협심증 (狹心症) Kyung Woo Park, MD, PhD, MBA Seoul National University Hospital Cardiovascular Center

전공의의 분류 1. 똑똑하고 부지런한 전공의 2. 똑똑한데 게으른 전공의 3. 멍청한데 부지런한 전공의 4. 멍청하고 게으른 전공의 5. 그냥 이상한 전공의

R형 문항 A C E 내공좋은 전공의 1. 교수는 누구를 제일 예뻐할까요? 2. 교수는 누구를 제일 싫어할까요? B. 똑똑한데 게으른 전공의 C. 멍청한데 부지런한 전공의 D. 멍청하고 게으른 전공의 E. 그냥 이상한 전공의 R형 문항 1. 교수는 누구를 제일 예뻐할까요? A 2. 교수는 누구를 제일 싫어할까요? C 3. 교수는 누구를 제일 무서워할까요? E 4. 집에는 누가 제 때 갈까요? 내공좋은 전공의 3

훌륭한 전공의의 덕목 내공이 좋다. (=환자가 나빠지지 않는다) 냄새를 잘 맡는다. 예사롭지 않은 환자는 미리 주의하고 있다. 가려운 데를 긁을 줄 안다. (회진때 필요한 말만) 주요 contact point를 알고 있다. 기록을 잘 남긴다. (압축 요약을 잘한다) Study patient의 lab을 안빠뜨린다 간호사 노티의 경중을 가릴 줄 안다. 4

“조인다 답답하다”

협심증 (angina pectoris) 협 狹 좁을 협 심 心 심장 심 증 症 증세 증 Angina: 조이는 통증 협 狹 좁을 협 심 心 심장 심 증 症 증세 증 Angina: 조이는 통증 Pectoris: 가슴 협심증: 관상동맥을 통해 심근으로 흐르는 혈류와 심근의 산소요구량 사이의 불균형에 의해 심근허혈이 발생하고 이로 인해 흉부에 압박감, 호흡곤란 등의 증상이 발생하는 질환

Case 1-1: 병력으로 보아 가장 가능성이 높은 진단은? Gastro-Esophageal Reflux Disease 64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고 30PY의 current smoker였다. 내원 1년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 병력으로 보아 가장 가능성이 높은 진단은? Gastro-Esophageal Reflux Disease Stable Angina Unstable Angina Aortic Dissection Pulmonary Embolism

감별 진단 Scheme Chest Pain 중심부 주변부 Cardiovascular Lung/Med GI Psychogenic 가슴벽 가슴막/폐 폐색전 기관염 Med Cancer 심장신경증 불안 우울 신체장애 Pleuritis Pneumothorax Pul Emb Cancer 식도연축 식도염 소화성궤양 Mallory-Weiss Panc/Bil ds. Costochon Herp Zoster 허혈성 심근경색 협심증 비허혈성 대동맥박리 심장막염

흉통이 흔히 나타날 수 있는 질환들 감별해야 할 질환들 위식도 역류질환 식도경련 담석증 Costochondritis, Tieze 증후군, 근육손상, 근육통 스트레스, 긴장, anxiety 등등

Case 2-1: 우선 감별해야 하는 병이 아닌 것은? AMI Stable Angina Aortic Dissection 52세 남자가 내원 1시간 전 발생한 흉통과 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 증상은 30분전 심해졌고 내원 20분전부터는 의식도 혼미해지면서 오락가락 했다고 한다. 내원시 급성병색이었고 혈압은 80/50 이었다. 우선 감별해야 하는 병이 아닌 것은? AMI Stable Angina Aortic Dissection Pulmonary Embolism Tension pneumothorax

Potentially Life-threatening Conditions Acute myocardial infarction Acute aortic dissection Acute massive pulmonary embolism Tension pneumothorax Esophageal Rupture Pericarditis with Cardiac Tamponade

Ischemic Heart Disease Asymptomatic disease Chronic stable angina Variant angina Unstable angina Non-ST elevation MI ST elevation MI Acute Coronary Syndrome (ACS) : Acute presentation to ER

죽상동맥경화증의 발생 및 진행

Progression of Atherosclerosis

Case 1-2: ECG Treadmill Test Myocardial SPECT Coronary CT angiogram 64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고 30PY의 current smoker였다. 내원 1년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 상기 환자의 진단을 위해서 시행할 수 있는 검사 중 허혈의 유무 뿐만 아니라 환자의 exercise capacity까지 측정 가능한 것은? ECG Treadmill Test Myocardial SPECT Coronary CT angiogram Coronary Angiogram

협심증의 진단방법 심전도 운동부하심전도 심근관류스캔 도부타민 심초음파 관상동맥 CT(CT조영술) 관상동맥조영술

At Stage 2 exercise…..

