정 신 분 열 병 신세계 병원 정 일 관

정신병이란 ? 정신증(병)적이란 용어에 대한 가장 협의의 정의는 (1)망상이나 병식이 없는 뚜렷한 환각까지 포함된다. …… 더 폭넓게 정의한다면 (2)정신분별병의 다른 양성 증상들이 포함된다. …. 과거의 개념을 보면 …..결과적으로 이 용어는 (3)현실 검증력의 전반적인 상실이나 자아 경계의 상실로 개념화되는 것이다. DSM-IV-TR

정신분열병 대부분 10-20대 초반에 걸쳐 발병 대부분 인격의 황폐화와 만성화의 경과 진학, 취학, 결혼, 출산 등과 같은 정상적인 생활에 어려움 사회적 기능의 장애 가족에게도 정신적, 경제적 부담 미국 정신국립보건원 (1991년) : 연 650억불의 사회적 비용 WHO 15 ~ 44세 연령층의 10대 장애 원인의 하나

역사(History) 거의 모든 문화권에서 발견 현대적 분류 -> Emil Kraepelin In 1898 19th century described the disorder as dementia praecox As a dementia early in life – so distinguished from dementia in older ages Manic-depressive illness(조울병)와 구분 Eugen Bleuler In 1908 schizophrenia 라고 처음 명명 Means split-mind : schizein = split and phren=mind

(역학)How common is it? 발생률과 유병률 : 지역, 인종, 문화적 특성에 관계없이 거의 비슷 평생 유병율 Is approximately 1% (0.7-2%) : Kor 0.4 ~ 0.7 % Equally : males and females Males에서 좀더 일찍 발병 (21세, 15~ 25세) later in females (25s-35s) 그러나 어떤 연령에서도 발병가능 10세 이전 60세 이후는 매우 드물다. 45세 이후 발생이 만발성 정신분열병 이라 명명

역학(Epidemiology) 일반인에 비하여 낮은 결혼 및 출산율 병 자체로 인한 낮은 동기, 사화적 고립 성적욕구가 적고, 약물의 부작용 사회경제적으로 낮은 계층 처음 부터 낮은 계층? 발병 후 낮은 계층? 후자를 지지 일반인 보다 높은 사망률 의학적 질환에 대한 진단과 치료의 어려움 80%가 심각한 내과적 질환, 절반이 적절한 진단과 치료를 못 받는다는 통계

증상

양성 증상 인지증상 음성증상 작업기억의 장애 Selective inattention Symptoms of 정신병적 증상(환각, 망상) 와해된증상(언어, 행동) 인지증상 작업기억의 장애 Selective inattention Symptoms of schizophrenia 음성증상 무욕증(Avolition) 무쾌감증(anhedonia) asociality 무언증(Alogia) 둔마된 정동(Blunted Affect)

양성증상(POSITIVE SYMPTOMS) Characteristics: 넘치거나 혹은 왜곡되거나 sudden onset /주로 acute episodes/ 약물에 잘 반응 2 개의 증상군 (정신병적 증상 & 와해된 증상) What these symptoms are? 망상(Delusions) 환각(Hallucinations) 3. 혼란스러운 언어 기이한 행동Bizarre behaviour

와해된 언어(Disorganized speech) 사고를 조직하고 이를 다른 사람에게 이해시킬 수 잇도록 말하는데 장애 그러나 많은 환자의 언어는 와해되지 않는다. 그리고 mood disorders, manic state와 같이 다른 정신병적 장애에서도 나타난다 진단적인 증상이나 principal symptom은 아니다. D: 은주가 누구죠? P.: 여기에요… 이은주, 김광석…광야에서.. 선구자, 이순신, 강감찬, 이소룡, 김철수, 장영희….. D.: 그들이 누구죠? P.: 죽은 사람들… 그들은 섹스를 원해요 …. 범법자들이죠…죽으면 안되요

연상의 이완(loosening of association) 탈선(derailment) 우원증(circumstantiality) 사고이탈(tangentiality)

schizophrenia 가장 흔한 증상 : 65% 그러나 mania, delusional depression에서도 보임 망상(Delusions) 현실에 반하는 잘못된 믿음 schizophrenia 가장 흔한 증상 : 65% 그러나 mania, delusional depression에서도 보임 Schizophrenia의 망상은 most bizarre, non-systematism 사람들이 스파이이고 나를 감시한다. 외부의 요원이 내 신체의 감각을 감시한다. 내 생각이 다른 사람에 의해 대치되고 있다. 내 생각이 방송되고 있거나 전파되고 있다 내 생각을 누가 훔쳐간다. 외부의 힘이 내 감정과 행동을 조정한다.

