결핵의 외과적 치료 국립목포병원 병원장 김 대 연 2012년 4월24일(화)

차 례 수술의 역사 수술방법 수술적응증 증례 국립목포병원

수술 치료의 역사1 허탈치료(Collapse therapy) 등횡격막신경제거술(phrenicectomy) 인공기복(pneumoperitonium) 늑간신경절제술(Intercostals neurotomy) 국립목포병원

수술 치료의 역사2 흉곽성형술(Thoracoplasty) De Cerenville에 의해 1885년 시행 1926년 Tuffer는 폐첨부를 박리하여 이 공간에 다른 조직을 채워 넣음:Apicolysis 폐절제술 1930년대 중반부터 시도 국립목포병원

수술이 필요한 경우(I) (결핵 및 호흡기내과 진료지침) 효과적인 항결핵약제가 개발되기 시작한 1940년대 말 전까지는 안정과 폐허탈치료가 주된 치료법이었다. 현재 결핵에서 수술의 역할은 올바른 진단(종양 가능성 배제), 합병증(대량객혈, 기관지협착, 기관지흉막루, 농흉 등) 그리고 국소적 병변을 가진 다제내성 결핵 등이다. 국립목포병원

수술이 필요한 경우(II) 수술을 위하여는 폐결핵 병소가 국소적으로 있고, 심폐기능의 예비 여력이 충분하며, 수술 후 사용할 몇 가지 감수성이 있는 약제가 남아 있어야 한다. 많은보고에서 국한된 병변을 가진 다제내성 결핵에서 수술 후 90%이상의 높은 객담 음전률을 보이지만 이는 적절한 수술 적응증에 의한 환자의 선택에 좌우된다. 수술시기는 최소한 3개월 이상 약물치료로 균 수를 최소화 한후 시행하도록 권고된다. 세계보건기구는 2개월을 적절한 시점으로 언급하고 있다. 결핵은 전신적인 질환이므로 폐절제술을 포함한 수술 후에도 항결핵 약물치료가 유지되어야 한다. 국립목포병원

폐결핵의 수술적치료 허탈요법 인공기흉술 흉막외 인공기흉술 흉막외 충전술 및 골막외 충전술 흉곽성형술 직달요법 공동흡인술(Monaldi요법) 공동절개술(Cavernostomy) 폐절제술 국립목포병원

허탈치료(Collapse therapy) 공동제거를 위해 공기를 주입하거나 일종의 파라핀을 삽입 공동을 허탈하여 결핵 치료를 함 국립목포병원

등횡격막신경제거술 흉곽의 공간을 줄여주기 위함 횡격막신경을 제거 횡격막의 상승으로 흉곽이 줄어듬 국립목포병원

인공기복 복강내에 공기를 주입 폐를 허탈 시키는 방법 횡격막을 상승 시켜 공동을 제거하는 목적으로 사용 횡격막 국립목포병원

흉곽성형술(Thoracoplasty) 공동 흉곽성형술 국립목포병원

흉곽성형술(Thoracoplasty) 국립목포병원

쐐기절제술 국립목포병원

전폐절제술 국립목포병원

수술의 적응증 병소가 국한된 내성결핵 만성농흉 기관지결핵에 의한 기관지협착 객혈:기관지확장증의 대량객혈, 결핵으로 인한 객혈,공동 동반 당뇨, 알콜중독,면역저하의 환자에서 결핵이 된 반되어 균음전을 기대 할 수 없는 경우 폐국균종 비결핵항산균증(NTM) 국립목포병원

증례 1 27세 여자 1998년 서울 결핵협회 복십자의원에서 pul.TB 진단 받고 1차 약제 규칙 복용 후 치료실패. 1998년 12월 29일 지속적인 균양성으로 처방변경 4년간 1차약 2차약 혼합복용 복용 중 지속적인 균양성으로 내원 2002년 3월5일 약제 감수성 검사에서 1차약 모두에 내성 국립목포병원

2차수술(2004년 2월24일): 우하엽절제술 시행후 항결핵제(2차약제복용) 1차 수술(2002년7월2일):좌상엽 절제술 2차수술(2004년 2월24일): 우하엽절제술 시행후 항결핵제(2차약제복용) 다시 균양성으로 Linezolid(자이복스) 병용치료하여 치료 종결 국립목포병원

