‘중환자실 CASE’ 08802029 유지영

문헌고찰 질환명 : 뇌출혈(IVH, ICH) 질환의 정의 : 뇌출혈이란 두개 내에 출혈이 있어 생기는 모든 변화를 말하는 것으로 출혈성 뇌졸중이라고 하는데 외상에 의한 출혈과 자발성 출혈로 구분할 수 있다.

문헌고찰 뇌내출혈이란 뇌를 둘러싼 3종류의 막(경막, 지주막, 연막)사이사이 뇌실질 내에 일어나는 출혈을 총칭하며 해부학적 부위에 따라 뇌에 생긴 뇌내 출혈 뇌막으로 기준으로 두개골과 뇌막사이의 경막외출혈 경막 아래에 생긴 경막하출혈 지주막하공간의 지주막하출혈 뇌실에 생긴 뇌실내출혈

문헌고찰 원인 : - 뇌동맥류 - 뇌동정맥 기형 - 모야모야병 - 뇌종양 출혈 - 전신 질환 가운데 출혈성 경향이 있는 경우 - 고혈압성 뇌출혈 - 뇌동맥류 - 뇌동정맥 기형 - 모야모야병 - 뇌종양 출혈 - 전신 질환 가운데 출혈성 경향이 있는 경우

문헌고찰 모야모야병 원인은 모르지만 뇌혈관의 협착이 계속 진행되는 병으로이런 과정에서 발생하는 새로운 혈관의 모양이 마치 아지랭이나 연기가 피어오르는 모습과 같다고 해서 일본에서 지어진 이름 발병연령에는 10세 이하와 30∼40세 사이의 두 연령층이 있는데 특히 4세 중심의 소아에서 발병되는 경우가 가장 많고, 그 다음으로 34세 중심의 성인에서 많이 발견 성인에서는 대개 뇌출혈로 발병하는 경우가 많은 것으로 알려져 있으며 뇌지주막하출혈, 뇌실출혈 혹은 뇌실질내출혈로 나타날 수 있다. 그 외의 증상들로서는 두통, 불수의적운동, 시야장애 혹은 언어장애.

문헌고찰 증상 : 시기적으로는 겨울에 많고, 밤보다는 낮에, 그리고 활동시에 많다. 또한 용변 ·목욕 ·식사 ·긴장 ·흥분 ·과로가 원인이 되는 경우가 많다. 의식장애 구토 공동편시 운동마비 비출혈이나 후두부 동통 발작

문헌고찰 진단검사 : 병력 및 임상증상 : 고혈압, 두부손상의 병력과 각각의 임상증상 보고 출혈 부위 유추 전산화단층 촬영 : 터진 위치, 기간, 출혈 범위와 그에 따른 뇌의 부종이나 밀린 정도, 뇌실의 막힘 정도 알아냄 자기공명영상(MRI)

문헌고찰 진단검사 : 뇌혈관 조영술(cerebral angiography) : 동맥류의 크기, 모양, 위치를 정확히 알아냄 뇌초음파 촬영술 : 뇌의 정중선 구조의 위치와 크기를 파악, 뇌부종이나 경막하출혈 및 경막외출혈로 인한 뇌구조물의 이동 관찰 요추천자 X-선촬영

문헌고찰 치료 : 보존적 치료 1)혈압의 변화에 따른 재출혈을 막기 위해 침상에서 조용히 절대안정을 취하며 두통이나 구토 등에 대한 증상 치료 한다. 2)혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 절대안정 시킨다. 3)뇌압상승으로 뇌가 압박을 받고 뇌부종이 발생하는 것을 막기 위한 약물을 사용한다.

