인지 이론과 실제

1. 인지의 개념 인지(Cognition) : 인식하고 이해하며, 판단하고 결단 하는 모든 과정 초인지(metacognition) : 사고하는 것을 사고하는 것 – 자신의 학습과정 혹은 인지 과정을 계획하고, 모니터 하고 평가하는 능력

Cognitive deficits: 주의집중, 기억, 초기화, 계획 수립과 조직화, 사고의 유연성, 시지각과 물체 재 인, 시공간능력, 언어, 추상화, 통찰력, 추리력, 문제 해결, 판단 기능, 실행기능 등을 포함함

다른 수행요소와 인지결함의 관계 ① intellectual Capacity before injury ( 사고전의 지적인 능력) 원래 좋지 않았었는지, 아니면 사고 때문에 나빠진 것인지를 알아야 함 ② impact of substance abuse ( 약물남용의 결과) ③cognition and aging (노화와 인지) ex) 노화가 되면 기억 중에 단기기억(short-term memory)이 더 손상됨

2. 치료적 접근법 (1) Remedial Approach(교정적 접근법) = 회복 접근법 장애의 근본원인이 되는 손상을 중점적으로 치료하는 방법 으로 새로운 신경 연결고리가 형성되고 기능이 회복 되도록 구체적인 인지 처리과정을 반복해서 훈련 및 연습 시킴 ◆ Sensory Integration ( 감각통합) ◆ Neurodevelopmental approach(신경발달) ◆ Affolter approach

(2) Adaptive Approach(적응적 접근법) =보상적 접근법 환자 자신의 능력으로 수행할 수 있도록 주변 환경에 대해 적응력을 향상 시키는 데 중점을 두는 치료법. 보상(compensation)을 통해 기능을 개선시킴. 보상 – 수행상 장애를 일으키는 부분을 보완하여 현실적으로 적응시키는 것 (예 : 보조도구, 활동 및 상황에 따라 훈련을 받거나 보호자의 도움) ◆ Occupational performance(작업수행) ◆ Functional approach(기능적) ◆ Dynamic interactional approach (동적 상호작용)

3. 인지장애의 영역 ①지남력(orientation) ■ 개념 -상황, 환경, 시간의 경과에 대한 자신과의 관계성을 이해하는 능력 - Time, Person, Place에 대한 지남력, 환경과 나의 관계를 인식하는 것 - 지남력은 뇌손상의 전형적인 증상임 - 주로 시간이나 장소에 대한 지남력 손상이 일반적임 ■ 평가방법 사람 : 자신의 나이, 생일, 직업, 다른 사람(가족,치료사)의 이름 인식 장소 : 병원명, 위치, 지역, 나라명 시간 : 날짜, 요일, 계절, 명절

지남력의 치료적 접근 ◈ Remedial Approach(교정적 접근법) 환자를 일상 지남력 그룹에 참여하도록 하기 환자의 지남력 장애 영역에 일관되고 구조적인 방식으로 개인의 일상적인 실제 지남력을 제공 ◈ Adaptive Approach(적응적 접근법) 가족,친구,애완동물 등의 사진에 이름표를 붙이기 시계,큰 달력, 지남력 판 집에서 가져온 개인적인 물건들(예 : 환자가 좋아하는 소지품, 라디오)로 교체 시키기 환자의 일상생활이 가능하면 조직적이고 일관되도록 해야 함 보호자 교육 – 일상생활과 개인적 환경도 안정되고 일관성 있어야 한다는 것

② 집중력(attention) ■ 개념 특정 시간에 나타나는 환경적 정보나 감각에 집중할 수 있는 능력 새로운 정보를 배우려 할 때 alertness(각성),selectivity(선택능력), sustained effort(노력을 유지하는 것), flexibility(유연성), mental tracking 과 동시에 나타남 Brainstem(뇌간)의 reticular formation(망상체)과 관계있음 ■ 집중력의 2가지의 정보처리 과정 ① automatic processing(자동처리): 대뇌피질하부(subcortical level)에서 처리되는 것임 - 주의집중 없이 자동적으로 집중되는 것 ② controlled processing(통제처리): 새로운 정보가 있을 때 사용되어짐 두 가지가 적절하게 되어야지 일반적인 attention이 이루어짐

