Developmente of hand skill & hand problem 대전성모병원 작업치료실

hand skill은 fine motor coordination, 손 사용은 시지각, 인지, 자세, 손기술의 복잡한 상호작용에 의해서 좌우된다. hand skill은   fine motor coordination, fine motor skill, dexterity와 같은 용어로 사용되어진다. 2

Hand skill components Reach Grasp Carry Voluntary release In-hand manipulation Bilateral hand use 3

Component of other performance to hand skill Visual skill somatosensory function sensory integration visual perception and cognition cultural factors 4

Visual skill : 손기능의 발달에 중요한 역할을 한다. 시각은 기술 학습에 특히 중요함 : 손기능의 발달에 중요한 역할을 한다. 시각은 기술 학습에 특히 중요함   * 4 mo-시각범위 내에서 다른 손가락이나 물체를 움직이기 시작  * 6개월-정확한 reaching이 가능    * 9개월-visual somatosensory integration을 사용해 손의 움직임을이끌어 냄   5

somatosensory function :좋은 hand skill은 좋은 somoatosensory function과 연 합되며 somatosensory function은 엄지와 다른 손가락 의 분리된 움직임을 위해 결정적 요소 * 6개월-시지각을 포함 삼차원 물체의 촉각지각을 비교하 는 것이 가능 * 5세-익숙치 못한 물체의 촉각인식에 대한 표현이 가능 * 6세이후-공간 지남력의 지각과 3차원적인 물체의 이해 와 같은 촉각지각 발달 체성 감각 정보는 엄지와 다른 손가락의 분리된 움직임을 위해 결정적 요소 - 촉각과 고유 수용성 입력 & 통합 요 - poor tactile discrimination을 가진 아동은 손가락들이 함께 움직이고, 독립적으로 움직이는 방법에 대한 피드백 덜 받음 6

sensory integration : 감각통합 문제와 손 사용의 긴밀한 관련성 * sensory registration problem * tactile hypersensitivity * poor tactile discrimination * dyspraxia 7

visual perception and cognition * object handling skill과 관련 * cognition: bilateral skill과 밀접 social factors social factors : 경제상태, 성, 기대 역활은 hand skill 발달에 영향을 미침 cultural factors * tool-specific skills * expectation * play material 8

Motor and physical factors integrity of the hand *hand abnomailies *prehension pattern의 다양성 *server congenital anomalies ROM *reaching, carrying에 영향을 줌 9

Strength tone *모든 grasp pattern을 시작하고 carrying 동안 pattern을 유지하는데 필요 *fair strength : grasp pattern을 시작할 수는 있으나 유지하지 못함 tone *CNS손상  tone abnormalities  ROM, 움직임의 속도감소 10

Generation developmental consideration mass-to-specific principle *less-differentiated movement pattern  distal, highly specialized skills proximal-to-distal principle *proximal  distal 11

pattern of stability & mobility *trunk, scapulohumeral, elbow, & wrist joints의 stability와 mobility pattern straight movement pattern  controlled rotation pattern asymmetric pattern  symmetric pattern  separate & coordinated movement 12

Reach : 물체를 향한 움직 속도와 조절의 변화 신생아 Asymmetric arm movement, visual regard 1~3 mo. Swipes at objects 4~5 mo. Midline orientation of hand, forearm pronation 13

5~6 mo. 6~7 mo. 7~8 mo. Symmetric bilateral reaching Wrist neutral position에서 reaching 7~8 mo. Supine에서 forearm rotation 많이 일어남 14

8~9 mo. 9~10 mo. 10-11 mo. Unilateral-directive reaching Mature reach, 다양한 자세에서 supination이 가능 10-11 mo. Wrist extension reaching 일어남 15

Grasp nonprehensile movement : 손전체나 손가락으로 물체 를 들어올리거나 미는것 - power grasp: 손전체로 잡는것 -precision grasp: 손가락 끝과 엄지손가락의 opposition   no thumb opposition: hook grasp, power grasp, lateral pinch     -hook grasp: 물건을 옮기는 동안 유지하기 위해 힘있는 잡기를 함       16

-power grasp: 도구나 다른 물건을 조절하는데 사용 -lateral pinch: index DIP joint radial side와 thumb의 pad로 잡기 -spherical grasp: 충분한 wrist extension, finger abduction, MCP, IP flexion 17

