서울의대, 분당서울대병원 내분비대사내과 최 성 희 흔히 접하는 내분비계 호르몬이상 질환의 접근 서울의대, 분당서울대병원 내분비대사내과 최 성 희

내분비기관 뇌하수체 골 부신 부갑상선 갑상선

뇌하수체 Hormone hypersecretion Hypopituitarism Pituitary incidentaloma Growth hormone(GH) Prolactin (PRL) Adrenocorticotropic hormone (ACTH) Thyroid stimulating hormone (TSH) Gonadotropin (FSH, LH) Hypopituitarism Pituitary incidentaloma Central diabetes insipidus

호르몬 과다 분비에 대한 평가 Disorder Test Comments Acromegaly IGF-I OGTT with GH Age- and gender-matched controls GH < 1ng/ml Prolactinoma Serum PRL level Serum PRL ≥ 20ng/mL (M), ≥ 25ng/mL (F) (2회 이상 검사) Cushing’s disease 24 hour urine free cortisol Overnight dexamethasone suppression test ACTH assay Midnight salivary cortisol Normal subjects : Cortisol <1.8 μg/dL TSH-secreting tumor TSH, freeT4, total T3 Elevated T4, T3 and normal or elevated TSH IGFI, Insulin-like growth factor type I; OGTT, oral glucose tolerance test

어떤 경우에 말단거대증을 의심하여야 하는가?

고프롤락틴혈증 환자에 대한 접근 Dopamine agonists

뇌하수체 선종에 대한 평가 Hyperfunction? Hypofunction? Local mass effect/Stalk effect? :headache, hyperprolactinemia Visual field defect? VF, visual field J Clin Endocrinol Metab 96: 894–904, 2011

뇌하수체 기능 저하증, 언제 의심하는가? 초기에는 임상 소견이 뚜렷하지 않고 비특이적이므로, 철저한 병력과 신체 검사가 중요 초기에는 임상 소견이 뚜렷하지 않고 비특이적이므로, 철저한 병력과 신체 검사가 중요 과거 뇌하수체 종양 수술 혹은 방사선 치료 병력, 심한 산후 출혈, 외부 스테로이드 투여, 머리 외상 등의 병력 여러 호르몬 결핍 증상이 같이 동반될 때 성인에서 성선 기능저하증 ± 갑상선 혹은 부신기능저하증 두통, 시야 결손, 시력 감퇴, 요붕증 등의 증상 호소 원인불명의 SIADH–like 소견을 보일 때(특히 노인에서)

Insulin tolerance test Gold standard test for the evaluation of both ACTH and GH reserve Insulin 0.1 - 0.15 units/kg as an intravenous bolus till blood glucose < 2.2mmol/l (40 mg/dl) Normal response Peak GH level > 5 ng/ml (3-5 ng/ml, partial GH deficiency) Peak cortisol > 500 nmol/l (15 or 18 μg/dl) Caution Contraindicated in patients with ischemic heart disease or epilepsy Avoid in patients over the age of 60 (65) years

원발성 알도스테론증을 의심해야 하는 경우 심한 고혈압 (>160/100mmHg) 이나 치료에 저항을 보이는 고혈압이 있는 경우(3가지의 항고혈압약제에도 불구하고 조절이 되지 않을 때) 고혈압과 저칼륨혈증이 있는 경우 고혈압과 부신에 종괴가 있는 경우 젊은 나이에 고혈압이 발견된 경우 원발성 알도스테론증의 가족력이 있는 경우

원발성 알도스테론증 선별 검사 ① 칼륨 교정 ② 영향을 주는 약제 중단 ARR (Aldosterone-renin ratio) > 30 ng/dl /ng/ml/hr and Plasma aldosterone > 15 ng/dL

원발성 알도스테론증 확진 검사 Saline infusion test 원발성 알도스테론증 확진 검사 Confirmatory test Procedure Interpretation Oral sodium loading test Saline infusion test Recumbent for 1 hour, then start 2 liters of 0.9% saline infusion over 4 hours PA : PAC >10ng/dL Normal: PAC <5 ng/dL Borderline: 5-10 Fludrocortisone suppression test Captopril challenge test Administration of 50 mg captopril orally Sampling of blood after 60 (90)-minute rest in the sitting position PAC/PRA (ARR) >20 (or a PAC>12 ng/dL) (Ref. Japanese endocrine society)

