과 목 명 : 임상물리치료진단실습 담당교수 : 유병규 교수님 제 출 일 : 2007. 4. 24 발 표 자 : 박소라 사례발표 Case presentation 요추회전신전 증후군 (Lumbar rotation with extension syndrome) 과 목 명 : 임상물리치료진단실습 담당교수 : 유병규 교수님 제 출 일 : 2007. 4. 24 발 표 자 : 박소라

요추의 정상적인 정렬 (Normal alignment) 선자세 요추전면으로 볼록한 커브가 정상 일반적으로 젊은 사람들의 요추커브는 25~30도 요골반 정렬(lumbopelvic alignment)을 평가하는 측정법 1)요추커브 2)ASIA와PSIS간의 수평선으로부터의 이탈 3)고관절 각도

요추의 정상적인 정렬 (Normal alignment) 앉은 자세 후방경사로 요추커브가 편평해짐. 후관절 압력감소, 디스크 압력 증가 요추손상의 부가적요인: 중력선, 장요근

요추의 운동 (Motions of the lumbar spine) 1. 굴곡으로부터 복귀 - 전방굴곡 자세에서 복귀시 초기의 운동은 고관절 신전, 다음으로 고관절과 척추에서 동시에 지속적으로 신전 <그림2-12> - 고관절 운동범위: 70~80도, 요추 운동범위: 평균30~50도 * 척추보다 고관절이 더 많은 운동이 일어나야 함. - 손상시 * 최초의 운동이 요추에서 일어남. 척추의 압박력 증가됨. 요통이 있는 환자들에게 볼 수 있는 형태의 운동. * 다른 형태의 손상- 고관절의 부하를 줄이기 위해 고관절과 발목관절을 전방이동 시킴.

요추의 운동 (Motions of the lumbar spine) 2. 신전 - 전면커브를 증가시킴. 기능적인 활동을 고려해 볼 때, 큰 범위의 신전운동 범위가 요구되지 않는다. - 손상 * 하나 또는 두 척추분절에 집중된 과도한 신전 스트레스로부터 기인. * 과신전은 극간인대, 갑작스런 디스크 탈출, 디스크에 장기적인 구조적 손상은 준다.

요추의 운동 (Motions of the lumbar spine) 3. 회전 - 전반적인 범위는 약13도, T10~L5사이의 각 분절에서의 회전 2도, L5~S1 사이는 5도 - 해부학적 구조상 요추에서는 회전운동이 제한되나 요천추 관절에서는 후관절이 사선 방향이어서 큰 움직임이 가능함. - 손상시 * 복사근의 단축이나 뻣뻣함, 척추주위근의 비대칭성에 의한 제한 * 근육의 비대칭성 감별: 근육이 큰 쪽으로 외측 굴곡할 때보다 반대쪽이 더 운동에 제한을 보인다. 이는 근육이 클수록 뻣뻣함이 커지기 때문이다. * 앉아있는 동안 반복적인 회전운동이 과도한 회전에 큰요인- 요천추 접합부의 손상을 가져옴.

요추의 근육 기능 (Muscular actions of the lumbar spine) 등배근육(Back muscle) - 광배근, 척추기립근, 표층군(장늑근, 최장근), 심부근, 다열근, 극간근과 횡돌간근, 요방형근, 장요근 복근(Abdominal muscle) 외복사근, 내복사근, 복직근, 횡복근 < 교재 p95~p105>

요추회전신전 증후군이란? -증후군 발생요인: 척추의 퇴행성 변화, 복근조절의 손상, 일상생활에서의 반복적인 회전동작, 하지의 운동에 의한 요골반 영역의 회전 -기능부전: 요추신전운동, 스트레스 자세가 요추, 둔부 또는 하지로 유발 - 요통환자에게 가장 발병률이 높다. - 골프나 라켓볼과 같은 회전 스포츠에 참여하는 55세 사람들에게 만성 또는 재발됨.

