잠복결핵감염 (Latent TB Infection) 재)서울의과학연구소 장 진희

Contents SCL 소개 Introduction -현재 동향 -Active TB vs Latent TB 잠복결핵 진단방법 -검사 원리 및 방법 -결과 interpretation - 검사 방법간 비교

1. SCL 소개 회사개요 회사명 : (재)서울의과학연구소(SCL, Seoul Clinical Laboratories) 설립일 : 1983년 6월 1일 대표 : 이관수 인적자원 현황: 검사부 : 전문의 18명 , 기술인력 182명 연구소 : 연구인력 석사12명 , 박사 11명 행정부 : 행정인력 44명, 임원 12명 영업부 : 199명

1. SCL 소개 SCL HEATHCARE GROUP 2 Healthcare group SCL 에스케이알 SCL홀딩스 메빅슨

1. SCL 소개 3 SCL Global Networks JAPAN LSIM Lab USA Quest Lab Mongolia MOBIO Lab USA Mayo Clinic China Dian Lab Australia CSIRO

1. SCL 소개 4 주요 장비 Large-scale main laboratory automation system (LAS) COBAS 8000, c702 modules COBAS 8000, e602 modules

1. SCL 소개 4 주요 장비 Hematology LAS (Sysmex XN-9000) Immunology LAS (Siemens Aptio) Hematology LAS (Sysmex XN-9000)

1. SCL 소개 국내 정도관리 인증서 5

2. Introduction 결핵이란? 1. 결핵은 결핵균(Mycobacterium Tuberculosis)이라는 세균에 의해 전염되는 감염성 질환 2. 활동성 결핵환자의 기침을 통해 공기 중으로 배출된 결핵균이 호흡을 통해 감염 3. 결핵균이 증식하면서 염증반응을 일으키는 것이 결핵 4. Mycobacterium tuberculosis complex M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. canetti M. microti 5. 우리 몸의 여러 부분에 감염됨: Lungs - Pulmonary TB (> 85% of all TB cases) Other organs - Extra-pulmonary TB Photo courtesy of WHO Stop TB initiative. Website: www.stoptb.org

2. Introduction 잠복 감염 결핵 발병 노출 Active TB vs Latent TB 잠복결핵 감염상태의 사람이 여러가지 이유로 면역력이 떨어지면 잠들어 있던 결핵균이 활동상태에 들어가면서 증식하여 임상증상이 나타나는 상태 잠복결핵 (Latent TB Infection) 결핵균에 감염되어 체내에 소수의 살아있는 균이 존재하나 외부로 배출되지 않아 타인에게 전파되지 않으며, 증상이 없고 항상균 검사와 흉부 X선 검사에서 정상인 경우 예방치료가능 치료가능 노출 잠복 감염 결핵 발병 30% 10-20% 진단법: IGRA, TST 검사 자각증상 X 감염성 X 진단법: X ray, AFB,배양, PCR 자각증상 O 감염성 O, 결핵환자에 의한 노출

“Making Improvements in Life Possible” 2. Introduction “Making Improvements in Life Possible” 1st Ranking TB incidents in OECD countries KCDC Goal 50% reduction in TB Incidence by 2020

2. Introduction Annual report on the notified TB in Korea( 연도별 국내 TB 현황) Population 51 mil (Natural growth rate 0.39% 2015) TB 발생율 80 per 100,000 people About 32,000 new case (2015) KCDC Goal for 2020 : 50 per 100,000 people Reference KCDC 2015

2. Introduction Annual report on the notified TB in Korea( 연령별 국내 TB 현황) 고등학교 1학년 검진의 필요성 군입대자 검진의 필요성 40세 생애전환기 검진의 필요성 Reference KCDC 2015

2. Introduction 시장상황 현재(2016년): 20만건 잠복결핵검사 대상자 => 제한적 보험 적용 연령제한: > 5세 (5세 미만은 보험 적용 대상에서 제외) / 수가: 89,000원 검사 대상자: 아래의 질환을 가지고 있거나, 질환 + 결핵환자와 접촉하였을 때. Segments Reimbursement Clinic HIV IGRA  감염내과 면역 억제제 투여 환자 소화기내과 TNF-a 길항제 투여 환자 류머티즘내과 장기 스테로이드제 투여 환자 IGRA (결핵환자와 접촉자에 한해 실시) 일반외과 만성 신부전증 환자 신장내과 당뇨병 위 절제술 환자 규폐증(폐질환) 흉부외과

