일차의료에서 요로 감염 건국대학교 의과대학 가정의학교실 권 혁 중

요로 감염 개요 성인 요로 감염 임산부 요로 감염 노인 요로 감염 비합병된 방광염 비합병된 신우심염 재발성 요로 감염 남성에서의 요로 감염 합병된 요로 감염 카테터와 관련된 요로 감염 무증상 세균뇨 임산부 요로 감염 노인 요로 감염

요로 감염의 정의 요로에 의미 있는 세균뇨의 존재

요로 감염의 원인균 원인균 빈도(%) E.coli 75-90 Staphylococcus saprophyticus 5-15 Klebsiella Enterobacter Proteus Enterococci etc. 5-10  Gupta K. American Journal of Medicine 2002;113

요로 감염의 원인균 비합병된 요로감염 합병된 요로 감염 E. coli S. Saprophyticus Klebsilla spp. Enterococcus E. Coli Enterobacter Serratia Proteus Pseudomonas Group B streptococci

요로 감염의 역학 확실한 발생률은 모름 하나의 임상 병명이 아님 진단기준 무증상 세균뇨 vs. 증상이 있는 감염 방광염, 세균뇨, 신우신염 합병된 감염 vs. 비합병된 감염 진단기준 임상양상 임상양상+요검사 임상양상+요검사+요배양검사 요배양검사

임상양상 연령별, 성별 차이 하부 요로 감염 상부 요로 감염 배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨, 혈뇨 등 발열, 오한, 오심, 구토 등 전신 증상 옆구리 통증, 늑골 척추각 압통

요검사 요시험지봉(dipstick)검사 현미경적 요분석 세균뇨 검사(Nitrite Test) 농뇨 검사(Leucocyte esterase test) 혈뇨 검사(Heme test) 단백뇨 검사(Tetrabromphenol test) 현미경적 요분석 농뇨≥5 WBC/HPF

요배양 검사 적응증 의미 있는 세균뇨 증상이 있는 남성 임산부 상부 요로 감염 증상 합병된 요로 감염 초치료 실패 ≥105 CFU bacteria/㎖

의미 있는 세균뇨 분 류 진단 기준 증상 있는 환자 여성 남성 치골상부 흡인 도뇨관을 가진 환자 젊은 여성에 재발성 방광염 ≥102 CFU bacteria/㎖ ≥103 CFU bacteria/㎖ Any growth of bacteria 비합병된 급성 신우신염 ≥105 CFU bacteria/㎖ 합병된 요로 감염 ≥104 CFU bacteria/㎖ 무증상 세균뇨(2회 연속 검체) 임산부 Orestein R, Wong ES. American Family Physician  1999;59.

방사선 검사 소아 당뇨병 환자 신경성 방광 이상 크레아틴(creatinine)의 상승 지속적인 혈뇨 요로 결석의 병력 비뇨생식기계의 수술력, 재발성 요로 감염 항생제 치료 후에 지속적인 발열

성인 요로 감염 남성:여성= 1: 25-30 재발성 요로 감염 입원 재감염 > 재발 V/S 이상 체위성 저혈압 급성 발병 착란

비합병된 급성 방광염 임상양상 요검사 요배양 검사 필요 없음 배뇨 곤란, 빈뇨, 절박뇨 Leucocyte esterase test(+) ≥5 WBC/HPF 요배양 검사 필요 없음

비합병된 급성 방광염의 치료 TMP-SMX의 내성 추천되는 약물 용량 < 20% TMP-SMX 160/800 ㎎ 2회 X 3일 TMP 200㎎ 2회 X 3일 >20% Fluoroquinolne X 3일 Nitrofurantoin X 7일 Fosfomycin trometamol 3g 1회 Nicolle LE. American Journal of Medicine 2002;113(1 Supp 1)

비합병된 급성 신우신염 다양한 질병 양상 초기에는 입원치료 입원 적응증 40℃이상의 고열 65세 이상, 임산부 면역억제 상태 패혈증, 저혈압 신장 기능이상 혹은 폐기능 이상 치료되지 않는 오심과 구토의 징후

비합병된 급성 신우신염의 치료 경한 혹은 중등도 증상, 순응 환자 외래치료(7일-14일) 응급실에서 12-24시간 관찰 경구치료 Fluoroquinolone TMP-SMX Amoxicillin Amoxicillin-Clavulanate Nicolle LE. American Journal of Medicine 2002;113(1 Supp 1)

비합병된 급성 신우신염의 치료 심한 증상, 비순응 환자 입원치료(14일) 열이 떨어질 때까지 비경구 치료 Aminoglycoside+ Ampicillin Fluoroquinolone 광범위 Cephalosporin+Aminoglycoside 비경구 → 경구제제: 48-72시간, 요배양검사 결과 Nicolle LE. American Journal of Medicine 2002;113(1 Supp 1)