요추회전신전 증후군 (Lumbar rotation with extension syndrome) 회전신전 증후군과 공통적으로 동시에 발생하는 특이한 통증과 방사선 진단들 1. 후관절 증후군(facet syndrome) 2. 척추협착(spinal stenosis) 3. 척추전방전이증(spondylolisthesis) 4. 척추 불안정(spinal instability) 5. 퇴행성 추간판 질환(degenerative disk disease) 6. 요추의 골관절염(osteoarthritis of the lumbar spine) 7. 추간판 탈출(herniated intervertebral disk) <교재 p107~p109 >

사례발표 Case presentation 병력(history) & 증상(symptom) 대상자 : 63세 남자 (대규모 상업회사의 이사) On Set : 5개월전 C . C : 등(back)과 왼쪽 다리 후면, 하퇴로 이어지는 심한 통증, 서있을 때보다 보행 시 더 심함. ( vas : 6~7 ) 앉아있으면 통증이 경감 ( vas : 2~3 ) 방사선 검사 결과 : 척추협착(spinal stenosis)이 있는 퇴행성 추간판 질환(degenerative disk disease) 수술이 추천되었으나 환자가 수술 전에 보존적 중재(conservative intervention)를 시도하기를 원함.

척추협착(spinal stenosis)과 퇴행성 추간판 질환(degenerative disk disease) 1.척추협착 -척추관 또는 추간공이 좁아진 것을 의미 -추간판의 퇴행, 관절염, 아탈구가 복합되어 유발된다. -전형적인 특성 : 서거나 걸을 때 증상이 있고 앉게 되면 즉시 증상들이 감소된다. -이 질환의 환자는 척추에 부과되는 무게를 줄이고 상체나 팔에 체중을 증가시켜 걸으면 증상들이 최소화된다고 함. 2.퇴행성 추간판 질환 -핵에 수분이 감소되고, 점착성 속성(gelatinous property)이 소실되면 추간판은 섬유성연골이 되어 더 이상 충격흡수장치로써의 기능을 하지 못함. -기능부전된 추간판에 물리적인 스트레스는 요틍을 유발함. -요천추관절에 가장 자주 발생됨.

정렬 분석(alignment analysis) 등배근육이 돌출된 근육형 골반이 후방 경사되어 있지는 않지만, 등 상부(upper back)는 후방으로 굽어져(swayed)있음. 척추주위 근은 비대칭적이며 오른쪽이 왼쪽보다 1인치 더 큼 왼쪽 고관절은 오른쪽보다 약간 높으며 환자는 고관절을 외전하고 서있다.

운동 분석(movement analysis) 선 자세에서 다섯 가지 검사를 실행 - 전방굴곡(forward bending) - 외측굴곡(lateral flexion) - 회전(rotation) - 한발 서기(single-leg stance) - 벽에 등대고 서기 (standing with back against the wall)

운동 분석(movement analysis) 전방굴곡(forward bending) 검사 - 동작수행 시 통증이 감소됨. - 원위치로 복귀 시 척추가 고관절 보다 더 쉽게 신전된다. - 손으로 상체를 지지하고 전방 굴곡과 원우치 복귀를 수행 이때 원위치로 복귀할 때 등보다는 고관절로 신전하는 것에 집중하도록 교육하였더니 통증이 감소됨. 외측굴곡(lateral flexion) 검사 - 왼쪽으로 운동시 통증이 증가함. 운동은 요골반 접합부(lumbopelvic junction)에서 일어남. - 오른쪽으로 운동시 통증이 감소했지만 이 방향으로 많이 굴곡할 수 없다. - 흉추에서 운동이 일어날 때, 요추는 일직선(straight)임.

운동 분석(movement analysis) 회전(rotation) 검사 - 왼쪽보다 오른쪽에서 가동범위가 현저하게 큼. 한발 서기(single-leg stance) 검사 - 왼발로 서기를 했을 때, 왼쪽 고관절이 약간 내전되고 통증이 약간 증가함. - 오른발로 서 있을 때에는 왼쪽 고관절 굴곡과 관련이 있는 증상들이 증가하였고, 동시에 오른쪽으로 요골반 회전(lumbopelvic rotation)이 나타남. 벽에 등대고 서기 검사 (standing with back against the wall) - 요부를 벽에 대고 서 있을 때 증상들이 감소함.

