Neuropsychological Evaluation of Memory 강 연 욱 한림대학교 심리학과 한림대학교 성심병원 신경과

기억평가의 목적 임상적 목적 병소의 발견과 진단 재활계획의 수립 이론적 목적 기억이론의 발달

기억의 분류체계 1960년대부터 본격적인 연구 기억은 2가지 이상의 체계로 구성 단기기억 vs. 장기기억

기억의 분류체계 단기기억 저장고와 장기기억 저장고(Atkinson & Shiffrin, 1968) 단기기억 저장고를 중다체계로 설명: 작업기억 모형 (Baddeley & Hitch, 1974) 장기기억이 여러 종류의 기억으로 구성: 장기기억 분류모형(Squire, 1987) 기억은 5가지 상호작용하는 범주들로 조직: 기억체계이론(Schacter & Tulving, 1994)

The Atkinson & Shiffrin Modal Model of Memory

A Functional Model of Phonological Short-term Memory Working Memory

Squire의 장기기억 분류모형

Five major systems of human memory (Schacter & Tulving, 1994) Other terms Subsystems Retrieval 1. Procedural Nondeclarative Motor skills Cognitive skills Simple conditioning Simple associative learning Implicit 2. Perceptual representation (PRS) Visual word form Auditory word form Structural description 3. Semantic Generic Factual Knowledge Spatial Relational 4. Primary Working Short-term Visual Auditory Explicit 5. Episodic Personal Autobiographical Event memory

기억검사에 적용되고 있는 기억의 주요 개념들 부호화 / 저장 / 인출 자유회상 / 단서회상 / 재인 의미군집화 / 계열군집화 기억검사에 적용되고 있는 기억의 주요 개념들 부호화 / 저장 / 인출 자유회상 / 단서회상 / 재인 의미군집화 / 계열군집화 순행간섭 / 역행간섭 계열위치효과 (초두효과 / 신근효과)

Serial Position Effect

기억의 신경심리학적 평가 검사의 목적(검사 의뢰 사유)에 따라 검사 선정 “종합적인” 기억력 평가의 구성 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 언어적/시각적 즉각기억 언어적/시각적 일화기억 의미기억 암묵기억 과거기억(remote memory) 미래기억(prospective memory) 정규 평가에 포함

즉각기억(immediate memory) 언어적 즉각기억: 숫자 바로 따라 외우기 시각적 즉각기억: Corsi Blocks

일화기억(episodic memory) 새로운 과제를 학습하는 능력 / 지연회상능력 / 재인능력을 평가 새로운 과제를 학습하는 능력 언어적 검사 Korean- California Verbal Learning Test (K-CVLT) Rey-Kim Auditory Verbal Learning Test Seoul Verbal Learning Test (SVLT) Verbal Paired Associate Learning (WMS) 시각적 검사: 모양 & 위치 Korean-Brief Visuospatial Test (K-BVMT) Location Learning Test Visual Paired Associate Learning (WMS)

언어기억 검사: 단어목록 기억검사 (CVLT, K-CVLT) - 전체 학습량 - 단기지연과 장기지연 후 망각의 정도 - 단서에 의한 회상수준의 증진 정도 - 재인능력과 회상능력의 비교 - 의미군집화와 계열군집화 사용여부 - 계열위치효과 - 학습속도 - 순행과 역행간섭의 정도

일화기억(episodic memory) 새로운 과제를 학습하는 능력 / 지연회상능력 / 재인능력을 평가 지연회상능력 언어적 검사 Logical Memory Test 시각적 검사: 모양 & 위치 Rey-Osterrieth Complex Figure Test (RCFT) Benton Visual Retention Test (BVMT) Visual Reproduction (WMS) 재인능력 Recognition Memory Test

일화기억(episodic memory) 새로운 과제를 학습하는 능력 / 지연회상능력 / 재인능력을 평가 지연회상능력 언어적 검사 Logical Memory Test 시각적 검사: 모양 & 위치 Rey-Osterrieth Complex Figure Test (RCFT) Benton Visual Retention Test (BVMT) Visual Reproduction (WMS) 재인능력 Recognition Memory Test

의미기억(semantic memory) 범주 유창성 검사 일반적 지식수준의 평가 단어에 대한 이해력 Category-specific Names Test