문헌고찰 치료 : 수술적 치료 1)개두술 -전신마취 후 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변을 제거 하는 수술 -교통사고 후에 발생한 급성 경막외 혈종, 급성 경막하혈종, 양이 많은 뇌실질내 출혈 2)감압성 두개골 절제술 -두개골을 부분 절제함 -주로 경막외 출혈 시 시행

문헌고찰 치료 : 3)뇌동맥류 제거술 -뇌동맥류를 제거하여 차후 재출혈의 가능성을 방지한다. -두개골을 절개하고 뇌동맥류를 직접 찾아 직접 결찰 4)혈관내 치료 -혈관 조영술을 할 때 처럼 카테터를 동맥 속에 넣고 그 끝으로 금속 코일이나 여러 특수 물질을 넣어서 동맥류를 막아주는 방법 -성공적으로 잘 되면 머리를 열고 수술을 하지 않아도 된다. 5)뇌실외 배액술 -뇌실내출혈이나 혈압으로 인한 뇌출혈시 혈액이 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이 막힌(급성 수두증)경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 -단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실내 피를 제거할 목적

문헌고찰 간호 : 욕창 예방 L-tube feeding Suction 체온조절 관장

간호사정 환자사정 일반적 배경(general background) 환자명 : 이 * * 성별/연령 : F/39 진단명 : 뇌출혈 입원일 : 2010.05.21 종교 : 불교 학력 : 고졸

간호사정 환자사정 2. 건강력(health history) 3남 1녀 중 장녀 1)과거력(past history) 과거질환 : ①뇌출혈 2007년 12월 ②모야모야Dx 2008년 ③복강경 OP 2010년 1월 복용약물 : 글리아티린

간호사정 환자사정 2) 현병력(present health state ) 발병당시 : 2007년에 뇌출혈 있었고 모야모야로 더 진행된 것 같음. 입원당시 : 2AM경 자다가 발작 weakness있어 눕는 차로 ER통해 CCU로 옴 3)주증상(chief complain) Mental change

간호사정 환자사정 3. 신체검진(physical excamination) 활력징후 : 혈압 : 160/60 맥박 : 80 혈압 : 160/60 맥박 : 80 호흡 : 15 체온 : 37 소화기계 : 입원 당시에만 오심, 구토 있음 심혈관계 : 이상 없음 비뇨기계 : 소변 색깔, 양 정상이며 유치도뇨 하고 있음

간호사정 환자사정 근골격계 : 보행하지 못하며 보조기는 사용하지 않음 마비 있지만 수동적 ROM수행시 원활 신경계 : 의식은 stupor이며 마비가 있음 빛 반사 좌우 무반응 피부계 : 피부 상태, 색깔 정상 입술에 괴사 생겨 오라메디 Tx

간호사정 환자사정 4. 영양 5.개인위생(ADL 평가) 식이형태 : SLD 유동식 1일 식사량 : 1600kcal 알러지 음식 : 없음 5.개인위생(ADL 평가) 의식이 없기 때문에 모든 것이 불가능하다.

간호사정 환자사정 6. 대인관계 및 의사소통(communication) 7.정서적 상태(emotional state) 질병과 관련된 대인관계 문제점 : 현재 의식상태 ST이며, RSS 5점으로 의사소통 불가능 가족내, 사회적 역할의 문제점 : 역할을 수행 할 수 없음 그 외 의사소통 장애의 원인 : 현재상태로 의사소통 불가능 7.정서적 상태(emotional state) 의식이 없기 때문에 알 수 없으며 가족들의 지지가 크다.

간호사정 환자사정 8. 활동 및 수면(activity & sleeping) 9. 건강관리(health management) ST상태이기에 활동이 불가능하다. 9. 건강관리(health management) 음주와 흡연은 하지 않음 10.성적 및 영적 욕구(sexuality & spiritual needs)

간호사정 진단적 검사 일반혈액 05/21 05/24 검사항목 검사결과 임상적의의 Band N(간상) 36.2 ↑급성세균감염 Seg N(분엽) 54.8 05/24 검사항목 검사결과 임상적의의 WHC 14900 ↑폐렴,세균성 뇌막염

