정신병리의 이해 및 정신장애의 분류 신세계병원 정신과 과장 권석준

강의 내용 정상의 개념 정신장애의 원인 정신장애의 분류 정신의학적 면담(정신병리의 파악) 정신장애 환자의 역동적 이해 정신장애 환자의 치료적 접근 요약

정상의 개념 4가지 시각 - 건강(Health) : 병리의 유무, 의학에서의 전통적 관점 - 이상(Utopia) : 최적의 기능, ideal fiction - 평균(Average) : 집단 평균에서 얼마나 떨어져 있는지 - 과정(Process) : 성숙한 기능을 획득하는 과정을 제대로 밟아가는지

정신장애의 원인 6

스트레스 취약성 모델 취약인자(Predisposing factor) 유발인자(Precipitating factor) 현재의 어떤 문제를 일으킬만한 어린 시절의 요소 어릴 때의 육아경험, 신체질병,가족관계, 심리사회적 스트레스, 유전적 소인 유발인자(Precipitating factor) 생물학적, 정신사회, 환경적 요인, 스트레스

생물심리사회학적 모델 기본취약인자 패턴(Pattern) 유발인자(Precipitating factor) 생물: 신체질병 심리: 방어기제 사회: 대인관계 유발인자(Precipitating factor) 지속인자(Perpetuant) 심리사회적, 환경적 문제

정신장애의 분류

용어의 정의 징후(sign) 증상(symptom) 증후군(syndrome) 장애(disorder) 질환(disease) 의사의 관찰 또는 객관적인 소견 증상(symptom) 환자에 의해 묘사된 주관적 경험 비적응적 행동 Maladaptive behavior 타협 형성(Compromise formation) 증후군(syndrome) 징후와 증상의 집단이 함께 나타나는 상태, 원인 규명이 없는 상태 장애(disorder) 원인과 병의 진행이 밝혀진 경우, 질환(disease)

진단분류의 목적 의사소통 개념적 틀을 제공 치료에 대한 판단 예후 예측 의무 기록

정신장애 분류의 역사적 변천 히포크라테스 (450 ~ 355 B.C) 정신병적 원인에 대해 신의 영향력을 부인 Mania, melancholia, paranoia, dementia 간질, 히스테리, 산후정신병, 급성 뇌증후군 4체액설 (황담즙, 흑답즙, 혈액, 점액) 우울증은 검은 담즙의 이상 히스테리는 자궁의 요동 목욕, 식이요법, 약초 등으로 체액간의 불균형을 교정하여 정신 질환의 치료

정신장애 분류의 역사적 변천 크레펠린 Kraepelin (1856-1926) 외형적인 통일성을 강조 정신질환을 체계적으로 분류하고 기술 외형적인 통일성을 강조 겉으로 보이는 것이 같아 보이면 같다고 분류 과학적, 합리적인 접근

정신장애 분류의 특징

정신장애의 일반적인 분류 Psychosis(정신병) Neurosis(신경증) 전반적으로 현실 검정력이 온전 현실 검정력의 전반적 손상 (현실 검정이 안되는) 환청, 망상, 혼란 행동, 퇴행적 행동, 사회적 기능과 자아 기능의 심한 손상 0-1세의 발달단계와 관련 Neurosis(신경증) 전반적으로 현실 검정력이 온전 불안, 우울, 염려 중등도의 기능 손상 3-5세 발달 단계와 관련

인격장애와 신경증 인격장애 (personality disorder) 신경증 (Neurosis) 인격의 일부분에만 일어남 인격의 광범위한 범위에서 일어남 일관성이 있음(꾸준히 지속됨) 타성형(Alloplastic) 자아 동조적(ego-syntonic) 신경증 (Neurosis) 인격의 일부분에만 일어남 일시적인 경우가 많음 자기성형(autoplastic) 자아 이질적(ego-dystonic)

Organic psychosis & Functional psychosis 기질성 정신병 - 신체적 병리가 증명되는 경우 기능성 정신병 - 신체적 병리를 현재로서는 증명해 낼 수 없는 경우

DSM-IV의 특징 현상학적 분류 진단 기준을 제공 체계적인 기술 비전형적 증례와 정보가 부족한 경우에 대한 분류 제공 N.O.S. (Not Otherwise Specified) 다축 진단 체계 진단의 위계구조

정신질환의 특성 Disorder 수준이다. 질환간 경계가 모호하다. 원인론적 분류가 어렵다. 동일 진단 내 상호 이질적인 모습을 인정할 수밖에 없다. 한 질환의 범위가 다른 질환의 범위를 포함할 수 있다.