→ 환경을 단순하게 해 주어야 함(장애물 제거 등) - 뇌 손상의 경우 automatic processing(자동처리)이 손상이 되 어서 그 일을 controlled processing(통제처리)이 하게 되면 서 주의 집중하게 됨. 그래서 CVA나 TBI 환자들은 동시에 여러 가지 자극이 들어 올 때 집중하기 힘들고 가장 단순한 일을 하는데도 의식 적으로 주의를 기울여야 함. → 환경을 단순하게 해 주어야 함(장애물 제거 등)

▶ 집중력의 종류 ① 초점적 집중력(focused attention): = alertness 자극의 다른 종류에 반응할 수 있는 능력 평가 : 자극에 대한 의식적 반응 ② 지속적 집중력(sustained attention) =vigilance:경계: 주의 집중 수준을 일정기간 유지하는 능력 구성 요소 : 지속시간, 일관성 평가 : Trail Making Test A, 기능적 활동 수행 시 지속시간을 관찰 ex) 독서, 운전하기, 텔레비전 보기

③ 선택적 집중력(selective attention): 여러 가지 자극 중 선택적으로 어떤 한 자극에 집중하고 초점을 맞추는 것 평가 : - 파란, 노랑, 빨강 적목 중에서 파란 적목만 고르게 함, 양말 짝 맞추기 - 뒤죽박죽 된 서랍에서 볼펜을 찾게 함 ④ 변화적 집중력(alternating attention): =mental flexibility(상황에 따라 attention의 대상을 옮길 수 있는 것) *perseveration(보속증): 새로운 자극이 제시되어도 그 이전 자극에 대한 반응을 고수하는 것 Trail Making Test B, ‘mmmmmmmmmnnnnn’ copy , - 다양한 무게와 크기의 공을 던졌을 때 그것에 적응하는 정도를 관찰 - 2가지 색깔의 구슬을 순서대로 끼우기, - 숫자와 글자를 순서대로 찾아내기

⑤ 동시 집중력(divided attention): -동시에 하나이상의 작업을 할 수 있는 것 -최상의 과제 수행을 위해 필요한 모든 정보에 나누어서 주의하는 능력            평가 퍼즐을 맞추는 동시에 치료사가 읽어주는 신문 기사 내용을 이해하는지 평가 운전하면서 음악듣기 강의 들으면서 쓰기 손상된 경우 한 가지 이상의 일을 동시에 수행하지 못하여 한 가지 자극 에만 반응함

◈ Remedial Approach (교정적 접근법) 집중력의 치료적 접근 ◈ Remedial Approach (교정적 접근법) - sustained attention: 녹음기에 녹음해서 특정 숫자 찾아내기(ex: 많은 숫 자 중에서 4 찾기), 정확도, 시각적 방법도 같은 방법으로, 심하면 여러카 드 중에 초록색 카드 찾기 selective attention: 복잡한 곳은 피하고 어느 한 가지에 집중 할 수 있는 일을 시킴 ,TV 볼 때 소음을 줌 시각적: 그림을 겹치게 그려 찾아내기 어렵게 함 - alternating attention: 단어 글자체를 다르게 하여 같은 종류 찾기 - divided attention: 두 가지 과제를 한 번에 하는 것 라디오 들으면서 요리하기, 전화하면서 메모하기 등