간호사정 진단적 검사 일반화학 05/21 검사항목 검사결과 임상적의의 Glucose 144(70~110) ↑당뇨병, 뇨독증, 갑상선기능항진증, 비만, 간질환 K 3.69(3.7~5.0) ↓ 원발성 알도스테론증, 쿠싱증후군 Cl 115(99~109) ↑ 탈수증, 만성신장염, 염분과잉, 화상 Na 147(137~145) ↑ 수분결핍, 염분과잉, 신질환 BUN 34.6(8~20) ↑ 신부전, 간경변, 요독증, 악성종양

간호사정 진단적 검사 뇨검사 검사항목 검사결과 임상적의의 pH 7.59 (7.35~.45) ↑ 대사성, 호흡성 알칼리증 ↓ 대사성, 호흡성 산증, 폐질환 (폐렴, COPD), 과호흡, 뇨,쇼크, 신부전 PCO2 24.8(35~45) ↑ 호흡성 산증 ↓ 호흡성 알칼리증 PO2 81.4(75~100) HC03 27.8(20~24) ↑ 대사성 알칼리증 ↓ 대사성 산증 Total CO2 20.0(21~29) Actual BE 3.9(0~2) Standard BE 2.1(0~2 O2 saturation 96.6(96-100) 산소분압이 높아질수록 증가

간호사정 진단적 검사 EVD 123cc→324cc→236cc→305cc 검사항목 검사결과 임상적의의 Color Red Bloody APP Cloudy S.G 1.015 1.010 Protein 436 158 61 WBC 1404 13 22 1190 RBC 302400 23155 30413 812160 Glucose 72 65 76 50

간호사정 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야할 부작용 Ceftizoxime sodium 1g IV 세팔로스포린계 항생제 세균성 감염치료(페니실린계 알레르기 환자 금기) 과민반응, 호중구 반응, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, Ranitidine 50 히스타민 수용체 길항제 십이지장궤양과 위궤양치료 두통과 발진 Tranexamic acid 250mg 지혈제 과민증상, 위장장애 소양증, 발진, Prednisone 당류코르티코이드 염증과 면역 억제용 수분과 전해질 불균형 치료 Netilmicin 심각하거나 생명 위협하는 세균감염에 대한 단기 치료에 사용하는 비경구용 아미노 배당체 항생제

간호사정 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야할 부작용 Sodium valporate 300mg IV 항경련제 단순발작, 소발작, 복합부분발작 어지러움, 혈압하강, 체중 증가 melitotus 치질치료제 Nicadipine 칼슘 차단제 Ketoprofen 100g 비스테로이드성 염증작용 진통, 항염증, 해열, 골다공증 위장관 장애, 두통,어지럼증, 졸림의 중추신경계 문제 Diazepam 2mg 항불안제 국소마취제 구토, 호흡곤란

간호사정 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야할 부작용 AAP 650mg PO 해열진통제,두통, 신경통, 근육통, 월경통 쇼크, 호흡곤란,혈관 부종, 빈혈, 구토 Eupatilin 60mg 위벽보호, 소화제 소화불량 Bromhexine 4mg 급, 만성 기관지염, 기관지확장증 오심, 식욕부진, 발진, 심계항진 Tizonidine 1mg 진통성 근이완제 근육통, 수면장애,구강건조 Bisacodyl 10mg 변비, 복부팽만 설사,복통, 구토

간호사정 문제발생일 간호진단 근거자료(주관적/객관적) 05/24 ‘의식상태와 관련된 역할 장애’ 주관적 : 객관적 : 의식상태 ST 의사소통이 불가능 마비가 있음 RSS5점 E2 VE M2 05/25 ‘부동과 관련된 피부통합성 장애’ 피부가 건조하고 탄력이 없다. 양 어깨의 돌출부위가 발적되어 있다. →메디폼 Tx시행했다. ‘빈호흡과 관련된 체액의 불균형’ 25~30회의 빈호흡이 일어나고 있다. ABGA를 통한 알칼리증(PH,PCO2의 증가)