전해질 치료와 수액요법의 실제 신장내과 이신영

순서 1. Hyponatremia/ hypernatremia 2. Hyperkalemia/Hypokalemia 교정하기 3. Metabolic acidosis 응급교정하기

Hyponatremia

Hyponatremia 환자를 만났을때 정말 Hyponatremia 인가 ? Glucose, serum OSM Corrected Na? http://www.medcalc.com/correctna.htm ex) serum glu 800, Na 130->corrNa 137

hyponatremia 가 맞다. Volume status는? Hypervolemic? Hypovolemic?euvolemic? 1. P/E 2. BUN/Cr, Urine OSM, Cr, Na, FENa

체액량의 평가 체액과다 운동시 호흡곤란, 발작성 야간 호흡곤란. 부종. 좌위호흡(orthopnea) 말초부종. 경정맥확대. 체액량감소 설건조증, 세로 균열혀,구강점막 건조, 상체 근위약감, 혼동(confusion), 언어장애(speech difficulty), 눈주위 함몰(sunken eyes) 액와부건조, 병력 및 신체검진으로 체액량 과다를 진단할 때, 그 정확도와 신뢰도를 평가한 메타분석 연구

order 내기 1) Serum osm, glucose, sodium, potassium, Bun/Cr, Spot Urine osm, sodium, cr. (해석유의: 이뇨제 복용중이라면 hypovolemic 이지만 Una는 20이상이다) 2) Euvolemic 한 것 같다. (특별히 hypo나 hyper인지 잘 모르겠다) => TFT, rapid ACTH test 시행한다. 3) 주도면밀한 병력 청취!가 중요하다. Hypovolemic -- drug Hx (특히 diuretics ), fluid loss (diarrhea , vomiting) Euvolemic – SIADH 인가??  lung ca, CNS dis. Drug Hx .. 4) 추가적인 정보를 얻고 싶다면 TCO2, ABGA 등의 산염기 정보에 관한 검사를 해도 된다. sdsdsdssdsdasdas

치료하기 1. hyponatremia 에 의한 급성증상이 있는가? Hypertonic saline 으로 교정이 필요한가? 2. 원인 해결 ex) 약제 중단. True volume depletion 의 hypoNA이라면 Normal saline 을 줄수 있다. (SNa>120 meq/L) SIADH 환자에게 NS hydration 하지 않는다(수분 제한이 필요) Edematous 환자에게 NS hydration 하지 않는다.

Treatment of Hyponatremia 주의사항 seizure, confusion 등 neurologic sign 있을시에만 hypertonic saline 준다. 자주 serum Na 체크하여 적정한 속도로 교정되고 있는지 확인한다! 계산을 정확히 했어도 항상 예측대로 Na 가 천천히 오르는 것은 아니다!.

교정 방법 ▷ 교정속도 – 시간당 1meq 정도씩 오르게 한다. 0.5~1(asymptomatic) or 1-2mEq/hr(acute, symptomatic) , 하루에 10-12mEq/day ▷ 교정목표 Hypertonic saline 으로 교정할 경우의 Serum Na 목표는 – 125-130 그 이상 올라가면 중단. ▷ hypertonic saline 시작 후 2시간마다 SNa (필요시 Corrected Na) 측정해서 속도를 조절한다. 추후 안정되면 4~6시간마다 측정 ▷ 과다교정시 -> half saline 이나 5DW 로 교체하면서 자주 serum Na 체크

교정 방법 ▷ 처방의 실제 1. Hypertonic saline 만들기 : NS400ml + INACL (40mEq) 5A mix 2. 계산하기 예:60KG 남자 환자 SNa 115다. Total Sodium deficit = TBW* (목표-현재Na) = 60Kg*0.5*(140-115)= 750meq… 이지만

오늘 교정할만큼의 sodium deficit : 60kg*0.5*(12)=360meq 3% Saline Na : 513meq/L (**NS Na : 154meq/L) 1000ml:513meq=X:360meq --- x=701ml, 속도는 701ml/24hr= 29cc/hr 1000ml:513meq=X:360meq(=60kg*0.5*(12) 즉 이론상으로는 현재 Na와 상관없이 BW에 따라 속도는 결정된다! hypertonic saline 을 BW/2 cc/hr로 주면 하루에 12meq(0.5meq/hr 속도로) 교정한다. 그러나…. 실제로 교정속도가 훨씬 빠른 경우가 많으므로 initial 은 BW/3~4/hr 로 시작하고 다음 FU 시 교정이 안되면 증량하는 것을 추천!