Myocardial SPECT

Myocardial SPECT scan Stress Rest

Case 1-3: 다음에 시행할 수 있는 치료에 대한 설명으로 옳은 것은? 이중항혈소판제를 사용하는 것이 추천된다. 64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고 30PY의 current smoker였다. 내원 1년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 검사에서 LDL-C 120mg/dL, TMT stage 2 exercise에서 ST 분절 하강 소견이 관찰되었다. 다음에 시행할 수 있는 치료에 대한 설명으로 옳은 것은? 이중항혈소판제를 사용하는 것이 추천된다. Nitrate는 혈관확장제로서 증상 뿐이 아니라 이 환자의 장기생존에 도움이 된다. Statin therapy는 LDL-C이 높기에 시작해야 하며 장기생존에도 도움이 된다. 생존을 늘리기 위해 반드시 혈관조영술과 관상동맥 중재시술을 해야 한다. 병이 이미 진행되어 금연과 운동을 권유하기에는 늦었다.

Lifestyle Modification 치료의 3대 축 Sx Relief 2ndary Prevention Mx of Angina Lifestyle Modification

What is the main objective of pharmacotherapy? Treatment Goals Feel better: Reduce ischemic burden or sx relief Measured by “soft endpoints” (i.e. angina/QOL scales) Live longer (reduce risk of death and MI) : Secondary Prevention Measured by “hard endpoints” (i.e. death, MI)

Medical treatment of stable angina Anti-anginal medications 2ndary Prevention Nitrates -blockers Ca++ channel blockers Nicorandil Anti-platelet Statin ACEi or ARB Lifestyle modification

Risk Factor Modifications Treatment of hypertension according to JNC VII guidelines (A) Smoking cessation therapy (B) Management of diabetes (B) Comprehensive cardiac rehabilitation program (including exercise) (B) LDL-lowering therapy in patients with documented or suspected CAD and LDL cholesterol ≥130 mg/dl, with a target LDL of <100 mg/dl (A) Weight reduction in obese patients in the presence of hypertension, hyperlipidemia, or diabetes mellitus (C) ACC/AHA guidelines (2002)

The lower, the better ; Reduced CHD Events with LDL-C Reduction Secondary Prevention 4S-PL Primary Prevention 25 LIPID-PL 20 4S-Rx 15 Events (%) HPS-PL CARE-PL CARE-Rx 10 WOSCOPS-PL LIPID-Rx HPS-Rx TNT-PL WOSCOPS-Rx TNT-Rx 5 AFCAPS-Rx AFCAPS-PL 50 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL Cholesterol (mg/dL) Modified from LaRosa JC et al. NEJM 2005:352

How far should/can we go? Lower is better !!! How far should/can we go? In very high risk groups, the goal maybe… LDL< 70mg/dL to 50mg/dL 50% reduction of LDL

More aggressive target for very high-risk patients   ACC/AHA 2013 Guidelines: More aggressive target for very high-risk patients

2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias   2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias LDL-C Non–HDL-C Apo B Primary Target Secondary Targets Very high risk Documented CVD, previous AMI, ACS, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, aortic aneurysm, PAD, DM with target organ damage (such as proteinuria or with a major RF such as smoking or marked hypercholesterolemia or marked hypertension), severe CKD (GFR <30mL/min/1.73m2), or a calculated 10 year risk SCORE ≥ 10% <70mg/dL or ≥50% reduction from baseline between 70-135 mg/dL <100mg/dL <80mg/dL High risk Markedly elevated single risk factors such as familial dyslipidemia and severe hypertension, most other people with DM, moderate CKD (GFR 30-59mL/min/1.732) or a calculated SCORE ≥5% and <10% for 10 year risk of fatal CVD or ≥50% reduction from baseline between 100-200 mg/dL <130mg/dL Moderate risk SCORE is ≥1% and <5% at 10 years, many middle-aged subjects <115mg/dL <145mg/dL Not defined

Antiplatelet Agents Aspirin : 75 ~ 162 mg daily Inhibiting cyclo-oxygenase and synthesis of thromboxane A2 In > 3,000 patients with stable angina aspirin reduced the risk of adverse cardiovascular events by 33% In patients with unstable angina aspirin decreases the risk of fatal and nonfatal MI In the Physicians' Health Study, aspirin (325 mg), given on alternate days to asymptomatic persons, was associated with a decreased incidence of MI