◈ Adaptive Approach(적응적 접근법) 환자는 자신이 들을 준비를 하고 있고 자신의 집중력이 떨어지면 반 복해 달라고 요구 할 수 있는 말들을 배워야함 의료인진과 가족은 천천히 말을 해야 함. 짧은 문장으로 처리할 시간 을 주기 위해 도중에 쉬기도 해야 함. 환자가 들은 이야기를 자기 말로 다시 해보도록 하고 또 필요한 경우 에는 정보를 반복 할 수 있음 방해요소를 줄임 a. 외적 요소 : 흐트러진 물건 치우기, 소음 수준 낮추기 b. 내적 요소 : 배고픔, 통증, 분노, 피로 줄이기 과제에 포함된 정보처리 요소들을 강조하거나, 두드러지게 하기

③기억력(Memory) ■ 기억력의 종류 ▶언어로 표현할 수 있느냐에 따라 declarative(서술) memory: 언어화 가능한 것 procedural(절차) memory: 활동의 순서를 기억하는 것 (반복으로 몸에 익숙해진 것) ▶기억을 본인이 자각하느냐 못하느냐에 따라 implicit(내현) memory: 본인이 자각할 수 없는 기억    (하지만 본인은 기억하고 있는 내용을 사용하고 있음) explicit(외현) memory: 하나의 기억으로서 재인한 (recognition) 정보를 자세하게 회상하는 것이며, 과거의 사건을 기술하도록 요구하는 것과 같은 직접적인 검사로 파악할 수 있 음

▶기간에 따라 순간 기억력(immediate memory): 몇 분이 지난 뒤 대답하거나, 회상할 수 있는 것 최근 기억력(recent memory): =long term memory : 몇 시간 몇 달 전의 일을 기억하는 것 먼 기억력(remote memory): 아주 오래된 기억(very long term memory), 나이 드신 분이 어린 시절을 기억하는 것 일화 기억력(episodic memory): 일화기억, 개인에 대한 기 억을 말한다. 언제, 어디서 ex)결혼기념일(시간), 장소

의미 기억력(semantic memory): 지식과 관련된 기억, 의미 기억 (ex: 교과과정에 대한 기억,신호등의 빨간불은 무엇 을 의미하는지 질문) 절차기억력(procedure memory): 어떤 과정의 순서를 기억 하는 것 (ex: 라면을 끓이는 순서 질문) 매일 기억력(everyday memory): 매일 매일의 일상생활 정 보에 대한 기억 예견 기억력(protective memory): 앞으로 일어날 일에 대해 기억(ex: 약속)

기억의 단계 감각수용(sensory reception) : 시각, 청각, 촉각으로 받 아들인다. 이 단계에서 문제가 있다면 기억손상이 아 니라 시각처리나 집중력의 문제로 간주될 수 있다. 기호화(encoding) : 장기간의 저장으로 정보들을 기호화, 반복, 집중하는 과정 저장(storage) : 영구적인 과정이다. 회복(retrieval) : 재인식, 재회상하는 것이다.

기억력 결핍의 치료적 접근 ◈ Remedial Approach (교정적 접근법) 집중력 과정과 감각기억을 가장 먼저 언급 집중력 훈련 – 기억력 증진의 결과 집중력, 집중력과 함께 암송은 기억력 훈련에 앞서 필요하 다. 필요한 경우 암송기술의 재 학습이 필요 부호화 하기 정보를 조직화 하면 회상이 쉬워짐.

적극적 경청 : 적극적으로 듣는 기술을 발전시킬 수 있는 훈련을 제공 메모하기 : 표, 계획표, 지시사항, 요강 ◈ Adaptive Approach(적응적 접근법) 기억 전략: 적극적 경청 : 적극적으로 듣는 기술을 발전시킬 수 있는 훈련을 제공 메모하기 : 표, 계획표, 지시사항, 요강 녹음하기 : 운동기술이 나쁘고 정보처리가 느리며 시력이 감퇴된 환자에게 특히 유용 함. 암송 : 감각계를 많이 사용할수록 정보를 더 잘 기억할 수 있음 연상하기 : 두 가지 새로운 정보를 연결하거나 새로운 정 보를 과거의 정보와 연결할 수 있다. 연상은 모든 감각 형 태에서 가능함. 감정적 연상은 회상에도 도움이 됨 운율 기억법 : 회상해야 하는 단어나 정보와 운이 맞는 단 어를 사용한다.