요약 Hypertonic saline 이 필요한지 결정한다. NS400ml + INACL (40mEq) 5A mix 처방한다. 상기 fluid를 체중/4 cc/hr 로 시작한다. (60kg- 15cc/hr) 2시간뒤 SNa 증가 속도를 보고 증량 혹은 감량한다. 적정한 속도가 결정되면 4~6hr 마다 SNa 를 검사하면서 속도를 결정한다. SNa가 130 이 되면 hypertonic saline 은 중단한다.

참고 Total body water 수분- 남성은 체중의 60%, 여성은 50% 총 체내수분은 세포내 55-75%, 세포외 25-45% 흔히 사용하는 수액의 체내분포 IV + ISF= ECF ICF 1000ml 주입 후 변화ml Replace amount of volume deficit ICF ISF IV 5DW 666 251 83ml 1/12 0.9% NS 750 250ml 1/4 Half saline 334 506 160ml 1/6 Ns 는 isotonic saline 으로 정주하면 ECF 에만 들어간다!

Crystalloid solution 의 조성(meq/L) Na+ Cl- HCO3- K+ Ca++ Normal saline 154 Half saline 77 Ringer’s solution 147.5 156 4 4.5 Hartmann’s solution 130 109 28 3 3% saline 513 5% dextrose saline

Body fluid 의 조성 Gi loss 가 있는 경우 손실량만큼 적절한 수액으로 보충한다. Na+ K+ Cl- HCO3- Stomach 60 10 130 - Duodenum 140 5 80 65 Ileum, jejunum 105 30 Bile 110 35 Pancreas 55 90 colon 50 20 40

Hypernatremia

hypernatremia Hypernatremia 가 발생하면 갈증에 의한 수분섭취 혹은 AVP증가에 의한 Urine concentration으로 보상이 된다. 둘 중 하나의 기전에 문제가 발생했을때 hypernatremia 가 발생. 흔한 예 – 수분섭취부족. mental change가 동반되어 갈증을 느끼지 못하는 뇌경색 환자가 L-tube feeding 중에 경구 수분 투여를 안해서 발생 고용량의 steroid 투약중인 brain lymphoma 환자가 glucose control이 안되어 glucosuria 지속되다가 발생 드문 예 뇌출혈환자의 Central DI -> hourly urine output 300~500cc 많으면서 희석뇨 동반.

Fever, exercise, burn…..

P/E – dehydration? Serum, urine osm, urine output check : minimal volume의 maximally concentration urine을 보고 있다. -> 전형적인 예의 수분섭취의 부족 ->hydration 정도 결정 Polyuria 와 함께 Urine OSM<300mosm 이라면 Diabetes insipidus 의심.

교정하기 Free water deficit을 계산하여 2~3일간 교정한다. Free water deficit : total body water *(SNa-140/140) 5DW or Half saline 을 사용하여 hydration 경구투여가 가능하고, Vital stable 하다면 oral free water 투여도 가능하다. hypovolemic hypotension 이 있다면 NS를 사용한다. 하루에 Na 10mM이상 교정되지 않도록.