DAPT Indication but need to individualize Post coronary stenting intracranial and extracranial stent implantation acute coronary syndrome severe symptomatic intracranial artery stenosis high-risk atrial fibrillation not suitable for oral anticoagulants high-risk transient ischemic attack and stroke

ACE inhibitor: The HOPE study ACE inhibitors in reducing CV mortality and morbidity Effectiveness of ramipril (n=4,645) versus placebo (n=4,652) in preventing major CV events in high-risk patients with and without hypertension -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 - 22 - 26 - 20 - 32 Composite outcome CV death MI Stroke All differences p<0.001 RRR(%) Key point: The ACE inhibitor, ramipril, significantly reduced cardiovascular mortality and morbidity in 9 541 high-risk patients participating in the HOPE trial. Evidence for angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors in reducing cardiovascular (CV) mortality and morbidity: Primary outcomes from the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study Prevention of morbidity and mortality from cardiovascular events is a major treatment goal. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study, which ran between December 1993 and June 1995, set the standard for a drug class providing cardiovascular (CV) protection in a way that was independent of blood pressure reduction.1 The HOPE trial included 9 541 patients at high risk for an ischaemic CV event but who did not have left-ventricular dysfunction or heart failure. Risk was determined as age >55 years, in conjunction with manifest atherosclerotic target organ disease (heart, peripheral arteries, brain) or by the presence of diabetes plus at least one other risk factor, which might have been arterial hypertension.  As HOPE had to avoid being just another hypertension or heart failure trial, patients with heart failure or a known ejection fraction of <40% were excluded, as well as patients with uncontrolled hypertension. In the HOPE trial, patients were randomised to ramipril 10 mg/day or to placebo, in addition to their concomitant medication. The trial had a 2 x 2 factorial design, testing in parallel the effect of vitamin E on CV events. Although treatment with vitamin E had no effect on cardiovascular (CV) outcomes, ramipril significantly reduced the primary composite endpoint of myocardial infarction (MI), stroke and CV death by 22%. CV mortality alone was reduced by 26% in the ramipril group compared with the placebo-treated patients. Ramipril also reduced the incidence of MI by 20%, as well as stroke by 32%. In addition, new onsets of congestive heart failure and diabetes, as well as cardiac arrest and worsening angina, were significantly reduced, whereas unstable angina with electrocardiogram (ECG) changes showed a trend to less events during therapy with ramipril. The design and the results of the HOPE trial have had a major influence on the design of the ONTARGET® Trial Programme. Reference 1. Yusuf S., et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. The HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145–153. * Composite CV endpoint = death from CV causes + MI + stroke ACE = angiotensin-converting enzyme; CV = cardiovascular; HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation; MI = myocardial infarction Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145–153

History of Antianginal Drugs Amyl nitrate and nitroglycerin were found to provide transient relief of angina in the mid-to late 1800s Subsequently other vasodilators were introduced for the treatment of angina, but double-blinded clinical trials showed many were no better than placebo Beta-adrenergic blockers and calcium channel blockers were developed during the early 1960’s and are now also widely used in the prophylactic therapy of angina

Nitrates Nitrate Systemic Circulation Reduced Afterload Reduced Preload Arterioles Dilate Renin/AII Nitrate Dilate Tolerance Dilate Venous capacitance vessels Ischemic zone Blood volume ↑ Reduced venous return Tolerance

 -blockers  Heart rate Increased diastolic perfusion  After load Wall stress O2 vs O2 demand supply Less exercise vasoconstriction  Heart size Subendocardial ischemia  Contractility More spasm?  O2 wastage Collaterals Anti-arrhythmic DEMAND SUPPLY O2 deficit anaerobic metabolism

Ca Channel Antagonists  or  heart rate Collateral flow   or  afterload Vasodilation  Wall stress O2 demand O2 supply  pre-load  or  contractility Demand  Supply  Some DHPs O2 deficit    Reflex adrenergic Demand  Rapid vasodilation

Case 1-4: 64세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 운동시 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 20년전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하였고 30PY의 current smoker였다. 내원 1년전 부터 3층 정도의 계단을 올라가면 가슴이 조이는 느낌이 있었고 쉬면 이내 좋아지고 서서히 올라가면 괜찮았다고 한다. 통증은 수분 정도 지속되었고 호흡곤란 외의 다른 증상은 동반되지 않았다. 검사에서 LDL-C 120mg/dL, TMT stage 2 exercise에서 ST 분절 하강 소견이 관찰되었다. 이후 2차 예방과 여러 협심증 약물을 사용함에도 불구하고 증상이 지속되었다. 다음에 고려할 수 있는 검사 및 치료에 대한 설명으로 옳은 것은? 관상동맥 조영술이 필요하다. 중재시술 또는 관상동맥우회 수술을 시행할 경우 예후를 개선시킬 수는 있으나 증상개선에는 도움이 안된다. 성공적인 재관류가 될 경우 2차 예방약제는 중단이 가능하다. 성공적인 재관류가 될 경우 증상이 소실되었다 하더라도 혈관확장제인 nitrate는 반드시 지속해야 한다. 중재시술보다는 관상동맥우회 수술이 증상 개선에 우월하다.