보건복지부, <결핵안심국가 실행계획> 수립•발표 – 2016년 3월 2. Introduction 시장상황 보건복지부, <결핵안심국가 실행계획> 수립•발표 – 2016년 3월 결핵발병 위험집단 잠복결핵 검진 적극 권고 (심평원 행위 기준 변경 예정) 결핵발병 위험집단 : 흡연, 당뇨, 저체중, 알코올중독 의료계 협력을 통한 잠복결핵검진을 유도 고시 제2016-147호, 16.9.1 시행: 급여대항 이외 시행하는 경우 => 본인부담률 80% 고교1학년생,만40세 대상 생애주기 별 잠복결핵 검진 필수화 고교 1학년 학생과 만 40세 국민 전체를 대상으로 잠복결핵검진을 실시 및 무상 치료 고교 1학년 학생 대상, 건강검사 항목에 잠복결핵검진 추가 / 연간 60만 명 대상 만 40세 국민 대상, 건강진단 항목에 잠복결핵검진 추가 / 연간 85만 명 대상

결핵예방법 시행규칙 2. Introduction [시행 2016.8.4.] [보건복지부령 제430호, 2016.8.4., 일부개정]

결핵예방법 시행규칙 2. Introduction [시행 2016.8.4.] [보건복지부령 제430호, 2016.8.4., 일부개정] 의문 1? 의문 2?

2. Introduction 2017년도 예산안 - 기획재정부 [공시 2016.9.1]

정부, 집단시설 잠복결핵검사에 300억 투입한다 2. Introduction 최종수정 2016.08.03 10:38 기사입력 2016.08.03 10:38 [아시아경제 정종오 기자] 정부가 집단시설(유치원, 어린이집, 학교, 병원 등)에 종사하는 145만 명을 대상으로 내년에 잠복결핵검사를 시행한다. 첫 검진에는 정부가 예산을 지원하기로 했다. 약 200억~300억 원의 예산이 투입될 것으로 예상된다. 질병관리본부는 3일 "결핵예방법 개정안이 시행되면서 집단시설에 종사하는 직원들을 대상으로 잠복결핵검사를 의무적으로 실시할 예정"이라며 "첫 검진에는 정부가 예산을 투입할 방침"이라고 말했다. 박옥 질병관리본부 에이즈결핵관리과장은 "집단시설 중 병원의 경우 호흡기 내과, 감염내과, 신생아실과 소아과 등은 고위험 집단"이라며 "이들을 포함해 집단시설에 근무하는 종사자들을 대상으로 내년에 잠복결핵검사를 실시할 예정"이라고 말했다. 문제는 정부 예산이 지원되지 않는 두 번째 정기 검사부터이다. 잠복결핵검사 비용은 7만~10만 원 정도 비싸다. 집단시설을 운영하는 기관장의 고민이 깊을 수밖에 없다. 첫 검진 이후부터는 기관이 부담해야 하기 때문이다. 병원의 한 관계자는 "첫 검진에 정부 예산이 투입된다는 것은 그나마 다행"이라며 "추후 정기검사 비용부담에 대해서는 앞으로 해법을 찾아볼 것"이라고 밝혔다.

|칼럼| 결핵 예방 법률과 산부인과 결핵 관리 2. Introduction 대한산부인과의사회 법제이사 김재연 기사입력 2016-07-20 05:00 제8조에 따른 보고 또는 신고의무를 위반한 자와 업무 종사 정지 또는 금지 의무를 위반한 자 또는 격리 치료 명령을 따르지 아니한 자 및 면회제한의 이유를 진료기록부에 기재하지 아니하거나 거짓으로 기재한 자는 500만 원 이하의 벌금에 처한다. 제11조(결핵검진 등)에 따르면 '의료법' 제3조에 따른 의료기관의 장과 '모자보건법' 제15조에 따른 산후조리업자의 장은 종사자·직원에게 결핵 검진 등을 실시하여야 한다. 다만, 다른 법령에 따라 건강진단을 받은 경우에는 이 법에 따른 결핵 검진 등을 받은 것으로 갈음할 수 있다. 결핵검진 등을 실시하지 아니한 자에게는 200 만 원 이하의 과태료를 부과하고 있다. 정당한 사유 없이 입원을 거절한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처한다.

2. Introduction 잠복결핵검사 대상자 및 연간 인원 요약

2. Introduction 의문 1: 매년 검사 실시 대상군? 답변] 가. 결핵환자를 검진•치료하는 「의료법」 제2조제1항에 따른 의료인 나. 결핵환자를 진단하는 「의료기사 등에 관한 법률」 제2조에 따른 의료기사 : 호흡기 내과, 감염내과, 신생아실과, 소아과 등에 근무하는 의료인, 의료기사 다. 그 밖에 호흡기를 통하여 감염이 우려되는 의료기관의 종사자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사람 : 산후 조리원, 조산원 등 아동복지시설 종사자 + 어린이집 영아 담당 교사 의문 2: 면역학적 검사에 해당하는 것은 ? IGRA + TST 모두 해당 2017년도 예산안에서 잠복결핵 무료검진에 대한 예산 책정을 Test당 4만원으로 함.