PQRST 방법 예고(preview) : 전반적인 내용을 학습하기 위해 내용을 훑어본다. 질문(question) : 스스로에게 내용에 대한 질문을 해 본다. 읽기(read) : 질문에 대답할 목적으로 정보를 읽는다. 진술(state) : 읽은 정보를 반복하거나 암송한다. 시험(test) : 전에 한 질문에 대답하여 자신을 시험한다. 장소(loci) : 위치와 기억할 정보를 연상으로 연결 함. 그룹으로 묶기(chunking and grouping) : 회상해야 하는 정보를 조직하 는 방법 정신적으로 되돌아가기 (mental retracing) : 환자들이 가장 자주 사용 하는 내적인 기억 전략 시각적 이미지(visual imagery) : 좌뇌에 손상을 입은 환자에게 효과적임. 이야기(story method) : 기억해야 할 단어나 구문에 대해서 이야기를 만 든다. 자기수준(self-reference) : 기억해야 하는 내용이 자신과 어떤 관련이 있 는지 판단한다. 다른 사람과 관련 짓는 것보다 자신과 관련 지으면 더 잘 기억함.

문제 해결 능력(problem solving) 외부적인 장치 Check list, 메모, 달력, 타이머, 알람, Post-it 문제 해결 능력(problem solving) ■ 개념 : 다양한 인지기술의 통합된 기능으로 과제에 대한 집중, 환경과 기억으 로 부터 의 온 감각 정보로의 접근, 조직화, 계획, 그리고 판단으로 이 루어진 종합적 기능 평가방법 : 과제 수행의 관찰을 통해 평가 퍼즐 맞추기, 적목 디자인 과제 퇴원 후 계획에 대해 질문

추리력(reasoning) *사용되는 방법 ■ 문제해결 단계 ① identify the problem(문제가 무엇인지를 아는 것) ② define the problem(문제의 성격을 정의내림) ③ generate possible solutions and select one(일반적인 해결방법을 찾아내서 그 중에 하나를 고름) ④ implement the preferred solution(선택된 해결방법을 시행) ⑤ evaluate the outcome against the desired goal(원하는 결과가 나왔는지를 평가) 추리력(reasoning) 개념 : 알려진 사실을 통해서 추론하거나 결론을 내리는 것    *사용되는 방법 ① sequencing(순서) ② classification(분류) ③ deductive reasoning(연역추론) ④ inductive reasoning(귀납추론) 평가방법 : - 논리퍼즐 - a=b , a+c =d, 그렇다면 b+c =

추상적 사고(abstract thinking) ■개념 : - 물체를 정의하고 차이점과 공통점을 비교하여 논리적 관련성을 확보하 고 분류하는 과정으로 뇌의 전두엽 에서 담당함 - 인지 결함과 관련된 행동들은 새로운 상황과 문제해결을 할 때 지식의 전 이에 어려움을 갖는다. - 손상될 시 매우 고착적이고 문자 그대로의 답답한 방법으로 사고를 하며 심리적인 융통성이 없게 됨. 평가 1: 개념형성과 추상화에 관한 질문 - 정의 : 특정 단어에 대한 정의 내리기 - 유사성과 차이점 구별 a. 공통점 : 냉장고-가스렌지, 진열장-소파, b. 차이점 : 개-여우, 의자-침대

통찰력(Insight) - 논리적 관계성 : 개는 ( )이고, 칼은( )이다. - 반대개념 : 어렵다의 반대말은 ( ) - 반대개념 : 어렵다의 반대말은 ( ) -조직화 : 빨강, 파랑, 노랑은 색깔의 이름이다. 10원,100원,500원은 무 엇? 평가 2: 속담풀이 “돌다리도 두드려보고 건너다”는 무슨 뜻인가? 통찰력(Insight) ■개념 : 자신의 신체적 또는 정신적 영역에 대해서 인식하는 정도.판 단 능력의 부족과 감소된 안정성에 대한 인식으로부터 올 수 있 음.