암묵기억(implicit memory) 표준화된 평가도구 없음. 여러 하위개념을 포함하고 있어 여러 가지 종류의 평가가 필요. 암묵기억의 문제가 일상생활 문제와 어떻게 연관되는지 불분명 절차기억: visual-motor tracking task (e.g., pursuit rotor) 점화(priming): 어근완성(stem-completion), Incomplete Figure Test

Squire의 장기기억 분류모형

과거기억(remote memory) 역행성 기억상실증을 평가하기 위한 목적 실제 생활에서 중요한 의미가 있으나 임상에서 잘 평가되지 않음 개인적/자서전적 기억 Autobiographical Memory Interview (AMI; Kopelman, Wilson, & Baddeley, 1989) 대중에게 알려진 사실과 정보에 대한 기억 검사자가 제작하여 사용

AMI Section A: Childhood Section B: Early Adult Life Part 1: Period before school Part 2: First School (5-11 yrs) Part 3: Main secondary or high school (11-18 yrs.) Section B: Early Adult Life Part 4: Career Part 5: Wedding Part 6: Children and meeting someone new in the subject’s twenties Section C: Recent Life Part 7: Recent hospital or institution Part 8: Previous hospital or institution Part 9: Last Christmas or Thanksgiving Scoring: Personal semantic (63) & Autobiographical incidents (27)

미래기억(prospective memory) 임상에서 잘 평가되지 않음. Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT) Prospective Memory Screening Tool (PROMS) Time-based task: 정해진 시간(예: 오후 3시)이나 얼마간의 시간이 지난 후에(예:지금부터 2시간 후에) 어떤 일을 하도록 하는 과제 Event-based task: 어떤 일이 일어났을 때(예: 아들이 검사실에 들어 오면) 어떤 일을 하도록 하는 과제

검사결과의 해석 환자의 기억력 검사 점수를 정상인의 규준과 비교하여 환자가 기억결함을 지니고 있는지의 여부와 환자의 수행수준을 판단 언어적 기억력과 시각적 기억력을 비교하여 병소의 편측화에 대한 정보를 얻음 회상과 재인의 차이를 비교: 저장의 문제인지 인출의 문제인지 변별 신뢰도와 타당도가 입증되고 규준이 있는 표준화된 기억 검사를 사용하여야 함. 평가 목적이 치료나 재활에 대한 정보를 얻고자 하는 것이면 표준화된 기억검사 보다는 관찰, 환자나 보호자와의 면담 또는 기억 문제에 대한 자기-보고 설문지 등의 보다 행동적이고 기능적인 접근 필요

CASE 1 J. J. J. (57/F, R, 고졸, 주부) Early onset Alzheimer’s disease C. C. : 1-2년 전부터 시작된 기억력 장애, 방향감각 저하, 언어표현력 및 이해력 저하 MRI & PET

JJJ

JJJ

SVLT: JJJ

J. J. J. Seoul Verbal Learning Test 3 trials: 4+3+4=11(<1%ile), Delayed recall: 0 Recognition (<1%ile): true positive=5, false positive=4 primacy effect recency effect Rey-Osterrieth Complex Figure Test: Copy: 4/36 (<16%ile) Immediate recall: 0.5/36 (<1%ile) Delayed recall: 0/36 (<1%ile) Recognition: 14/24 (<1%ile) true positive: 5 false positive: 3

CASE 2 Y. M. J. (75/M, R, 4년제 소학교졸, 화약기술자) C. C. : 기억력 장애, 보행장애, 소변 실금 Stroke (13년 전), DM, HT → Vascular dementia MRI & MRA

YMJ

YMJ

SVLT: YMJ

Y. M. J. Seoul Verbal Learning Test 3 trials: 0+7+6=13 (46%ile), Delayed recall: 0 (<1%ile) Recognition: 19(TP+TN)/24 (36%ile) true positive=10, false positive=3 (related) Rey-Osterrieth Complex Figure Test: Copy: 23/36 (11.5%ile), Immediate recall: 1/36 (<1%ile) Delayed recall: 2.5/36 (<1%ile) Recognition: 19/24 (64%ile) true positive: 9, false positive: 2

CASE 3 P. C. S. (20/M, R, 전문대졸, 회사원) Left mesial temporal lobe epilepsy seizure duration: 11 yrs Wada: Language-Left dominance Memory-Right dominance MRI: SPECT: ictal vs interictal, subtraction Three dimensional surface rendering