3. 잠복결핵 진단방법 TB 진단 방법들( Active TB) 1. 병력청취, 진찰 2. 흉부 X 선 검사 3. 검사실 진단 1)항산균 도말 검사 2)항산균 배양검사 3)결핵균 핵산 증폭검사 4)약제 감수성 검사 4. 조직학적 진단 5. 기타 검사 (CT, 결핵감염검사) Title, Location, Date

3. 잠복결핵 진단방법 1. TST (Tuberculin Skin Test) 2. IGRA (Interferon Gamma 결핵감염검사(LTBI 진단 방법) 1. TST (Tuberculin Skin Test) 2. IGRA (Interferon Gamma Release Assay) 1) QuantiFERON-TB Gold 2) T. Spot

3. 잠복결핵 진단방법(Tuberculin skin test)

3. 잠복결핵 진단방법(Tuberculin skin test)

3. 잠복결핵 진단방법(Tuberculin skin test) TST 단점

3. 잠복결핵 진단방법(Tuberculin skin test) False(-) TST

3. 잠복결핵 진단방법

3. 잠복결핵 진단방법 검사 원리: Interferon Gamma Release Assay (IGRA) 우리 몸 안에서 일어나는 면역반응을 그대로 튜브로 옮겨놓은 것이 QFT

3. 잠복결핵 진단방법(T-SPOT ) T-SPOT. TB(ELISPOT)

3. 잠복결핵 진단방법(T-SPOT ) Not a spot* A spot* T-SPOT. TB(ELISPOT) EBI 는 Spot counting시 “True” spot 에 대한 주관적인 해석이 될 수 있음 Manual counting 과 Automatic Reader 모두 사용 가능 FDA 승인된 Automated Reader가 없음 Counting 및 판독은 결국 사용자가 직접 해야 함. Counting of spots A spot* Not a spot* * Image and interpretation from the Oxford Immunotec training guide TG-TB-UK-V2 (2013)

3. 잠복결핵 진단방법(QuantiFERON® TB Gold) 검체 채취 Tube 및 검사 순서 Nil (회색) TB Antigen (빨간색) Mitogen (보라색) -Positive control -면역저해자 경우 감소 -검사상의 문제 (검체 핸들링 및 incubation 문제 확인 가능) -Negative control -Ag 코팅 없음 -IFN-r baseline 측정 -ESAT-6, CFP-10, TB7.7 코팅됨 전체 검사 순서 Step 1. Blood Collection Step 2. Mixing of Tubes Step 3. Incubation Step 4. ELISA* Step 5. Calculation of Results* >24 hr >4 hr

TB Antigen-Nil (IU/ml) 3. 잠복결핵 진단방법(QuantiFERON® TB Gold) 결과 interpretation 비특이적 자극에 의해 분비된 IFN-r 양 (IFNr 분비능력) 결핵항원에 의해 증가한 IFN-r 양 Mitogen Nil TB antigen Nil Nil (IU/ml) TB Antigen-Nil (IU/ml) Mitogen-Nil (IU/ml) QFT result ≤8.0 < 0.35 ≥0.5 Negative ≥0.35 and <25% of Nil value ≥0.35 and ≥25% of Nil value Any Positive <0.5 Indeterminate >8.0

3. 잠복결핵 진단방법(QuantiFERON® TB Gold) Indeterminate Result 1. Indeterminate 결과는 결핵감염 유무상태를 판정할 수 없음을 의미! 검체 내 T 세포가 결핵항원에 대해 반응할 수 없는 상태를 말함. 2. 원인: 1)환자의 면역상태에 의해 발생가능 2)검사과정에서 발생가능 1)환자 상태 ①환자의 T 세포 자체가 활성 저하된 경우 65세 이상 고령, 5세이하 소아, 류마티스, 면역억제제 치료중 ②환자 검체 안에 내재된 IFN-r 양이 너무 높은 경우 심각한 염증반응 (치료 후 재검) 검사group N수 indeterminate 수 Ref. 건강한 일반인 863 3 (0.3%) Unpublished HIV 환자 599 22 (3.7%) Brock et.al. 2005 신장투석환자 119 8 (6.8%) 류마티스 환자 142 8 (5.6%) Matulis et.al. 2005 환자의 면역저하가 심각한 상태임을 알려준다! 35