쿠싱 증후군, 언제 검사할 것인가? Patients with unusual features for age (e.g. osteoporosis, hypertension) Patients with multiple and progressive features, particularly those that are more predictive of Cushing’s syndrome Facial plethora, Proximal myopathy, Cutaneous striae (red-purple, >1 cm wide), Bruising Patients with adrenal incidentaloma compatible with adenoma Children with decreasing height percentile and increasing weight

쿠싱증후군 진단 알고리즘 Pregnancy Depression and other psychiatric conditions Alcohol dependence Glucocorticoid resistance Morbid obesity Poorly controlled diabetes mellitus Physical stress (hospitalization, surgery, pain) Malnutrition, anorexia nervosa Intense chronic exercise Hypothalamic amenorrhea CBG excess (Estrogen, hyperthyroidism) J Clin Endocrinol Metab 93: 1526–1540, 2008

쿠싱 증후군의 원인 감별 A midnight ACTH result greater than 5 pmol/L (>22 pg/mL)  * ACTH: 채혈 즉시 미리 차갑게 해 놓은 EDTA tube에 넣어 얼음에 꽂아 냉각시킨 채로 검사실로 보내 즉시 혈청 분리

쿠싱증후군의 치료 Primary treatment of CS caused by adrenal or pituitary tumors Surgical Resection Pituitary radiation Medical therapy to reduce cortisol production Pituitary-blocking (somatostatin analog, dopamine agonists) Adrenal-blocking (ketoconazole, mitotane, meytrapone) glucocorticoid receptors (mifepristone)

부신 기능 저하증을 의심해야 하는 경우 위약감, 피로감, 식욕감퇴 위장관 증상 (오심, 구토, 변비, 복통) 기립성 저혈압 근육통, 관절통 체중 감소, 과색소 침착, 저혈압 전해질 이상 (저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 고칼슘혈증) 외부 당질 코르티코이드 투여에 의한 의인성 여부 확인 * 일차성에서는 코르티솔, 알도스테론, 부신 안드로겐 분비 모두 저하 -ACTH 분비 증가(hyperpigmentation 초래), 고 K혈증, 여자에서 음모와 액모 감소 * 이차성에서는 ACTH 감소 및 정상 알도스테론 분비

Rapid ACTH stimulation test Short Synacthen test (SST), ACTH test Depends on the secondary adrenal atrophy that results following ACTH deficiency 3–4 weeks to develop after an acute pituitary insult Regardless of meals and morning time IV/IM injection of a pharmacological dose (250 μg) of the ACTH analogue (Synacthen) Basal and 30 min, 60 min samples Normal response Peak cortisol > 500 nmol/l (18 μg/dl) (more predictable than intramuscular) The mean minus 2SD cortisol levels were 392 and 519 nmol/l for the 30-min SST value and ITT peak

부신 기능 저하증의 감별진단 Morning plasma cortisol level (8-9 a.m.) ≥ 15-18 ug/dL : normal < 3ug/dL : adrenal insufficiency Peak cortisol < 18 μg/dl

만성 부신 기능 저하증의 치료 당질 코르티코이드 보충 요법 염류코르티코이드 보충 요법 Hydrocortisone 15-20mg/day (10-15mg at AM 8:00, 5-10mg at PM 4:00) Prednisolone 3.75-5mg/day (at AM 8:00) 임상 증상에 따른 용량 조절 용량 부족시: 체중 감소, 피로감, 구역감, 근육통, 기력 감퇴 용량 과다시: 체중 증가, 중심성 비만, 멍, 골다공증, 고혈당, 고혈압 발열, 감기, 구역/구토, 스트레스 상황시에는 2~4배 증량 phenytoin, barbiturate, rifampin 사용 시 증량 필요(-2배) 갑상선기능저하증 동반 시에는 갑상선 호르몬 투약 전 당질 코르티코이드 먼저 보충함. 갑상선기능항진증 동반 시에는 당질 코르티코이드 용량 1.5~2배 증량 염류코르티코이드 보충 요법 Fludrocortisone 0.1 (0.05-0.2) mg orally at 8 am 염분은 충분히 섭취 말초 부종, 혈압, 나트륨, 칼륨 모니터링