“나는 엄마에 대해서 생각하고 있었는데요, 갑자기 나의 생각을 빨아갔어요. 정신의학적인 흡입기가 내 생각을 순간순간 흡입해요 “나는 엄마에 대해서 생각하고 있었는데요, 갑자기 나의 생각을 빨아갔어요. 정신의학적인 흡입기가 내 생각을 순간순간 흡입해요. 그래서 내 마음속에는 아무것도 없어요. 텅 비었죠.” “내가 창문 박을 보고 잇는데 외계인들이 인공위성에서 전파를 보내요. 그래서 내 머리속에 강제로 김찬휘의 생각을 집어 넣어요. 마치 스크린에서 영화를 보여 주듯이 생각이 스쳐지나가요. ”

Disorders of perception and Hallucinations 세상이 비현실적이다.derealization Depersonalised feeling from the body Hallucinations: sensory experiences in the absence of any stimulation from the environment 환청이 가장 흔하다(74% ) 자신에게 속삭이는 목소리, 주로 내 행동에 대한 평가나 충고, 지시하는 목소리 그 외에 일반 소리, 음악소리도 가능 환시, 환촉, 환미, 환취 등

음성증상(NEGATIVE SYMPTOMS) Characteristics: 행동의 결핍(Behavioural deficits) 만성경과 약물에 대한 반응이 나쁘다 나쁜 예후의 예견인자이다. 약물의 부작용과 감별이 중요 What these symptoms are? 무욕증(Avolition) - apathy 무언증(Alogia) 무쾌감증(Anhedonia) 정동의 둔마(Flat affect) 사회적 고립(social isolation)

무욕증(Avolition – apathy) Energy의 결핍 흥미의 부재 스스로를 돌보지 않고 아무일 하지 않으며 앉아만 있는다. 무언증(Alogia) Poverty of speech(말수의 빈약) 말은 충분히 하나 내용이 거의 없음 무쾌감증(Anhedonia) 즐거움을 경험하는 능력의 부재 Recreation을 즐기지 못하고 일상적인 즐거운 활동에서 즐거움을 못 느낌

정동의 둔마(Flat affect) 자극에 대한 감정적 반응의 표현이 부족 66% patients have this symptom EMG while watching emotions: patients with schizophrenia had less intense facial activity, while the same self-report of feelings 사회적 고립(social isolation ) 일부 환자에서 심각한 social relationships의 장애 Friends가 거의 없고 social skills이 부족 때때로 이런 증상은 어린 시절 다른 증사잉 나타나기 전부터 존재

기타 증상OTHER SYMPTOMS Catatonia Motor abnormality 기이한 운동의 반복(stereotypy) catatonic immobility – patients stay in unusual postures for long time Waxy flexibility (납굴증)

인지증상(Cognitive Symptoms) Attention(주의력)의 장애 작업기억(working memory)의 장애 실행기능“Executive functions”)의 장애 impairment

Information processing/attention 의 장애 :Braff evoked potential을 이용한 brain electrical activity를 측정하면서 발달된 모델. 정신분열병 환자들이 그들이 감당할 수 있는 것 이상의 자극에 충격을 받는다는 임상 관찰에서 시작됨. 자극을 잘못 해석(delusion). 내적 자극과 외적 자극을 혼동(hallucination), 자극으로부터의 도피(negative symptom)가 나타난다.