결핵 치료력표 국립목포병원

Chest X-ray 1998.12 2002.05.20 1차 입원시 국립목포병원

고해상도 CT(2002년6월) 국립목포병원

흉부 X-ray 2002-07-02 좌하엽절제술 시행 2002-11-20 국립목포병원

수술후 재발 2003년 1월 2004년 2월 국립목포병원

고해상도 CT(2004년2월) 국립목포병원

흉부 X-ray 2004년 2월 ;2차수술 우하엽절제술 2004년 7월 국립목포병원

수술후 경과관찰 2005년7월 2006년1월 국립목포병원

HRCT(2005년12월) 국립목포병원

교훈 수술 후 재발하여 다시 반대측 병소도 수술 약제내성결핵의 경우는 치료를 신중히 조기에 결정하여야 한다 양측으로 폐엽절제술을 시행하고 재발하여 다시 리네조리드(Zyvox)포함한 처방으로 치료 종결 포기하지 말고 치료를 해야 성공할 수 있다 경제적인 문제로 치료를 중단해서는 안된다 국립목포병원

증례 2 32세 남자, 당뇨동반 2003년 1차 결핵약 4~5개월 복용후 임의 중단 2006년 재발 불규칙 투약 2007년 5월 약제감수성 검사상 아이나,리팜핀 에탐부톨, 오프록사신에 내성 주사약제를 포함 2차약 처방에도 균양성 2009년 12월 우상엽절제술 시행 현재 2차약 복용중 수술후 6개월째 균양성 흡연중 국립목포병원

술전 술후 국립목포병원

요 약 균음전 후 2차약제 치료중 균 도말음성 상태 2010년 4월 배양은 음성 현재 흡연중 재발의 우려가 높음(잔존병소) Linezolid 필요 다행히 균음전 국립목포병원

증례 3 35세 남자 1997년 결핵 처음 걸려 불규칙 치료 2001년11월~ 2003년4월 불규칙치료 2004년 2월 DST상 HRESTPO 내성 ZTCPKO 처방 유지 했으나 지속적인 균양성 2006년~2009년까지 광역내성결핵로 양측성 병소로 수술 치료 고려 듣는약은 2종류만 있음 국립목포병원

1차 수술전 방사선소견 공동 폐국균종 국립목포병원

우상엽 절제술 수술직후 수술후 50일 국립목포병원

잔존 병소 2차 수술 좌상엽절제술 시행 수술 후 처방 ZPESCAgMf유지 경제적사정으로 linezolid처방이 어려움 현재 주사약제 포함하여 치료중 균양성 마산병원에서 연구 환자로 자이복스 복용중 국립목포병원

증례 4 35세 남자, 당뇨 1988년 고2때 보건소에서 치료 종결 1990년 재발 : 치료종결(1년) 1999년~2004년 광주복십자 치료 종결(2차약) 2005년 8월 재발 2009년 8월까지 2차약 복용후 균음전 치료종결 2007년 11월재발 DST상 HERSKO내성으로 XDR-TB 2009년 6월까지 균음전 안되어 6월17일 LUL lobectomy 2009년 6월부터 NTM배양, MfRbClTCAg복용중 균음전상태 국립목포병원

수술 전후 국립목포병원

수술 전후 CT 국립목포병원

교 훈 결핵 치료후에 NTM감염도 종종 있다. 병소가 국한 되어 있고, 공동이 존재하면 가능한한 수술을 권유하여 조기 수술을 받도록한다. 경제적인 이유로 수술이 불가능한 경우와 수술후 복용할 결핵약이 충분하지 않을 경우는 일반적으로 수술적응증에서 제외된다. 이 환자의 경우도 Linezolid(Zyvox)의 적응증이 되지만 경제적인 이유로 복용하지 못하고 있다가 연구 환자로 등록하여 치료중 국립목포병원

결 론 다제내성결핵(MDR-Tb), 광역내성결핵(XDR-Tb)의 경우는 공동이 있으면서 3개월 치료해서 균음전이 되지 않는 경우는 수술을 적극권유(약물치료만의 완치성공률:약 50%, 수술을 동반한 경우:80%로 상승) 당뇨, 알콜중독, 치료순응도가 떨어지는 환자의 경우는 더 적극적으로 수술적 치료 권유 수술 후 구성할 수 있는 감수성인 약제가 3~4개 남아 있을때 수술에 관한 토의 Linezolid(Zyvox)를 XDR-Tb의 경우는 보험 적용을 할 수 있도록 재도 개선이 필요함 NTM의 경우 치료에 반응이 없는 경우 수술 고려 흉부외과 수가의 100%인상으로 결핵환자의 수술비 부담이 가중되었다. 하지만 국립결핵병원의 경우는 저렴한 비용으로 수술을 받을 수 있다. 강제입원 명령을 받는 경우는 비급여 치료비에 대한 지원을 받을 수 있습니다. 국립목포병원

다음 5월에는 DOTS에 대한 강의가 있습니다.(5월 24일 예정) 감사합니다. 다음 5월에는 DOTS에 대한 강의가 있습니다.(5월 24일 예정)