Grasp 발달 0~5개월 - no voluntary hand use - 감각자극에 대해 펴고, 오므리는 반응     - 감각자극에 대해 펴고, 오므리는 반응     - traction response와 grasp reflex 감소     - 4개월: scratching     - 4~5개월: crude palmar grasp     - 5개월: reach & pat    6~12개월     - 6~7개월: palmar grasp     - 7~8개월: index probing     - 9개월: inferior pinch     - 10~12개월: superior pinch 18

Fine fincer grasp(=tip fincer=prehensive fincer) 12~15 mo. Fine fincer grasp(=tip fincer=prehensive fincer) 18mo.~3세 disc grasp, cylindrical grasp, spherical grasp 2~3세 Distal pronate grasp 12-15개월: intrinsic muscle 능력의 증진, 과자와 같이 납작한 물건을 잡음 18개월-3세: disc grasp, cylindrical grasp, spherical grasp 이용 2-3세: distal pronate grasp    19

3~4세 Static tripod grasp 4-5세 Dynamic tripod grasp 5세 전반적인 grasp pattern발달  3-4세: static tirpod posture     4-5세: dynamic tirpod posture     5세경: 전반적인 grasp pattern 발달 20

In-hand manipulation skill palm-to-finger finger-to-palm shift simple rotation complex rotation simple rotation: 손가락 pad에서 90도나 그 이하로 유지 complex rotation: 사물을 180-360도로 한번 또는 반복적으로 돌리는 것 21

finger-to-palm translation 12~15개월 finger-to-palm translation 18~23개월 shift 2세~2세6개월 Palm to finger translation, simple rotation 2세6개월-3세 complex rotation 관찰되나 수월하지 않음 3세-3세6개월 in-hand manipulation skill이 숙달되고 견고해짐 4세 이후 외적 도움없이 complex rotation 할수 있음 22

Release 7 mo. 자발적인 release로 transfer 가능 8~9mo. Wrist flexion상태로 큰 통에 넣기 가능 9~10mo. Wrist straight상태에서 큰 통에 넣기 가능 11-12개월 Wrist extension상태에서 작은 통에 넣기 가능 23

Bilateral hand use 3개월 이전 Asymmetric movement 9~10개월 두손에 각각 물체를 들고 맞부딛침(bang), bilateral skill 10개월 한 손으로 물건을 잡고 다른 한손으로 물체 조작, bimanual 17~18개월 Role-differentiated strategies 18~24개월 Simultaneous manipulation의 준비단계 2~3세 가위로 종이 가르기 24

Carry Carry를 위한 physical condition -손안에 사물을 안정화 시키는 동안 신체 움직임을 포함 - 손목과 손의 distal joint의 cocontraction - forearm stability 유지하면서 forearm과 wrist position을 수정함 - shoulder flexion, abduction과 함께 shoulder rotation 25

Ball-Throwing skills Voluntary release skills : 상지 전체를 이용하는 sequence & time movement Ball-throwing skill의 발달 2세 : 공을 앞으로 던지며 균형을 잡을 수 있음 (공을 던지기 위해 extensor movement를 이용하기는 하나 던지는 동안 shoulder flexion을 유지할 수 있음) 2세 6개월-3세: 목표물을 향하여 3feet 정도 던짐 3세 6개월: 목표물을 향해 5-7feet 정도 던짐 5세: 5feet 정도 정확하게 던질수 있음 어깨 너머로 치는 것이 가능 6-7세: 어깨 너머로 목표물을 향해 던지고 12feet 정도 가능 26

Tool use eating과 paly를 위한 아동의 기구 사용 reach, grasp, release를 한 후에 가능함 Scissors use 2세 Snip 2세 6개월 15cm 종이를 자름 3세-3세 6개월 15cm 길이의 선을 자를 수 있음 3세 6개월-4세 원을 자를 수 있음 4세 6개월 -5세 정사각형을 자를 수 있음 27

손 기능에 영향을 미치는 일반적 운동 문제 inadequate isolation of movement 손 기능에 영향을 미치는 일반적 운동 문제 inadequate isolation of movement :세세한 동작이 안되고 전체적으로 움직임 poorly graded movement : 단계적인 움직임이 없고 중간범위로 유효하게 사용하는 능력이 결핍 poor timing of movement : 동작이 너무 빠르거나 느린 것 disorder in bilateral integration of movement : 중심선에서 양손의 사용을 유지하는 것이 효과적이지 못함 28

limitation in trunk movement and control : 양손 또는 한손으로 체중을 지지하므로 손 사용이 제한 됨 compensatory patterns of movement :정상적인 반응이 일어나지 않아서 보상적으로 불안정한 패턴이 일어남 29

손 사용 발달을 위한 준비 Sensory function - tactile, proprioception Position the child Improving postural control 30