만성 안정형 협심증 환자에서 재관류 치료 고려 1. 적절한 약제 사용에도 증상 호전이 없거나 증상이 지속될 때 만성 안정형 협심증 환자에서 재관류 치료 고려 1. 적절한 약제 사용에도 증상 호전이 없거나 증상이 지속될 때 2. Non-invasive test에서 고위험 소견이 있거나 large perfusion defect가 발생할 경우

Role of PCI & CABG? Role of revascularization: 1. To improve hard outcome (survival and MI) 언제? ACS [STEMI, NSTEMI, UA], SA with sig. ischemia 2. To improve sx (relieve ischemia) 언제? SA with sx

CABG (Coronary Artery Bypass Graft surgery)

no difference in long term outcome 2287 stable CAD patients randomized to PCI+OMT vs OMT PCI - complete revascularization Both groups received intensive, guideline-driven medical therapy & lifestyle intervention no difference in long term outcome 1.0 Optimal medical therapy (OMT) 0.9 0.8 PCI + OMT 0.7 Hazard ratio: 1.05 (95% CI: 0.9-1.3) p=0.62 0.6 0.5 0.0 1 2 3 4 5 6 7 Years Boden et al. N Engl J Med 2007 Apr 12;356(15):1503-16.

Primary endpoint: % with ischemia reduction ≥ 5% myocardium (N=314) 33.3% Ischemia reduction ≥ 5% p=0.004 19.8%

Rates of death or MI by ischemia reduction in subset of 105 patients with moderate-to-severe pre-Rx ischemia p=0.001 32.4% Death or MI rate (%) 16.2% (n=68) (n=37)

Back to the ER case …

Case 2-2: 52세 남자가 내원 1시간 전 발생한 흉통과 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 증상은 30분전 심해졌고 내원 20분전부터는 의식도 혼미해지면서 오락가락 했다고 한다. 내원시 급성병색이었고 혈압은 80/50 이었다. 응급실에서 시행한 심전도는 다음과 같았다.

Case 2-2: 가장 가능성이 높은 진단은? Stable Angina Unstable Angina Non ST-elevation MI Acute Anterior Wall MI Acute Inferior Wall MI

Case 2-2: 다음으로 시행해야 할 진단 또는 치료에 대한 설명으로 옳은 것은? 재관류가 필요하나 초응급 상황은 아니다. 혈압이 낮으므로 우선 CT를 시행한다. Hydration은 위와 같은 상황에서 폐부종을 악화시킬 수 있으므로 최대한 자제해야 한다. 재관류 요법의 목적은 생존 개선과 같은 예후 개선보다는 흉통 소실등의 증상 호전이 주 목적이다. 재관류 치료 방법에 관계 없이 이중항혈소판제 투여가 필요하다.

Chest Pain suggestive of ACS Working Dx of ACS ECG: ST elevation? Reciprocal Change? Yes! STEMI Emergency Revascularization Primary PCI or Thrombolysis (ASAP) No! Cardiac Enzyme? Elevated: NSTEMI Normal: UA  High risk profile? Early Invasive Tx Initial Conservative Tx

오늘의 요점 1. 허혈성 심질환 분류 생각하자. (이름이 비슷하다고 다 형제간은 아니다.) 2. 안정된 증상으로 내원하는 환자와 불안정한 증상으로 내원하는 환자는 다르게 생각하자 (진단, 감별진단, 치료 등등) 3. 안정형 협심증에서 치료의 축과 목표가 뭔지 기억하자. (어떤 약이 어떤 목표인지…) 4. 안정성 협심증에서 재관류 요법의 역할이 뭔지…. 환자 중 어떤 환자에게 CAG를 추천할 것인가?

오늘의 요점 4. 안정성 협심증에서 재관류 요법의 역할이 뭔지…. 환자 중 어떤 환자에게 CAG를 추천할 것인가? 5. 응급실로 내원한 급성 흉통은 접근법이 다르다. 무엇 부터 감별할 건가? 6. 판단과 치료의 scheme을 이해하자.

After all, this isn’t what we expect in all 88-year old patients with angina

경청해 주셔서 감사합니다!