재발성 요로감염 정의 재감염증과 재발 ≥2회 재발 (6개월간) ≥3회 재발/년 재감염증: 다른 균, 2주 후 재발: 같은 균, 2주내 젊은 여성: 재감염증 > 재발 노인: 재감염증 < 재발

재발성 요로감염의 치료 지속적인 저용량 항생제 예방요법 요로 감염 치료 1-2주 후 요배양검사(-) 취침 전에 항생제를 한번 복용 TMP-SMX, TMP, Fluoroquinolone 기간: 6개월 성교 후 예방요법 성교 후 항생제 한번 복용 간헐적으로 증상이 있을 때 치료 방법 항생제 3일간 복용

재발성 요로 감염의 예방법 피임 방법의 변화 에스트로겐 질크림 사용 크랜베리(cranberry) 주스 다른 예방법은 효과(?) 폐경기 여성에 사용 Lactobacilli ↑ → 질내 pH ↓ → 세균 ↓ 크랜베리(cranberry) 주스 요로 상피에 병원균의 부착을 방해 다른 예방법은 효과(?)

남성 요로 감염 50세 이하에서는 드물다. 발생시 합병된 요로 감염 치료 전 요배양검사 시행 위험인자 동성애 포경수술을 하지 않은 경우 감염된 배우자와 성 관계 정밀 검사 5세 이하, 50세 이상의 남성, 재발성 요로 감염 등

남성 요로 감염의 치료 합병된 요인이 없는 경우 발열이 있는 경우 재발성 요로감염 만성 전립선염 치료 종결 2주후 요배양검사 TMP-SMX, Fluoroquinolone, 7일 발열이 있는 경우 Ciprofloxacin 500㎎ 1일 2회, 14일 재발성 요로감염 Fluoroquinolone 4주 만성 전립선염 Fluoroquinolone 6-12주 치료 종결 2주후 요배양검사

합병된 요로 감염 정의 증상의 심각도는 항상 믿을 만한 지표는 아님 치료가 어려움 장기간 치료 요함 요로의 기능적, 대사적, 혹은 해부학적 이상이 있는 환자 항생제 내성이 있는 균주 증상의 심각도는 항상 믿을 만한 지표는 아님 치료가 어려움 치료해야 할 원인 다양한 균주와 많은 내성균 장기간 치료 요함

합병된 요로 감염 기저 원인 진단 해부학적 혹은 기능적 이상 감염된 결석 면역 억제 신경학적 이상 요검사와 요 배양검사는 필수적 증상(+), ≥10 WBC/㎕이거나 ≥103 CFU/㎖

합병된 요로 감염의 치료 기저 원인의 치료 보통 적어도 10-14일의 치료가 필요 경험적 항생제: 광범위 항생제 정맥주사 Fluoroquinolone 3세대 Cephalosporin Aztreonam Imipenem/cilastatin 중증인 경우 β-lactam계 항생제+ aminoglycoside

합병된 요로 감염의 치료 비경구 제제→경구 제제 3-4일이 지나도 증상의 호전이 없고 재발 요로 폐색: 배액 증상호전 72시간이내 세균감수성 결과 3-4일이 지나도 증상의 호전이 없고 재발 병력이나 이학적 소견을 재점검, 정밀검사 요로 폐색: 배액 농양: 배농 + 6주간 항생제 치료 치료 후 추적 요배양검사: 10-14일내 세균뇨나 증상재발: 6주간 치료

도뇨관과 관련된 요로 감염 병원 획득성 감염의 40% 입원환자에서 G(-)에 의한 세균혈증의 M/C 세균뇨의 위험: 5%/일 ↑ 2주 이상 도뇨관이 있는 경우: 교체 고려 진단: ≥ 100 CFU/㎖ 원인균 E. coli, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Candida종

도뇨관과 관련된 요로 감염 무증상일 때 치료(X) 무증상일 때 치료하는 경우 면역 저하 환자 심내막염의 위험이 있는 환자 인조물질을 삽입하는 수술 비뇨기 수술을 할 예정인 환자

도뇨관과 관련된 요로 감염의 치료 경하거나 중등도의 증상 심한 증상 경구 항생제 Fluoroquinolone 10-14일 비경구적인 항생제 치료 2-3주간 치료 Pseudomonas에 항균력 있는 광범위 항생제 3세대 Cephalosporin Aztreonam Antipseudomonal penicillin etc.

도뇨관과 관련된 요로 감염의 예방법 가능한 빨리 도뇨관을 제거 무균 삽입 폐쇄 배출 체계(closed drainage system) 주기적인 도뇨관을 교환 예방적 항생제 내성을 증가, 추천되지는 않음 유치 도뇨관을 간헐적인 도뇨로 바꾸는 환자 : 세균뇨의 빈도 줄임

무증상 세균뇨 정의 원인균: E.coli 치료는 환자군에 따라 변함 치료 치료 종결 후 1-2주 후 요배양검사 같은 요로 병원체 ≥ 105 CFU/㎖ /2회 요배양 검사 원인균: E.coli 치료는 환자군에 따라 변함 치료 항생제 감수성에 따라 7일간 치료 치료 종결 후 1-2주 후 요배양검사 세균뇨(+), 증상(+) 에는 치료함.

