제 7 장 화상 1. 화상의 분류 화상을 유발할 수 있는 에너지원으로는 열, 화학물질, 전기, 핵 방 사선 등이다 사망의 50% 이상이 흡입 손상으로 이 환자들은 화상보다는 오히 려 일산화탄소 중독, 저산소증, 연기 흡입 등으로 사망한다 1. 화상의 분류 1) 1도 화상 화상은 표피층만 손상된 상태로 화상을 입은 부위에 홍반이 발생 통증과 부종 약 48시간 후에 증상은 거의 없어지며, 피부의 감염에 대한 방어 력은 유지 자연적으로 치유 치유 시기는 통상적으로 3~6일 정도

2) 2도 화상 2도 화상은 1도 화상보다 더 깊은 조직 손상으로 표피 전부와 진피의 일부에 화상을 입는 것 끓는 물이나 섬광, 화염, 기름 등이 원인 물집과, 피하조직의 부종 물집 제거시 삼출액이 나오고 적색의 윤기 있는 진피가 나타난 다 물집 겉부분은 그냥 덮어둔 채 병원치료를 받아야 한다 표재성 2도 화상에서 감염이 없는 경우 10~14일 이내 치유가 된다

3) 3도 화상 심재성 2도 화상의 경우 통증을 느끼지 못하고, 압력만 느끼는 상태 적절한 치료를 받으면 3~5주 이내로 치유 감염이 되면 3도 화상으로 진행 심재성 화상의 경우는 압력을 가해도 창백해지지 않는다 심재성 화상의 경우 오히려 약한 통증이나 약간의 압력만 느끼게 된다 화염, 증기, 기름, 화학물질, 고압전기에 의해 발생 표피, 진피의 전층과 피하지방층까지 손상된 상태 통증은 별로 없다 가피(eschar)를 형성 2~3주가 지나면 가피가 녹아 내리며 탈락되고 육아조직이 생긴다 전층 화상은 가피를 제거하고 피부이식을 하지 않으면 완전히 치유 되지 않는다

2. 화상의 치료 1) 화상 범위의 판정과 심도 중증 화상의 경우에는 치료 방침을 결정하는 데에도 화상 범위의 면적 을 알고 있는 것이 중요 2) 중중도의 진단 10세 이하 / 40세 이상 : 2도 이상 화상이 전체 체표면적의 20% 이상 일 때 10세부터 40세 이내 : 2도 이상 화상이 전체 체표면적의 25% 이상일 때 안면, 손, 발, 생식기, 회음 또는 주요 관절부위에 발생한 화상 전층 화상이 전체 체표면적의 10% 이상을 차지할 때 경증을 제외한 전기, 화학화상 • 그 외 두부외상, 장관골 골절, 기도 화상 동반, 유소아, 고령자, 심폐 질 환, 신장 질환, 간 질환, 대사성 질환환자는 범위와 깊이에 상관없이 중 증화상으로 진단하고 치료함

3) 화상의 치료 (1) 기도(airway) ① 구인두와 성대에서는 발적, 수포 탄소화 입자유무를 검사하고, 환자에게 불안감, 호흡곤란, 연하곤란, 쉰 목소리, 빠르고 얕은 호 흡여부를 관찰한다. ② 완전폐쇄가 발생하기 전에 조기 기관삽관술 시행이 권장된다. (2) 호흡(breathing) ① Carboxy hemoglobin과 방사선 검사를 시행한다. ② 비재호흡 마스크나 백-밸브 마스크로 고압산소를 투여하여야 한다. ③ 전체 흉곽의 화상 시 - 가피절개술이 필요하다.

(3) 순환(circulation) ① 호흡증가, 맥박증가, 혈압감소, 요량감소, 모세혈관 재충혈 감 소, 불안정, 혼미, 오심, 구토 등이 있는지 감소한다. ② 1개(체표면적의 40%이하)나 2개(체표면적의 40%이상)의 직경 이 큰 수액로 확보 ③ 수액투여는 환자연령의 혈압과 맥박을 유지하고, 요량을 성인 은 30~50㎖/hr, 소아는 20~30㎖/hr, 영아는 1~1.5㎖/hr으로 유지 하여야 한다. (4) 감염(infection) ① 무균적인 조작이 필요 ② 사조직을 제거하고, 국소 항생제를 도포하고, 충분한 드레싱을 해준다 ③ 경증 ·중간 화상 ④ 중증화상이나 가시적으로 오염된 화상

(5) 동통치료(pain control) ① 정맥용 마취제 ② 몰핀은 3~5㎎을 매 20~40분마다 투여 (6) 상처치료(wound care) ① 상처치료는 환자의 상태가 안정될 때까지 지연시킨다. ② 열 화상 ㉠ 0.25 농도 povidone iodine을 멸균수에 섞어 세척하고, 소독된 촘촘한 거즈로 드레싱한다. ㉡ 상처는 silvedene이나 bacitracin 같은 국소 항생제를 즉시 도 포

③ 화학적 화상 ㉠ 화학물질을 제거하기 위하여 적어도 5~10분간 생리식염수로 세 척한다 ③ 화학적 화상 ㉠ 화학물질을 제거하기 위하여 적어도 5~10분간 생리식염수로 세 척한다. 화학물질이 건조되었다면 세척하기 전에 솔로 털어낸다 ㉡ 상처는 silvedene이나 bacitracin 같은 국소 항생제를 즉시 도포 한다 ④ 전기 화상 ㉠ 0.25 농도 povidone iodine을 혼합하여 세척하여야 하나, 즉각 적인 좌멸괴사제거술을 시행하도록 한다

⑤ 타르나 아스팔트 화상 ㉠ 타르 화상의 즉각적인 처치는 타르를 냉각시키는 것이다. ㉡ 타르는 광유, 석유젤리, Medi-Sol과 같은 용제를 사용하여 용해 시킨다. ㉢ 화상이 전체적으로 둘러싸고 있지 않으면 기름이나 연고를 바 르고, 가벼운 드레싱으로 덮어준다. ㉣ 드레싱은 4~12시간 내에 제거하고, 오일과 연고를 재도포하여 다시 드레싱 한다. ㉤ 체강을 둘러싸는 형태의 타르는 기름이나 연고를 가벼운 드레 싱으로 덮어주고, 타르가 제거될 때까지 매 20~30분마다 교체해 준다. ㉥ 타르가 제거되면 화상을 열화상과 마찬가지로 치료한다.

