiagnosed Hyperthyroidism Thyroidectomy hx. 감상샘 암이나 nodule 로 인하여 절제술 받은 기왕력.

Epidemiology & Risk factors Myasthenia gravis 5% of MG → develops Grave’s disease 0.2 % of GD → develops MG GD MG 공통점 mediated by autoantibodies to membrane receptors share similar immunologic features 차이점 복시: 오전에 심함 복시: 오후에 심함 Lid retraction Ptosis 유의할 점은 두질환 모두 시간에 따라 날에 따라 주에 따라 증상이 변하고 독서 컴퓨터 운전 등으로 복시가 악화될 수 있다는 점이다. 갑상샘 눈병증은 특징적으로 lid retraction 이 나타날 수 있는데 따라서 눈꺼풀 처짐이 나타나거나 갑자기 lid retraction 이 갑자기 호전되면 MG가 병발 했을 수 있음을 의심해야 한다.

Mechanism Orbital fibroblast 표면에 존재하는 TSH-R과 IGF-1 R 에 대한 특이적인 자가항체가 염증을 개시하는 인자로 생각되고 있음. Fibroblast 가 자가항체와 겨합하여 활성화되고 chemokine, IL-16, RANTES 등을 분비하여 T세포를 불러들인다. 이 T 세포는 fibroblast 와 상호자굥ㅇ하여 Cytokine , IFN – gamma, TNF alpha, PGD2, 15d-PGj2) 등의 생성과 fibroblast 의 T-세포 활성인자 분비를 촉진한다. 또한 IL-5 를 분비하여 B-cell 을 활성화 시키고 자가항원의 발현을 증가 시켜 이 모든 면역 반응을 증폭시킨다. 또 PG E2, IL-6, IL-8 은 fibroblast 의 생성을 촉진하여 바깥눈근육이 비대해지며 GD2, 15d-PGj2 도 fibroblast 의 전이인자 와 작용하여(PPAR) 지방을 생성하도록 한다.

Clinical characteristics Inflammatory sign Conjunctival injection, chemosis, eyelid edema Proptosis Binocular diplopia Lid lag , lid retraction Compressive optic neuropathy 런들 곡선 : 갑상샘 눈병증의 자연 경과는 런들 곡선으로 설명될 수 있는데, 초기 단계는 6개월 ~ 3년에 걸쳐 진행하며 첫 18개월 이내에 가장 많이 진행한다. 이렇게 점점 진행하다가 최고점에 이르면 그 이후 저절로 호전되는데, 만성단계에 이르면 더 이상의 진행은 드물다.

Clinical characteristics Classification (ATA, 1977) Class1: Only signs, no Symptoms ( lid lag, lid retraction) Class2: Soft tissue involvement Class3: Proptosis Class4: Extraouclar muscle involvement Class5: Corneal involvement Class6: Sight loss (optic nerve involvement) 1977 년에 American thyroid association 에서 제정한 갑상샘 안병증의 분류표.. 꼭 이 순서 대로 증상이 발생하는 것은 아니지만, 각막이상이나 시신경 병증이 EOM limitation 없이 나타나는 경우는 드물다.

Euthyroid TAO Clinical characteristics of TAO → 1yr → Abnormal TFT ( 4 ~ 18% of Grave’s Dz.) Regular TFT check up Abnormal TFT in 4 yrs (25%) Laboratory findings low TSH TSI (Thyroid stimulation immunoglobulin) 앞에서 나왔던 임상적 특징들과 함께 갑상선 항진증의 기왕력이 있을 경우 비교적 쉽게 진단을 내릴 수 있지만, 갑상샘 기능이 정상일 경우에는? TSH 가 저하되어 있거나 TSI 의 존재로 미이 갑상샘 기능 이상을 예측할 수 있는데, 갑상샘 자가 항체는 갑상샘 자가면역의 특이적인 지표로 갑상선 기능이 정상이거나 저하된 갑상샘 눈병증 환자의 69 %에서 TSI 가 존재한다.