정신의학적 면담(정신병리의 파악)

일반적 기술 General Description Appearance. Attitude Toward Examiner. Speech Characteristics. Overt Behavior and Psychomotor Activity.

기분 Mood & 정동 Affect Mood: 특정기간에 전반적으로 느껴진 감정 Affect: 관찰자에 의한 평가 Depressed, dysphoric, euthymic, euphoric, elated, Irritable Affect: 관찰자에 의한 평가 범위:Broad, restricted, Blunted or flat, shallow 충분, 불충분 Appropriateness of Affect. 적절, 부적절

지각 Perception 착각 Illusion 환각 hallucination 환청 환시 환후 환촉 환미

사고 내용 몰두하는 생각(Preoccupations) 사고장애 강박사고 건강염려증 자살사고 피해망상 관계사고(망상) 과대사고(망상) 조종망상 사고전파

사고의 과정 사고의 생산성 사고비약 flight of ideas 사고의 연속성 연상이완, 우원증, 사고 이탈, 사고 중단 Word salad, clang association, punning, neologism

감각 sensorium 과 인지 cognition 의식 consciousness Clouding, somnolence, stupor, coma 지남력 orientation Time, Place, Person 주의 attention와 집중 concentration 100-7 series. 기억 Memory; immediate, recent, remote. 계산능력 calculation 추상적 사고 abstract thinking 상식 information과 지능 Intelligence

병식 및 판단 판단 병식 상황을 옳게 평가하고 그 상황에 적절하게 행동하는 것 증상을 부인하는 경우 증상을 알 돼 환경이나 남 탓을 하는 경우 Intellectual insight Emotional insight

정신장애 환자의 역동적 이해

지형이론 topographical theory 의식계 the conscious 현실원칙, 2차 사고 방식 전의식계 the preconscious 무의식계 the unconscious 쾌락원칙, 1차 사고 방식 꿈, 잘 못 튀어나오는 말, 최면

구조이론 structural theory 이드 Id: 본능적 충동 쾌락원칙 자아Ego; 중재자 현실 원칙 reality principle 이차 사고 과정 초자아superego: 자아이상 ego ideal, Superego proper, 도덕, 윤리, 양심

Superego Environment Ego Ego as the center for the management of every thing Id

정신성적 발달 The Psychosexual development Oral, anal, and Phallic stages Latency Genital stage Identification; Oedipus and Electra 발달 Development vs. 고착Fixation

구강기 (Oral stage, 출생-18 개월) 아이의 모든 관심이 입에 집중 자기애 구강 공격성 oral aggression 구강 성격 Oral character 의존성, 자기 중심적 태도, 미숙함, 수동성, 과식, 흡연 알코올 중독

항문기 (Anal stage, 18개월-3세) 대소변 가리기 toilet training Control and mastery 양가 감정 ambivalence 항문성격Anal character 질서정연, 완고함, 완벽주의, 더러움, 반항, 구두쇠, 가학 피학적 성격

남근기 (Phallic stage, 3-5세) Oedipus complex Penis envy 신경증의 원인 거세불안 fear of castration Penis envy 신경증의 원인 동일시 Identification 삼각관계 남근성격 히스테리성 성격

잠복기 Latency, 7-12세 유아적인 성적 에너지가 무의식속으로 잠복 이성에 대한 관심이 지극히 낮아짐 사회화 놀이를 통해 사회적 기술을 습득 동성의 또래집단과의 관계가 친밀해짐 에너지가 어느 한곳에 집중되어 있지 않음. 온 몸으로 삶을 배우는 시기 이시기에 고착되면 열등감, 조숙함 등을 보인다.