일반적 통찰력(general insight) : 육체적 손상만 인식하는 것, 예) 마비, 시야문제, 삼키는 것에 관한 문제 특수 통찰력(specific insight) : 자신의 강점 및 약점의 차이를 인식하 는 것 계산장애(dyscalculia) ■개념 : 간단한 계산을 수행하는 능력에 결함 난독증(Alexia) : 숫자를 읽지 못하는 것 난서증(Agraphia) : 숫자를 쓰지 못하는 것 공간적 계산장애(Spatial dyscalculia) : 숫자를 공간적으로 배열하는 것 에 관한 문제 계산불능증(Anarithmetria) : 숫자를 읽고,쓰고, 공간적으로 배열하는 데 문제가 없으나 계산을 하지 못함

실행기능(Executive function) 개념: 행동을 조직화 하고 지휘하는 자기 능력 장애: frontal lobe에 이상이 있을 때 나타남 CVA, 치매, Parkinson's disease에 나타남 특징: 무감동, 무관심, 자발성 감소, 자극에 대해 반응이 느 림, initiate 하는 것이 잘 안됨      

■ Executive function의 4가지 구성요소 ① volitional behavior: 원하는 목표나 행동에 대한 욕구나 의지가 있어야 함 ② planning: 목표를 세우고 단계에 맞추어서 할 수 있는 것 ③ purposive action: 적절한 방법으로 진행을 할 수 있어야 함 ④ effective performance: 효율적인 수행을 위해 과제를 수행하는데 있어 서 적절한속도, 강도, 전략을 조절하는 하는 것   - Executive function 평가: home evaluation(ex: AMPS) ■ 보속증(perseveration) : 행동을 통하여 목적을 달성했어도 계속 그 행 동을 반복하는 것을 말함. 운동성의 움직임, 언어, 사고 과정의 반복성 으로 나타남

■ 평가 -예산 세우기, 치매환자의 경우 시계 그리기 검사 작업 수행 시 순서적 실행의 어려움 여부, 시작의 어려움, 종료의 어려움, 오류 인식을 관찰함. ■ 치료적 접근 Situational problem solving task(상황에 따른 문제 해결 과제) 지각 상황, 접촉사고 가상 스케줄 짜기, 쇼핑 계획세우기 Errand completion task(심부름 완성 과제) 병원 안내문 찾아 오기 병원에서 검사 받으러 다녀오기 지역사회에서 무료 쿠폰 받아오기 병원에서 혼자 오기(대중교통 이용)

전산화 인지 훈련(Computerized Cognitive Rehabilitation) ▶ 필요성 - 전통적 치료 대부분 환자와 치료자 간의 개별적인 면담과 학습에 의해 시행됨 -객관화된 치료적 효과의 검증이 부족하였음 - 인지 기능의 객관적 평가 및 체계적인 치료 방법의 필요성이 대두됨 ▶ 장점 - 환자가 스스로 실시하고 배워나갈 수 있음   그러나 치료사의 개입이 없는 훈련은 치료 효과가 크게 나타나지 않음 치료 시 수행 결과에 대하여 즉각적이고 직접적인 feedback이 가능, data 저장 및 환자의 경과 관찰 및 연구가 가능함

▶ 단점 - 치료자의 창의적이고 개별적인 치료가 제한받을 우 려가 있고, 인지 기능의 단편적 측면만 다룰 수밖에 없다는 제한점이 있음