In Euthyroid Patinets… 눈꺼풀뒤당김+안구돌출 눈꺼풀뒤당김+안구운동장애 눈꺼풀뒤당김+시신경기능이상 Thyroid dysfunction Exophthalmos Optic N. dysfunction Thyroid dysfx. EOM involvement Eyelid Retraction OR

Treatments Nonsurgical management Behavioral modification (e.g. Smoking cessation) Systemic steroids in acute, congestive phase Long term use – many complications IV > P.O. Radiation therapy with Systemic steroids Dry eye, cataract, radiation retinopathy Immunosuppressive therapy 흡연시 TAO 발생 위험률은 7.7 배나 높아지고 소아에서의 간접흡연 또한 갑상샘 눈병증의 위험을 증가시킨다. 면역억제 치료에 대한 반응도 흡연자에서 더 나쁘다. 스테로이드는 정주 methylprednisolone 으로 펄스요법 을 하는 것이 경구 요법보다 더 효과적이고 부작용도 더 적다고 알려져 있다. 방사선 요법도 스테로이드 치료와 마찬가지로 급성기에 사용할 수 있으며 스테로이드 와 함께 사용했을 때 그 효과가 증대된다고 알려져 있다. 하지만 ~~~ 부작용이 있을 수 있고, 사시 나 복시 개선에는 스테로이드 보다 효과가 다소 떨어지는 단점이 있다고 한다.

NSAID, Inflximab, Adalimumab Treatments Abatacept, Alefacept Rituximab monoclonal antibody 1. 면역 초기 단계에서 T와 B 세포 활성을 억제하는 Abatacept 나 Alefacept가 있다. 2. CD20 특이 B-cell 과 결합하여 B-세포의 성숙과 자가항체 생산을 억제하는 Rituximab 3. IGF 1 , TSH R 과 자가항체의 결합을 억제하는 특이적인 monoclonal antibody 4. 지방생산을 억제하여 눈알돌출이나 정맥 림프 배출의 이상을 제한하는 치료 : PPAR- gamma (Peroxidase proliferator-activated receptor gamma) 길항제 5. 염증 감소 를 위한 소염제로 NSAID 나 항 사이토카인 약제인 Inflximab, Adalimumab 등이 이용되고 있다. PPAR-r NSAID, Inflximab, Adalimumab

Treatments Surgical treatments Decompression surgery Strabismus surgery Stable state Constant deviation at least for 6months Lid surgery 급성기에 스테로이드 치료에 반응하지 않거나 눈알돌출과 연관된 각막궤양 환자에서 감압술 고려. 복시를 호전시키기 위하여 사시 수술. 눈꺼풀 위치, 감김, 모양을 호전시키기 위하여. 수술은 각결막 및 전방 등에 염증이 없는 안정된 상태 이어야 하며 사시각이 6개월 간 비슷.

Treatments Strabismus surgery Align the eyes in primary gaze & reading position IR hypertrophy limits Supraduction Abduction Excylotorsion Hypotropia c limited elevation (M/C) → usually IR recession (unilateral/bilateral) → sometimes SR recession of opposite eye → rarely ‘resection’ Upgaze 를 고려하지는 않는다. 즉 모든방향으로 의 full gaze 를 목표로 하는 것은 아니다. IR hypertrophy 는 상전의 제한 뿐만 아니라 내전이나 외회선도 제한할 수 있다, 따라서 수술을 할 때 IR rec. 을 하면 다시한번 forced duction testing 을 하여 MR로 인한 추가적인 내전 제한이 있는지도 알아내야 한다.

Treatments Strabismus surgery Esotropia restricted MR recession Adjustable suture for most desirable position after surgery Reoperation : 40 % ( Dyer et al. ) Not normal motility with fusion in all fields!! 대부분의 경우 어른 이 기 때문에 Adjustable suture 가 가능한 경우가 많다. 어떤 연구에서는 Adjustable suture 를 한 경우에 standard surgery 와 비교하여 큰 효과가 없다고 보고한 경우도 있지만 , 많은 술자들이 가장 이상적인 눈의 위치를 얻기 위하여 이 방법을 많이 사용한다. 재발율은~~ 다시 한번 환자들에게~~~ 라는 것을 꼭 주지 시켜야 한다.

감사합니다.