성기기 Genital stage, 13세이후 사춘기, 2차 성징이 발달. 부모로부터 독립 정체성 수립 제 2의 분리개별화

정신사회적 발달 Psychosocial Development Child Trust vs. mistrust Autonomy vs. shame and doubt Initiative vs. guilt Industry vs. inferiority Adolescence Identity vs. role confusion Adult Intimacy vs. Isolation Generativity vs. stagnation Integrity vs. despair

말러의 분리개별화 정상적 자폐기 Normal autism (10-12 주) 공생기 normal symbiosis (6주-1세) 분리개별화기 separation-individuation 분화분기 differentiation (생후 5-6개월-10개월) 부화 실습분기 practicing (10개월-15개월) Love affair with the world 재접근분기 rapprochement (16개월-24개월) 대상 항상성 object constancy (24-30개월) 대상 표상의 내재화 혼자 놀이

대상관계이론 object relations theory Melanie Klein (1882-1960) 외부 대상과의 관계의 중요성을 강조 Paranoid-schizoid position vs. depressive position Donal W. Winnicott (1897-1971) Holding environment Transitional object Otto Kernberg (B. 1928)

자기심리학 self psychology Heinz Kohut (1913-1981) 자기 Self 자기 대상 Self object 자기의 일부로 스스로 경험하는 대상

피아제의 인지발달이론

감각운동기 (Sensorimotor stage, 0-2세) 감각과 운동을 통해 세상을 파악 대상 영속성(object permanence) 9개월-1년, 자신과 상관없이 대상이 존재할 수 있다는 개념 자신과 세상을 구분하고 정신적 이미지를 가질 수 있게 됨. 어머니와의 이별불안 상징화 symbolization 단어를 사용하기 시작

전조작기(Preoperational satge, 2-7세) 직관적 수준의 사고 Intuitive thinking 비논리적, 비연역적 상징의 기능이 발달하는 시기 언어의 사용 Immanent justice 질병이 나쁜 행동에 대한 처벌 자기중심적 Egocentrism 물활론적 사고 animistic thinking

구체적 조작기 (Concrete Operations,7-11세) 논리적 조작 Operational Thought 추상적인 개념이나 상징을 이해하지 못함 계열화, 범주화 삼단논법 추론 Syllogistic reasoning 보존 개념 Conservation의 이해 가역성 개념 Reversibility의 개념 이해 예 물과 얼음

형식적 조작기 (Formal Operations, 12세-) 가설을 세우고 논리적 추론 상징과 추상적 개념을 이해 연역적 사고 Deductive reasoning 종교나 철학에 관심이 많아짐

발달단계에 따른 불안 수준 및 정신병리 원본능 불안: 분리불안 애정상실불안 Fear of loss of love, 거절공포 붕괴불안 Disintegration anxiety 피해불안 Persecutory anxiety 분리불안 대상 상실불안 Fear of loss of object, 유기공포 애정상실불안 Fear of loss of love, 거절공포 거세불안 Castration anxiety 초자아불안Superego anxiety 

정신장애 환자의 치료적 접근 생물학적 치료 심리적 치료 사회적 치료 약물치료, EST 정신분석, 정신치료, 지지 정신치료, 집단치료 인지치료 및 행동치료 가족 및 부부치료 사회적 치료 재활프로그램(낮 병원, 정신보건센터, 클럽하우스)

요약 정신 장애의 분류는 현상적, 증상적, 서술적이며 정확히 분류되지 않는다. 그러나 합리적 기준에 의한 분류는 관찰과 연구를 보다 풍성하게 하여 다양한 정신장애의 원인을 이해할 수 있게 한다. 적절한 정신과적 면담 및 관찰, 체계적인 정신상태검사를 통해서 환자의 정신병리를 더 정확히 파악할 수 있도록 해준다. 마음의 병이 어떻게 생기는 지 이해하면 어떻게 치료해야 하는 지 알 수 있다. 정신장애 환자를 치료하기 위해서는 생물학적 치료 뿐만 아니라 심리사회적 치료도 필요하다

경청해주셔서 감사합니다.