운동 분석(movement analysis) 누운 자세에서 다섯 가지 검사 실행 - 고관절 굴곡근 길이(hip flexor length) - 자세 효과(position effect) - 고관절 굴곡자세에서 고관절 외전/외회전 (hip abduction/lateral rotation from flexion) - 수동적 고관절과 슬관절 굴곡 - 복근의 근력

운동 분석(movement analysis) 고관절 굴곡근 길이(hip flexor length) - 양쪽 모두 TFL과 대퇴직근(rectus femoris)이 단축 - 보상으로 골반의 전방경사(anterior pelvic tilt)됨. 자세 효과(position effect) - 고관절과 슬관절 신전 자세를 참을 수 없음. - 왼쪽 슬관절을 가슴 쪽으로(고관절 100도)유지할 수 없고, 증상들을 유발하지 않고 고관절 신전 쪽으로 오른쪽 다리를 밀면서 내릴 수 있다. - 왼쪽 고관절 굴곡 시 다리 후면에 수건으로 지지하고 두 손을 사용해야 하여야 하며 움직일 때 증상들이 증가함. - 오른쪽 고관절은 중립까지, 왼쪽 고관절은 30도까지 신전할 수 있음.

운동 분석(movement analysis) 고관절 굴곡자세에서 고관절 외전/외회전 (hip abduction/lateral rotation from flexion) - 고관절 외전/외회전 시 증상들이 증가되며, 오른쪽보다 왼쪽 하지의 운동과 관련된 더 큰 요골반 회전이 있음. 수동적 고관절과 슬관절 굴곡 - 고관절과 슬관절의 수동적 굴곡시 양쪽 모두 100도 에서 저항이 있음. 복근의 근력 - 능동적 고관절 굴곡 동작에서 통증이 발생하여 측정하지 않음.

운동 분석(movement analysis) 부가적인 네 가지 검사 다른 자세에서 실행 - 옆으로 누운 자세(side lying)- 후중둔근 근력검사 - 엎드린 자세(prone)- 슬관절 굴곡 검사 - 네발 엎드리기 자세(quadruped) - 앉은 자세(sitting)

운동 분석(movement analysis) 옆으로 누운 자세(side lying) - 오른쪽보다 왼쪽 옆으로 누운 자세에서 검사시 환자가 더 편안해 함. - 후중든근(posterior gluteus medius) 근력검사 : 왼쪽은 3+/5, 오른쪽은 4+/5 - 검사하는 동안 고관절 외전에서 내전될 때, 외측 골반경사(lateral pelvic tilt)가 발생함. - 고관절 외회전은 요골반 회전(lumbopelvic rotation)과 관련되어 있음.

운동 분석(movement analysis) 엎드린 자세(prone) - 증상이 증가하였으나, 복부 밑에 베개를 받쳤을 때 증상들이 감소함. - 슬관절 굴곡시 증상들은 증가했고 오른쪽, 왼쪽 슬관절 굴곡시 골반의 전방경사(anterior pelvic tilt) 와 회전(rotation )이 이 있음. - 고관절 회전은 슬관절을 90도까지 굴곡할 수 없어서 검사하지 않음.

운동 분석(movement analysis) 네발 엎드리기 자세(quadruped) - 오른쪽으로 요추가 현저하게 회전됨. - 이 동작시 모든 증상들이 경감됨. - 후방락킹(backward rocking)은 회전을 증가시킴( 골반은 시계방향으로 회전되어 왼쪽보다 오른쪽이 더 높게 나타남. 앉은 자세(sitting) - 허리를 의자 등받이에 대고 앉아 있을 때 증상이 최소화됨. - 슬관절 신전 검사시 오른쪽 슬괵근은 단축되어 가동범위 전체의 마지막 30도까지 슬관절이 신전됨.

근육의 길이와 근력분석 (muscle length and strength analysis) 근육의 길이와 근력 검사시 - 양측 모두 TFL과 대퇴직근의 단축, 슬괵근 단축, 대둔근은 뻣뻣함(오른쪽>왼쪽). - 복근들의 약화 : 골반정방경사, 회전, 외측 골반경사를 조절할 수 없음.

진단(diagnosis) 위의 검사결과 회전과 신전에서 문제가 나타남. 환자의 통증들은 요추를 편평하게 했을 때 감소하였다. 진단명은 요추회전신전 증후군(lumbar rotation-extension syndrome)이다.

중재(intervention) 목표: 환자가 supine으로 누울 수 있도록 하는 것 치료방법 - 모든 운동은 통증이 증가되면 중단한다. - 고관절/ 슬관절 굴곡, 신전 운동 - 고관절 외회전 운동 - 슬관절 굴곡 및 족관절 배측굴곡 운동 - 일상생활 습관 교정