(7) 온도조절(heat control) ② 체온은 도착 후 측정하고, 1시간 뒤에 재측정한다 ③ 환자를 감싸주고 수액을 데우고, 실내온도를 높여준다 4) 화상환자 간호중재 • 기도를 유지 • 인공호흡을 시작 • 이산화탄소 중독 • 심전도와 활력 징후를 관찰 • 적절한 수액을 보충

가. 수액량 결정 [parkland (Baxter) 공식] : 2~4 ml 정질액/kg/화상 체표면적의 % 총 주입량의 1/2은 첫 8 시간 동안 투여되고, 나머지 1/2은 다음 16시간동안 투여 나. 수액 요법이 효과적임을 알리는 지표 가피 적출술(escharectomy), 근막 절개술(fasciotomy)을 실시 피부 간호 및 드레싱을 실시 통증을 조절 필요시 화상센터로 이송

3. 열 ·냉과 관련된 응급상황 1) 열사병(Heat stroke) 열사병은 신체가 조절할 수 있는 체온의 방어기전보다 더 많은 열을 받을 때 일어나며 즉시 응급처치가 되지 않으면 사망 가능 성이 매우 높다 (1) 원인 가. 밀폐되고 환기가 충분하지 않는 환경 나. 과도한 열이 있으면서 습기찬 환경 다. 여름에 문이 잠겨진 차량 안에 갇힌 경우 라. 체온이 상승된 일사병을 치료하지 않은 경우

(2) 응급처치 ① 대상자의 의복을 벗긴다. ② 심부체온을 가능한 빨리 39℃로 감소시킨다 ③ 마사지를 한다 ④ 선풍기 바람을 쐬어준다 ⑤ 심부체온을 모니터한다 ⑥ 산소요구를 충족시킨다 ⑦ 정맥주입 ⑧ 배뇨량을 측정한다 ⑨ 대증요법을 한다 ⑩ 계속적으로 심전도를 모니터한다 ⑪ 혈청 효소검사를 한다

2) 동상(Frostbites) 국소적 한냉 손상의 가장 중증인 상태로서 조직이나 세포의 수분 이 결빙된 것이다 (1) 동상의 증상 및 징후 가. 손상 받은 부위의 괴사 또는 정상 기능 상실 나. 손상부위 : 촉진 시 딱딱하게 느껴지며 외견상으로 회색 혹은 청백색을 띈다

(2) 동상 응급처치 ① 하지에 동상이 생겼다면 걷지 못하게 한다 ② 조이는 옷, 반지와 시계는 제거 ③ 사지를 whirlpool(37~40℃)에 들어가서 가온시키는데 보통 붉 어질 때까지 약30~45분간 한다 ④ 신체사정 ⑤ 전해질 균형을 회복 ⑥ 상처치료 시 철저한 무균법을 사용 ⑦ 상처가 있으면 파상풍 예방접종을 한다 ⑧ 적절한 때에 다음을 수행 ⑨ 동상 부위의 능동운동을 격려 ⑩ 담배를 피우지 않도록 격려

3) 사고에 의한 저체온증(Accidental Hypothermia) (1) 저체온증의 증상과 징후 1 단계 : 떨림이 발생함으로써 체온을 유지하려고 한다, 체온이 32℃ 이하가 되면 떨림이 멈춘다, 경미한 지각장애가 있다. 2 단계 : 근육기능의 특징적인 감소가 나타난다. 의식은 흥분되어 있다 3 단계 : 심부체온이 29℃일 때 환자의 의식이 현저히 저하된다. 서맥과 의식의 혼미가 나타난다. 4 단계 : 체온이 약 27℃인 경우에 관찰된다. 호흡과 맥박은 약하 고 느리며 부정맥이 나타난다 5 단계 : 심정지가 나타난다. 외형상 사망한 것 같이 보인다.

(2) 저체온증 응급처치 ① 대상자를 관찰한다. ② 대상자를 재가온 시킨다 (2) 저체온증 응급처치 ① 대상자를 관찰한다. ② 대상자를 재가온 시킨다.(가온법-적극적 심부, 외적 재가온 및 피동적 이거나 자연적인 재가온법) ③ 재가온시키는동안 다음과 같은 지지적인 간호를 제공한다. ㉠ 필요시 심장압박을 한다. ㉡ 심실세시 세동제거를 실시한다. ㉢ 인공호흡기로 양성호기말 압력 및 가습, 가온된 산소를 투여하여 조직 에 산소를공급한다. ㉣ 따뜻한 정맥수액을 주입하여 저혈압을 교정하고 요배설량을 유지한다. ㉤ 중탄산염을 주사하여 대사성 산독증을 교정한다. ㉥ 필요 시 항부정맥 제제를 투여한다. ㉦ 체액상태를 모니터하기 위해 유치도뇨관을 삽입한다. ㉧ 예방적인 항생제요법을 한다. 저체온 대상자의 대다수가 심한 감염이 있다