Working memory의 장애 : Goldman-Rakic 마음에 계획을 간직하고 말로 표현된 언어를 monitoring하는 능력의 결함 disorganized speech, thought disorder 행동을 계획하고 유지하는 능력의 결함 negative symptom 내적 자극과 외적 자극에 대해 연관된 기억을 참조하는 능력의 결함 delusion, hallucination 인지 기능에 있어 전전두엽과, cortical, thalamic, striatal connection의 역할이 중요함     을 제시 

실행기능(Executive function)의 장애 Stimulus card Response card 전-전두엽의 기능의 알아주는 검사이다.

OTHER SYMPTOMS 정동의 불일치(Inappropriate affect) Rapid shift from one emotional state to other Inappropriate affect – laughing at sad stories or anger at a simple question Not frequent, but if present an important diagnostic symptom 연성 신경학적 증후(Soft neurological sign) 입체지각장애 균형 장애 위치자각장애 안구운동이상(시선접촉의 어려움, 눈 깜박이는 속도의 느림) 연성 안구추적운동장애

Complications 자살(Suicide) in 10-15% 동반된 신체질환의 증가 life expectancy 단축 work performance(Loss of job)의 장애 Social withdrawal Divorce and Family conflict Crime and violence

정신분열병과 자살 높은 자살율; 1/3이 자살시도, 전체의 10% 자살 자살 위험요인 : 높은 물질 남용: 술, 담배, 기타 남자 30세이하 실직자 만성적 경과 우울증을 앓고 치료받거나 동반된 경우 물질남용이 동반 고학력, 병전 기능이 좋은 사람 잦은 재발 최근 퇴원 등 높은 물질 남용: 술, 담배, 기타 우울증 줄이기 위해, 약물 부작용, 의욕과 즐거움을 위해 젊은 남자, 잦은 재발과 약물 순응도를 낮춘다.

정신분열병환자의 자살 위험성 예측에 어려움 충동적, 우발적 환청, 망상과 관련 방법의 치명성 정신분열병환자의 자살 위험성 예측에 어려움 충동적, 우발적 환청, 망상과 관련 방법의 치명성 타인에 대한 homicide 와 종종 연관

진단(HOW TO DIAGNOSE?) DSM-IV diagnosis A. At least two of these symptoms must present for at least one month(criteria A) 망상(Delusion) 환각(Hallucinations) 와해된 언어(Disorganized speech) 와해된 행동이나 긴장증(Disorganized behaviour or catatonic) 음성증상(Negative symptoms) : 정동의 둔마, 무언증, 무욕증) One symptoms is enough if That symptoms is hallucination of voices Or bizarre delusions

HOW TO DIAGNOSE? DSM-IV diagnosis B. 사회적/직업적 기능장애: 장해가 발병한 이후로 상당한 기간동안 직업, 대인관계, 개인관리와 같은 주용 영역 중 한가지 이상의 영역에서 기능수준이 발병이전과 비교하여 현저히 떨어져 있다.(단 소아기 청소년에 발병한 경우 대인관계, 학업, 취업에서 기대되는 수준까지 성취하지 못한다.) C. 기간: 장해의 징후가 최소 6개월이상 지속되어야 한다. D. 정신분열정동장애, 기분장애, 물질이나 일반 신체적 상태에 의한 질병을 배제 E. 전반적 발달장애와 관계: 현저한 망상, 환각이 필수

Table 1 첫 발병 정신병적 장애발생시 감별진단 Substance-induced psychotic disorder Medical Epilepsy Tumors CNS Infections Systemic Lupus Huntington’s Disease Systemic lupus erythematosus Personality disorder (especially Schizotypal, Psychiatric Mood disorder with psychotic features Delusional disorder Brief psychotic disorder Obsessive-Compulsive Disorder Autism

Boundaries of Schizophrenia 정신병적 증상을 동반한 기분 장애 일부 인격장애 정신분열병 Schizophrenia 약물이나 신체잘환에 의한 정신병적 장애 반응성 정신증 망상장애

누드, 나는 에바를 사랑해 (1912)