PCS

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P. C. S. 검사결과 Digit Span K-CVLT verbal forward, backward: 11/12 (96%ile), 9/12 (82%ile) Visual forward, backward: 9/14 (52%ile), 10/12 (78%ile) K-CVLT List A Trials 1-5 total: 46/80 (SS=47) Slope: +1 (-1SD), Percent recall consistency: 71% (-1SD) List A long-delay free recall: 10/16 (-1SD) Semantic cluster ratio: .7 (-2SD) Serial cluster ratio: 6.6 (+3SD) Primacy effect: 24% (-1SD), Recency effect: 33% (+1SD)

P. C. S. 검사결과 Logical Memory Test Rey-Osterrieth Complex Figure Test: Immediate recall: 12/50 (3%ile) Delayed recall: 8/50 (5%ile) Rey-Osterrieth Complex Figure Test: Copy: 34/36 (>16%ile) Immediate recall: 29/36 (84%ile) Delayed recall: 26/36 (58%ile) Recognition: 20/24 (14%ile)

기억검사 수행에 영향을 미치는 다른 인지 기능들 기억검사 수행에 영향을 미치는 다른 인지 기능들 정보등록결함 주의집중능력 장애 정보처리능력 장애 집행기능장애 기타 인지 기능 (언어 능력, 그리기 능력) 기억력의 평가를 위해서는 종합적인 인지기능 평가가 필요

주의집중능력 전두엽 장애로 인한 기억력 장애는 기억력 자체의 문제라기 보다는 주의집중능력과 통제기능의 장애(Petrides, 1998; Stuss et al., 1997) 초기 AD vs. Sc, CHI 단어목록 학습과제 우울수준→주의집중능력, 기억력 RCFT 그림 그리기

정보처리속도 노화에 따른 기억력의 변화는 정보처리 속도의 변화와 밀접하게 관련 처리속도저하→작업기억 용량감소→정보를 부화화할 때 정보들간에 연합을 형성하고 정보를 elaboration하는 양 감소 단어목록 기억검사 > 이야기 기억검사

집행기능 집행기능: 목표를 세우고 그 목표를 효과적으로 수행해가는 능력 집행기능장애로 인한 기억장애: 주의집중능력저하, 간섭에 대한 민감성 증가, 인출을 위해서 필요한 계획을 세우고 조직화하는(chunking, semantic clustering) 능력의 장애(cf. 응고화와 저장) Impersistence: 어느 정도 회상 후 스스로 멈춤

기타 인지 기능 언어능력 도형을 그리는 능력: 집행기능, 시공간능력, 실행능력 검사 지시와 자극 내용의 이해 및 언어 반응에 중요 단어 목록 검사 > 이야기 기억검사 (syntactic info.) 이름대기능력 Verbal mediation 장애가 시각적 기억력 검사 수행에 영향을 미침 도형을 그리는 능력: 집행기능, 시공간능력, 실행능력 그림에 대한 기억력 점수는 copy점수에 대한 상대적인 점수로 평가(Kuehn & Snow, 1992) 10%ile이하 수준의 그림을 그린다면 기억력 검사 점수에 시공간구성능력이 영향을 의심

노인에 대한 기억력 평가 시 주의사항 동기수준이 높지 않고, 검사 수행을 잘 하지 못했을 때 좌절을 잘 견디지 못하며, 쉽게 피로감을 느끼고, 감각장애(청력장애, 백내장), 운동장애 및 만성통증을 지니고 있어 오랜 시간 검사에 몰두할 수 없음. 우울증, 수면장애→주의집중능력과 활력 저하 검사 실시 시간이 짧아야 한다.

노인에 대한 기억력 평가 시 주의사항 노인에게 검사가 너무 어려운 경우: Floor effect, false-positive errors 노인 규준이 없는 경우 Cohort effect 정상노인의 규준에 초기 치매 환자가 포함되어 있을 가능성: 규준 보다 높은 기준 설정, 검사의 민감도가 높은 연령으로 갈수록 낮아진다는 점에 대한 인식 필요

요약 및 결언 수많은 기억력 검사 중에서 평가 목적에 합당한 검사를 선정/ 올바른 실시 / 검사가 제공하는 많은 정보를 충분히 활용하여 검사 결과를 정확히 해석 기억이론과 개념에 관한 기본 지식 및 기억에 관하여 밝혀지고 있는 새로운 사실들을 습득하여 임상에 적용 기억력은 여러 인지 기능의 통합에 의존하는 고등정신기능 모든 인지 기능을 포괄하는 종합적인 인지 기능 평가가 필요, 특히 노인 환자의 경우