Position the child * supination position - arm movement에 효과적 - 움직임 동안 손의 시각적 응시가 가능 * prone position on the forearm - elbow flexion 90도에서 sholder stability - dissociation : 한 손으로 지지하는 동안 다른 한 손으로 조작 31

* sitting at a table - fine motor skills을 위해 가장 많이 사용하는 자세 - 적절한 foot support, sitting stabilizer ( table 없이 바닥에 앉는 자세: reaching skills, gross bilateral skills) * standing - hand skill을 사용하는 일상생활 기술이 가장 많이 사 용하는 자세 32

improving postural control * inhibition of tone - slow rotary movement - U/E weight bearing postural control 증진 scapulohumeral area의 stability 증진 slight weight shifting 동안 wrist extension elbow cocontraction 유지 proprioception input 33

hand skill evaluation screening for hand skill problem : 아동의 나이와 운동기술, 인지, 지각적 기술, 감각 진행, 사회적 기술, 정서적 발달에 관한 자료를 포함 평가내용  ① 아동이 기능적 grasp의 어떤 형태를 사용할 수 있는가  ② grasp pattern에서 wrist extension이 가능한가 ③ voluntary release가 실행 가능한가 ④ 아동이 손안에서 simple rotation 조정시 어떤 물체가 가장 쉬운가 ⑤ 재료가 몸에서 멀리 있거나 가까울때 아동이 안전하게 사용할 수 있는가 34

Assessment CCD 평가연령: 생후 1개월 - 6세 DARBAS 평가연령: 생후 1개월 - 5세   평가연령: 생후 1개월 - 6세 DARBAS   평가연령: 생후 1개월 - 5세   구성: Gross motor, fine motor, cognition, language, self-care, social adaptation의 6항목 DDSTⅡ 평가연령: 생후 1개월 - 6세  구성: personal-social, fine motor adaptive, language, gross motor 35

구성: involuntary arm-hand patterns ,voluntary EDPA  평가연령: 생후 1개월 - 6세 구성: involuntary arm-hand patterns ,voluntary movement of approach ,grasp, release, manipulation, prewriting skill E-Lap 평가연령: 생후 1개월 - 36개월 구성: gross motor, fine motor, cognition, language, self-help, social-emotion Jebsen Taylor hand function test 구성: writing, carding, small objects, simulate feeding, checkers, light object, heavy object 36

Structure of Carpal bone Metacarpal bone:5개 Phalanges : 14개 전체 : 54개 37

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Hand Injury Arthritis Carpal Tunnel Syndrome Nerve injury 39

관절염 ♦ 정의: 관절 안에 결핵균 등 여러 가지 세균이 침투함으 로써 일어난 관절의 염증이다.  관절염 ♦ 정의: 관절 안에 결핵균 등 여러 가지 세균이 침투함으 로써 일어난 관절의 염증이다. ♦ 종류: 관절염의 가장 흔한 3가지 종류는 류머티스성 관 절염, 골 관절염, 섬유근통이 있다 40

류머티스성 관절염 정의 만성 관절염 중에서 퇴행성 관절염 다음으로 흔히 볼수 있는 병으로, 주로 관절을 둘러싸고 있는 활막과 주위 연부조직에 만성 염증을 일으키는 전신적인 질환이다. 증상 ① 다발성이다 ②초기에 관절이 붓고 아프며 후기에 관절의 기형과 강직 ③손, 팔목, 발과 같은 작은 관절이 대칭적으로 붓고 아픔 ④아침에 잠에서 깨어날 때 관절이 뻣뻣함 ⑤ 관절이외의 증상으로 체중 감소, 미열, 빈혈, 림프결절, 홍채염, 공막염을 일으키기도 하고 드물게는 혈관염을 나타내기도 한다. 41

① 자가면역설: 환자의 80%에서 자가항체인 류마티스 인자(Rheumatoid Factor:RF)가 발견된다. 원인 ① 자가면역설: 환자의 80%에서 자가항체인 류마티스 인자(Rheumatoid Factor:RF)가 발견된다. ② 관절염 유발인자: 감염(세균, 바이러스, 미생물) ③ 유전적 소인 발병률 전체인구의 약 2.5～3%이다. 20～50세 사이에서 가장 흔하다. 여자가 남자보다 약 3배 가량 많다. 전체 환자중 5%만이 16세 이하의 연소자이고, 15%는 50세 이후에 나타난다. 42