아형(SUBTYPES) 긴장형(Catatonic) Catatonic symptoms are dominant 와해형(Disorganized) Incoherent speech and thoughts Bizarre behavior 편집형(Paranoid) Presence of prominent delusions 미분화형(Undifferentiated) Meet the diagnostic criteria of schizophrenia but do not fit to subtypes 잔류형(Residual) No longer schizophrenic but shows symptoms of the illness

긴장형(Catatonic schizophrenia) Main symptoms: Motor symptoms ranging from excitement to (talks continuously, shouts, nervous, etc.) Immobility (can be waxy rigidity, mute) Characteristics Sudden onset Good prognosis to medications Similarities to encephalitis lethargica(뇌수막염)

와해형(Disorganized schizophrenia) Main symptoms: Disorganized speech difficult to follow Incoherence Inventing new words Labile affect – flat affect or shifts in moods Behaviour is disorganized and not goal directed Neglects his/her appearance, hygiene Characteristics Rare Poor prognosis More typical to schizophrenia with early onset

편집형(Paranoid schizophrenia) Main symptom: Present of delusions Grandiose delusions – exaggerated sense of their own importance Delusional jealousity (about their partners’ faith) Persecution, being spied on, etc. Ideas of reference: unimportant events get unrealistic importance in their thought Agitated, emotional, sometimes violent Language is not disorganized Characteristics Good prognosis to medication

Outcome in schizophrenia is variable Chronic, deteriorating Episodic, w/o interepisode deficits Episodic, w/interepisode deficits ( common)

Predictors of outcome in schizophrenia 좋은 예후 인자 Good prognosis: 급성, 늦게 발병 정동증상, 착란이 있을 때 발병할 만한 원인적 사건 직업 등 사회적 적응 결혼 대인관계가 좋을 때 positive Sx 지지체계가 좋을 때 재발 및 나쁜 예후 인자 Relapse predictors 발병이 점진적 병기간이 길때 어릴 때 발병 정신과적 병력 정동의 둔마 강박증상 직업기능이 낮을 때

원인론 유전(Genetics) 생화학적

유전(GENETIC FACTORS) Schizophrenia has a genetic component 가까운 인척에서 증가함- > 유전적 관계 있음 부모 : 한쪽12% 양쪽 : 40% 형제간 : 8% 이란성 쌍생아 :12% 일란성 쌍생아 : 44% - but not 100% so genetic factors are not solely responsible for schizophrenia

GENETIC FACTORS Schizophrenia has a genetic component Adoptions studies 50 children of schizophrenic women separated and adopted at birth compared with 50 children of non-schizophrenic women adopted at birth Later assessed: none control but 16.6% of the schizophrenic group did have schizophrenia

BIOCHEMICAL FACTORS 도파민이론(Dopamine theory) 항정신병약물(Antipsychotic drugs) : effective treatment for Sch. block postsynaptic dopamine (D2) receptors Amphetamines – cause release of catecholamines including dopamine and prevent their inactivation – can induce psychosis

고전적 항정신병약물 (Typical neuroleptic drugs) dopaminerg ic receptors의 차단제 양성증상을 줄여준다(but not the negatives) For example phenotiazine & chlorpromazine & haloperidol 70% 환자가 반응을 보인다 유지요법이 대부분에서 필요 Extrapyramidal side effects-EPS (similar to Parkinson disorder) 떨림, 경직, 보행장애 정좌불안(akasthesia), tardive dyskinesia(TD),

(Atypical neuroleptic drugs) 비정형 항정신병약물 (Atypical neuroleptic drugs) Clozapine (Clozaril) motor side effects(EPS, TD)가 거의 없다. 음성증상이나 치료저항성 환자에서도 효과 치명적 부작용: 면역력 약화 Olanzapine (Zyprexa) and risperidone (Risperdal), etc side effects이 적다 기분, 인지, 음성증상에도 효과 치명적 부작용이 없다. 현재 가장 일차 선택약으로 처방

기타 정신병적 장애 단기정신병적 장애(brief psychotic disorder) 정신분열형 장애(Schizophreniform Dis) 분열정동장애(Schizoaffective Dis) 망상장애(Delusional Disorder)