Hyperkalemia Hypokalemia

Potassium Introduction of Potassium Total body K content 50mEq/kg 2% in ECF, 0.4% in plasma 1mEq 감소 in serum K =>200~400mEq total 감소 1mEq 증가 in serum K=>100~200mEq total 증가

1) Pseudohyperkalemia : Hemolysis, tourniquet, leukocytosis 2) K extracellular shifting : Metabolic acidosis, rhabdomyolysis, B-blocker 3) drug ACEi, ARB, aldactone, B-blocker, NSAIDs, heparin, digitalis, Bactrim, cyclosporine 4) oliguric renal failure * TTKG 계산…. (serum 과 Urine 의 K 과 OSM이 필요하다) http://www.medcalc.com/ 3. hyperkalemia 의 증상 m. weakness, Flaccid, paralysis, arrhythmia, confusion ECG =>Tall T, wide QRS ,long PR interval, short P (heparin 부신피질에서의 AngII-R이수와 친화력 감소시켜 aldo.생산감소), (골격근에서의 Na-K ATPase억제)

Hyperkalemia 환자를 만났을 때 AKI 인지 CKD 인지 ? Renal failure 및 Hyperkalemia 가 진행중인지?... 어쨌든 hyperkalemia 와 동반된 EKG Change 가 있는 응급상황? 응급투석까지는 시간이 걸리고.. 혹은 투석을 할 수는 없는 상황. 1. Calcium gluconate IV ICAG 1/2A~1A,3min간 천천히 준다(EKG호전시까지) 2. Glucose+insulin F2D6+IHURIV12U 30min~1hr 동안 IV infusion 3. B-agonist ventolin YSAL nebulizer 15min간 3회 (빈맥에 유의) 4. Kayexalate enema PKX100mg enema q2-3hr (장폐쇄는 없겠지?) K 수치가 환자의 임상양상과 전혀 맞지 않는다고 생각된다면-> 빠른재검 50%dw 50cc+ri 10IU

ICAG -> bicarbonate 와 혼합하면 침전된다!, 20-30분정도만 지속된다. 3분간 천천히 준다. 주의사항 ICAG -> bicarbonate 와 혼합하면 침전된다!, 20-30분정도만 지속된다. 3분간 천천히 준다. Digitalis toxicity 로 hyperkalemia 가 발생했을때 ICAG 는 금기. 하지만 digoxin 복용중인 환자가 다른 이유로 hyperkalemia 가 왔다면 금기는 아니나 천천히 준다. NS100cc에 mix, 30min 동안 infusion Ca.Chloride ICAL 은 이 ICAG보다 더 potent 하다. Bp까지 떨어지는 상황이면 추천. Glu + insulin 은 1-2시간 정도 작용. K 1정도 떨어지도록 shift 시킨다. Bicarbonate는 only hyperkalemia 치료로는 쓰지않음. 주의사항 ICAG -> bicarbonate 와 혼합하면 침전된다!, 20-30분정도만 지속된다. 3분간 천천히 준다. Digitalis toxicity 로 hyperkalemia 가 발생했을때 ICAG 는 금기. 하지만 digoxin 복용중인 환자가 다른 이유로 hyperkalemia 가 왔다면 금기는 아니나 천천히 준다. NS100cc에 mix, 30min 동안 infusion Ca.Chloride ICAL 은 이 ICAG보다 더 potent 하다. Bp까지 떨어지는 상황이면 추천. Glu + insulin 은 1-2시간정도 작용. K 1정도 떨어지도록 shift 시킨다. Bicarbonate는 only hyperkalemia 치료로는 쓰지않음.

Hypokalemia aldosterone.. metabolic U K renin, aldo S AG(8~12) U AG Diarrhea acidosis 감소 variable 정상 (-) RTA(type I) 증가 (+) RTA(type II) rein↑,aldo↑ DKA metabolic U K renin, aldo HTN U Cl vomiting alkalosis 증가 (-) < 20 diuretics (-)or(+) variable hyperaldo rein↓,aldo↑ (+) renovas.HTN rein↑,aldo↑ Bartter's (-) mild ↓ >40 Gitelman's Metabolic acidosis or akalosis 에 따라 나누어 놓은 표임. 볼점은… hypokalemia 임에도 불구하고 Urine K 가 증가하는경우: 다양한 유전질환+ Aldo가 증가하는 경우! Aldosterone 이 증가하면 hypokalemia, hypertension 이 발생한다… aldosterone 이 중요하다. Bater, gitelman 은 aldo가 높아도 Na 재흡수가 안되니까 Bp는 높지 않다. UAG(+) 이면 RTA다.