: 가장 심하게 손상되는 부위는 손이며 전형적인 류머티스성 관절염의 형태는 PIP에 방추 모양이 형성되는 것이다. 류머티스성 관절염의 팔 관절과 손의 기형 : 가장 심하게 손상되는 부위는 손이며 전형적인 류머티스성 관절염의 형태는 PIP에 방추 모양이 형성되는 것이다. - 2～4번째 손가락 DIP, PIP와 MP의 관절 43

swan-neck deformity : 백조목 기형은 DIP 관절의 flexion과 PIP 관절의 hyperextension, MP 관절 flexion contracture이 나타남 백조목의 변형은 3가지 형태가 있다. → MP관절에서 시작되어 내재근이 굳어지게 된다. → DIP관절에서 시작되어 extensor tendon의 좌우 양쪽 이 찢어지는 것이다. → PIP로 시작되는 백조목 기형은 만성적인 활막염으로 인해 생기고 이것을 지지하고 있는 구조를 늘리거나 천지굴근(FDS)건을 파괴한다 백조목 기형이 전개될수록 환자는 활동적인 굽힘을 잃게 되고 주먹을 쥘 수 없거나 조그마한 물건을 집을 수 없게 된다. 44

Swan-neck deformity 45

Boutonniere deformity :단추구멍 기형은 PIP flexion과 DIP의 hyperextension의 조합이다. 단추형 기형은 손목, MP 관절 또는 PIP관절에 활막염으로 인해 middle phalanx관절 밑 부분에 있는 extensor tendon의 중심부가 파괴될 때 생긴다. 결과는 extensor tendon의 옆쪽이 미끄러질 때 PIP 관절이 불완 전하고 약하게 된다. extensor tendon은 지절 끝 부분 밑 에 있어서 PIP 관절 중심 밑에 들어가 그 관절의 굴근이 되고 DIP 관절을 과다하게 늘리게 된다. 46

Boutonniere deformity 47

골 관절염 (osteoarthritis) 정의 : 골 관절염은 퇴행성 관절질환으로 관절에 통증과 경직을 일으킨다. 류마티즘성 관절염과는 달리 염증을 일으키지 않으나 개별 관절을 침범하여 제한을 준다. 48

섬유근통 (Fibromyalgia) 섬유근통은 근육과 뼈 주위에 있는 조직들에 통증이 나타남. 류머티즘성 질환은 섬유근통을 걸리게하는 하나의 요소이며 류머티즘성 관절염을 가진 환자들의 20%에서 섬유근통이 발생한다 징후: 피로, 불면증, 우울증, 불안, 두통, 아침에 나타나는 경직, 마비등 원인: 통증에 대응하는 CNS의 장애로 인한 손상 감염, 운동부족, 호르몬의 영향등 49

Carpal Tunnel Syndrome 50

정의 carpal tunnel 을 지나는 근육을 덮고 있는 tendon sheath에 염증이 생기는것으로 손목 안쪽의 정중신경이 눌려 손바닥과 엄지, 둘째, 셋째 손가락이 저림 증상 손의 저림과 찌릿한 감각, 엄지 손가락의 약화와 통증, 주먹쥐기가 어려움 치료 컴퓨터를 사용할때 손목이 편하도록 높이를 조절해 주거나 carpal tunnel이 압박받지 않도록 자세유지, 약물치료와 주사요법으로 치료함 51

exercise Hand stretch Carpal exercise 52

Nerve injury Radiall nerve injury Median nerve injury Unlar nerve injury 53

Radial nerve injury : radial nerve(요골신경)의 상위요골신경 증상은 일반적으로 전완의 회내전, 손목의 굴곡, 엄지의 외전근 대립활동이 일어나지 않게된다. 하위요골신경 손상의 임상적 징후는 손가락의 엄지 중수관절이 완정하게 신전되지 않는 것이다. 손상시 wrist drop 현상이 나타남 54

Median nerve injury : 손과 전완의 flexor muscle을 대부분 지배하고 있으며 정중신경 손상은 수근관 증후군과 같은 손목의 압박증후군이 나타난다. 정중신경의 손상시 엄지두덩(thenar eminence) 의 모양의 평평해지고 엄지의 굴곡과 손바닥의 내전, 대립운동이 일어나지 않는다. 55

Ulnar nerve : 전완의 바닥면을 따라 Guyon’s canal의 관을 거쳐 손의 내재근에 신경을 지배한다. 상위 척골신경 손상의 임상적 증상은 갈퀴모양 손이 나타나고 lateral pinch를 하려 할때 내재근의 마비로 인해서 엄지의 굴곡이 나타남 56