무증상 세균뇨의 치료 적응증 확실한 경우 가능한 경우 적응증이 되지 않는 경우 임산부 신생아 요로 이상이 있는 학동기 전 아이 비뇨기과적 수술 및 조작을 하기 전 신장 이식 단기간 도뇨관 노인 환자 요로 이상이 없는 학동기와 폐경전 여성 당뇨 환자 간헐적인 도뇨 장기간 유치 도뇨관 Raz R. International Journal of Antimicrobial Agents 2003;22(Suppl 2)

임산부 요로 감염 요로 감염의 발생률 무증상 세균뇨(4-10%) 방광염(4%) 신우신염(1-2%) 요로 감염 증가 요인 요관에서 소변의 정체 방광의 소변배출의 장애 방광내 잔뇨 증가 방광 요관 역류의 증가 요 pH의 증가

임산부 요로 감염의 영향 상태 가능성 있는 결과 치료하지 않은 무증상 세균뇨 신우신염, 저체중아, 빈혈, 임신성 고혈압(PIH) 임신 3기 요로 감염 정신지체 발달지연 뇌성마비 태아사망

임산부 요로 감염의 치료 무증상 세균뇨/급성 방광염 1차 항생제 2차 항생제 Nitrofurantoin 50-100mg 4회 X7일 Amoxicillin-clavulanate 500mg 2회 X 3일 Cephalexin 250-500mg 4회 X3-7일 Amoxicillin 500mg 3회X7일 2차 항생제 TMP-SMX 160/800mg 2회 X 3일 TMP 200mg 2회X 3일 Nicolle LE. American Journal of Medicine 2002;113(1 Supp 1)

임산부 요로 감염의 치료 급성 신우신염 Gentamicin 혹은 Tobramycin : 3-5mg/kg q 8hr Ceftriaxone 1-2g IV q 24hr Nicolle LE. American Journal of Medicine 2002;113(1 Supp 1)

노인 요로 감염 2번째로 흔한 감염(25%) 합병된 요로 감염 비전형적 증상 여성에서 요실금의 유병률 ↑ 동반질환 비율 ↑ 약물-약물 상호작용↑ UTI의 병력과 사망률 ↑

노인 요로 감염의 유발요인 남성 전립선 기능 변화, 요로 폐색의 위험↑ 여성 분만 및 산과 수술 폐경기 요실금 방광류 배뇨 후 잔뇨 폐경기전 UTI 병력

노인 요로 감염의 진단 비전형적 증상(섬망) 농뇨가 세균뇨의 정확한 예측자가 아님 농뇨의 부재 Dipstick test 세균뇨의 없음의 좋은 예측자가 아님 Dipstick test R/O UTI 1/3 검체: 오염

성인과 노인 요로 감염의 차이 성인 노인 성비(여성:남성) 25 : 1 2-3 : 1 원인 주로 E.coli 다양한G(-) bacilli Enterococci 임상양상 하부요로감염 증상 비전형적 증상 진단 요배양검사 (-) 요배양검사(+) 치료 단기간 TMP-SMX fluoroquinolones Fluoroquinolones 여자 10일 남자 14-28일 치료 결과 >90-95% 치유 재발/치료실패 Shortliffe LM, McCue JD. American Journal of Medicine 2002;113(1 Supp 1).

노인 요로 감염의 치료 보존적 요법 치료 기간 광범위 항생제 여성: 10일 남성: 14-28일 Fluoroquinolone TMP-SMX(여성, 감수성(+)) Shortliffe LM, McCue JD. American Journal of Medicine 2002;113(1 Supp 1).

당뇨병 환자의 요로 감염 합병된 요로 감염의 분류 대사성/전신성 Ketoacidosis/Hyperosmolar state 임신 신장기능 장애(Cr >150㎛/ℓ ) 구조적/해부학적 이상 신경성 방광 신장/신장주위 농양, 유두 괴사 도뇨, 폐쇄, 결석

당뇨병 환자의 요로 감염의 치료 방광염의 3일 치료는 효과적이지 않다. 요로 상피를 통과하는 항생제 선택 TMP-SMX는 내성<20%인 지역에서 사용 Fluoroquinolone이 효과적 β-lactam계 항생제: 덜 효과적

당뇨병 환자의 요로 감염의 치료 방광염 무증상 세균뇨 급성 신우신염(정맥주사) TMP-SMX, Fluoroquinolone 치료는 Controversial 방광염 치료 항생제 사용 급성 신우신염(정맥주사) 광범위 항생제 사용 Fluoroquinolone, 3세대 cephalosporin etc.

결 론 요로 감염은 일차의료에서 흔한 질환 임상양상은 여러 인자에 따라 다름 항생제 내성균 증가 조기 진단과 치료 항생제 내성균의 감소 합병증 예방