3. 잠복결핵 진단방법(QuantiFERON® TB Gold) Indeterminate Result 2)검사 과정상 발생 검체 채취 채취된 검체 관리 Incubation QFT 검사 ①검체 채취 및 관리 -채혈 튜브 보관 온도:4~25℃에 보관 -채혈 양: 1.0mL ± 0.2 mL 준수 (차가운 상태에서 채혈 절대 금지) -채혈 순서: Nil  TB antigen  Mg -채혈 즉시 상하로 10회 shaking (Roller mixer 권장 안함) -Shaking 한 검체는 17~27℃에서 보관 ②Incubation -채혈 후 16시간 안에 incubation 시작 -Incubator에 들어가기 전까지 채혈된 튜브는 반드시 17~27°C 유지 -배양온도: 37 ± 1°C 준수 -배양시간: 16~24시간 준수 ③QFT 검사 -STD 희석 배율 준수 -검사에 사용되는 모든 kit 구성품 RT화 -그 외 프로토콜 준수 36

위양성 (False Positive) 발생 원인 3. 잠복결핵 진단방법(QuantiFERON® TB Gold) 위양성 (False Positive) 발생 원인 희귀 NTM (Non-Tuberculosis Micobacterium) 감염 먼저 실시한 TST에 의한 위양성(?) 채혈한 샘플을 37℃ 에서 24시간 이상 Incubation

위음성 (False-Negative)의 원인 3. 잠복결핵 진단방법(QuantiFERON® TB Gold) 위음성 (False-Negative)의 원인 이미 심각한 활동성 결핵이 발병된 경우 결핵감염 후 8주 이내 검사한 경우 영양실조, 유전, TNF 길항제 요법 등으로 인한 면역계 이상

3. 잠복결핵 진단방법(방법간 비교) Competitors: QFT vs TST summary TST QFT In vivo In vitro Multiple antigens 3 antigens 매뉴얼로 주관적인 판독 (표준화 안됨) 수치를 통한 자동화된 결과 판독 (표준화) BCG 백신으로 인한 위양성 결과 (30%이상) BCG 백신의 영향 없음 2번 방문 1번 방문 PPD 공급에 문제가 있음 자동화 장비로 검사가 용이

In general, sensitivity considered similar among 2 tests 3. 잠복결핵 진단방법(방법간 비교) Clinical performance - Sensitivity Study QFT TST Sester (2011) 1) In patients with TB confirmed by culture 81% 68% CDC guidelines (2010) 2) In general, sensitivity considered similar among 2 tests Pai (2008) 3) 78% 77% Package Insert 89% TST sensitivity depends on the chosen cutoff -Whether 5 mm, 10 mm or 15 mm for TST 1) Sester, M.(2011) Eur Respir J 37, 100. 2) Centers for Disease Control and Prevention. (2010) MMWR 59:RR05. 3) Pai, M. (2008) Ann Intern Med 149, 177.

Very low and inconsistent 3. 잠복결핵 진단방법(방법간 비교) Clinical performance - Specificity Study QFT TST Diel (2011) 1) 99.4% 88.7% CDC Guidelines (2010) 2) 99% 86% Pai (2008) 3) Non-BCG vaccinated BCG vaccinated 96% 97% Very low and inconsistent Package Insert 99.2% TST sensitivity depends on the chosen cutoff -Whether 5 mm, 10 mm or 15 mm for TST 1) Diel, R. (2011), Am J Respir Crit Care Med, 183, 88. 2) Centers for Disease Control and Prevention. (2010) MMWR 59:RR05. 3) Pai, M. (2008) , Ann Intern Med 149, 177.

3. 잠복결핵 진단방법(방법간 비교) QFT vs T SPOT summary Criteria QFT * T SPOT 검사물질 IFN-의 농도 측정 IFN-의 갯수 측정 검체 Whole blood (전혈) 말초혈액단핵세포 항원 ESAT-6, CFP-10, TB7.7(p4) ESAT-6, CFP-10 검체량 3 ml in total (Tube 당 1ml) 8 ml or 6 ml (성인) 16 ml or 12 ml (면역저하자) 채혈후 검사 가능한 시간 16 시간내 8 시간내 GER reagent 사용 시, 32 시간 전자동 가능 가능 가능 (장비 가격 1억 이상) 검사에 필요한 장비 DS2 or ELISA 장비 (Incubator, Washer, Reader) CO2 incubators, Stereo microscope 등

3. 잠복결핵 진단방법(방법간 비교)

“Make improvement in life Thank you for your attention possible” Thank you for your attention