Treatment of hypokalemia BKCL K contin 1T: K 8meq 경구투여가 불가능한 경우 반드시 NS or Half saline 과 mix (포도당 수액과 혼합시 insulin 분비로 인해 K 의 intracellular shifting 일어난다.) 교정 방법 (IKCL 1A = 40 mEq/L) peripheral line <40 mEq/L *NS1L. Kcl 1A mix가 최대! central line <60 mEq/L, *NS1L. Kcl1.5A mix가 최대! 속도 <20mEq/hr (생각보다 높다), total 200mEq/day Paralysis 혹은 life-threatening arrhythmia 시에는 NS100cc+kcl 20meq mix 까지 쓸 수 있다.

예) DKA 환자의 hypokalemia 교정 K가 정상 - K 20meq/L 로 주고 싶다. C-line 1개, 말초 IV line 18g 1개 NS 1L+Kcl 40meq,100cc/hr K = 4meq/hr Half saline1L+kcl 60meq, 250cc/hr K = 15 meq/hr 말초 18g 2개.. ???? Main 수액 Half saline 1L+kcl 40meq 250cc/hr K 10meq/hr NS1L+kcl 40meq 100cc/hr K 4meq/hr

Chronic hypokalemia diuretics 를 사용하고 있는 환자 (CHF, LC)에서는 K-sparing diuretics 사용고려 CHF, LC에서는 mild hypokalemia 도 적극적으로 치료, digoxin, 간성혼수유발가능성.. Chronic 은 원인이 중요하다…

Metabolic acidosis Tx

PH<7.2 이하의 acidemia 가 지속될때 발생하는 합병증 Cardiac output 및 BP 감소, V-fib 증가 과호흡, 호흡곤란 의식저하… 이와 같은 합병증이 있거나 PH<7.2인 경우에는 PH 7.2를 목표로 알칼리 치료를 고려한다.

내과전공의가 흔히 보는 Severe metabolic acidosis AKA DKA – PH<7.0 이하일때 알칼리요법 고려 Lactic acidosis- PH 7.1이하일 때 알칼리요법고려 ESRD hypoperfusion이 동반되는 CPR상황, Severe Sepsis, MOF, 말기암환자… 증상 : 원인 모를 hypotension, arrythmia, kussmaul respiration, lethargy Tx▷ketoacidosis/lactic acidosis 시 pH<7.1, HCO3-<10 ▷그외 acidosis는 조기에 Tx.할 수도

Bicarbonate deficit 를 계산 0.5 * body weight *( HCO3- desired - HCO3-measured ) 계산된 총 mEq의 50%를 첫 12시간내 5D에 mix (volume overload를 줄일 수 있다) 예) NaHCO3 50-100mEq, 5DW100ml를 iv infusion over 4~8 hr. DKA나 Lactic acidosis에서는 알칼리 투여의 benefit이 분명하지 않다. Lactic acidosis에서 bicarbonate 의 치료는 acute severe acidemia PH<7.1~7.15 일때 기저질환이 치료될 때까지 일시적으로 적응증이 될 수 있다.

Bicarbonate치료시 주의할점 1) Volume overload (sodium bacarbonate 1A은 Na20meq,HCO3 20meq다) -> NS에 mix 하지 않는다! 2)Postrecovery metabolic alkalosis 3)hypernatremia 4)hypocalcemia -> cardiac contractility 저하의 위험이 있어 iCa check 필요함.

▷ESRD 에서의 acidosis Tx. 목표 : [HCO3-] = 22 mEq/L(20~24) Daily dose of 1.0~1.5 mEq/kg/day 경구약제가 있다.

처방해보지 않은 약이나 수액을 처방할때는 꼭 책이나 Uptodate 를 찾아보고 처방하자!