ER Case study 08802037 이수미

☻목 차☻ 문헌고찰 간호사정 관련 논문 고찰 응급실 내원 중 환자의 간호 문제 간호 과정 적용 참고문헌

심근경색(Myocardial Infarction) 1. 정의 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축 등에 의해 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄 어들어서 심장근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황 2. 병태생리 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등에 의해서 내피세포가 손상을 받게 되 어 죽상경화증이 진행되고, 관상동맥 안을 흐르던 혈액 내의 혈소판이 활 성화되면서 급성으로 혈전이 잘 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 혈관 의 70% 이상을 막아서 심장 근육의 일부가 파괴(괴사) 된다.

I. 문헌고찰 3. 원인 4. 증상 ① 고령 ② 흡연 ③ 고혈압 ④ 당뇨병 ⑤ 가족력 ⑥ 비만, 운동부족 ① 고령 ② 흡연 ③ 고혈압 ④ 당뇨병 ⑤ 가족력 ⑥ 비만, 운동부족 4. 증상 ① 흉통 : 심하고 격렬하고 쥐어짜고 팔, 어깨, 목, 턱으로 방사될 수 있다(15분 이상 지속). ② 발한, 차고 축축한 피부, 안면창백 ③ 고혈압 또는 저혈압 ④ 서맥 또는 빈맥 ⑤ 조기심실, 또는 심박 박동 ⑥ 심계항진, 불안, 호흡곤란 ⑦ 실신 – 오심, 구토, 딸꾹질 동반

I. 문헌고찰 5. 진단적 평가 1) 심전도의 변화 ① ST분절과 T파의 역전 ② ST 분절의 상승 ③ Q파의 변화 2) 혈액검사 ① CK-MB : 8~24시간 이내 상승 ② Myoglobin : 2시간 이내 검출 ③ Troponin : T는 3~6시간 이내 증가, I는 7~14시간에 상승 ④ LDH : 24~48시간 이후 상승 ⑤ SGOT, SGPT : 간헐적 상승 ⑥ 백혈구 증가증(10,000~20,000/mm3) : 둘째날에 나타남

I. 문헌고찰 6. 치료 ★ 약물요법 1) 산소요법 2) 통증관리 : Morphine, Demerol 3) 혈관이완제 치료 : 니트로 글리세린(설하투여) 4) PTCA(경피적 경혈관 관상동맥확장술) ★ 약물요법 ① Urokinase : 혈전용해제 ② 항응고요법 및 항혈소판제 : 헤파린, 아스피린, 100mg~325mg ③ 혈관확장제 : 카소딜 사용 ④ Beta-adrenergic blocking 제제 사용 ⑤ 항부정맥 치료

I. 문헌고찰 7. 간호중재 ★★★ 심근경색증 흉통 대상자의 응급관리★★★ ① 통증완화 ② 심장 모니터링으로 심박동수, 리듬을 자주 관찰한다. ③ 출혈 관찰하고 불안을 경감시킨다. ④ 2시간마다 활력징후를 관찰한다. ⑤ 부종, 청색증, 의식상태를 관찰한다. ⑥ 침상안정을 한다. ⑦ 소변량을 관찰한다(시간당 30ml이상). ★★★ 심근경색증 흉통 대상자의 응급관리★★★ ① 통증완화 • 산소투여, 심호흡 격려, 반좌위 유지함 • 니트로 글리세린의 설하 투여 • 모르핀 정맥주사

II. 간호사정 1. 응급실에 내원 경위 58세 정OO 남환은 5일 전부터 운동시 흉통이 있어 리더스이 내과연합의원에 갔다. 심전도를 찍기위하여 침상에 누웠는데, 오후 2시 20분경 흉통이 심해져 똑바로 누울 수가 없어 심전 도를 시행하지 못한 채, 119구급차를 타고 눕는차를 통하여 11월 30일 14시 40분 본원 응급실에 내원하였다. 내원 당시 20~30분 지속되는 흉통이 있었고, 통증은 어깨로 방사된다고 호 소 하였다. 과거력은 없었으며, 의식상태는 명료했다. V/S은 120/70 – 72 – 20 – 36.5 ℃ 로 측정되었다. ★ 중증도 분류 : E4(급성 흉통을 호소하는 환자)

II. 간호사정 2. 진단명 1) 내원 당시 진단명 : Chest pain <진단적 근거> O : 리더스이내과 연합의원 소견서 2) 최종 진단명 : 심근경색증(Myocardial Infarction) ① EKG : STEMI (ST-elevation myocardial infarction), PVC ② 혈액검사 : Troponin-I 상승, CK-MB 상승 ③ 임상증상 : 20~30분간 지속되는 조이는 듯한 따끔거리는 듯한 흉통, 어깨로 방사되는 통증

II. 간호사정 3. 응급 진료 절차 14 : 46 호소하여 14시 46분 내원함 EKG checked. 14시 20분경 리더스이내과 연합의원에서 검진도중 주증상(chest pain) 호소하여 14시 46분 내원함 EKG checked. 14 : 47 Dr. 조성우 진찰함. Q : “가슴통증은 언제부터 있었나요?” A : “5일 전부터 노동일하면 이런증상이 있어서 일을 못했어요” Q : “어떻게 아픈가요? 한번 아프면 얼마나 아파요?” A : “조이듯이 따끔거리는 듯이 아퍼요. 30분동안 아퍼요” Q : “혹시 목이나 어깨도 같이 아픈가요?” A : “어깨가 아퍼요” Q : “어지럽거나 숨이 차진 않아요?” A : “어지럽진 않고 숨쉬기가 약간 힘들어요.” Q : “고혈압이나 당뇨 있으세요?” A : “없어요”

II. 간호사정 3. 응급 진료 절차 14 : 47 N/S 1L IV Started on Lt arm(18G) Q : “혹시 아픈게 더 심해지나요?” A : “네, 점점 더 심해져요.” Q : “ 담배피세요?” A : “네” N/S 1L IV Started on Lt arm(18G) BST : 115mg/dl checked. 혈액검사 접수함 14 : 50 patient monitor applied(SpO2 : 95%) O2 4L/min inhalation via nasal prong 14 : 52 Chest pain 다시 있다함. NTG 0.6mg 설하투여 함(By Dr. 조성우 checked).

II. 간호사정 3. 응급 진료 절차 14 : 53 CIR pf. 김완호 진찰함 Asprine 3T 경구 복용함. 14 : 55 Asprine 3T 경구 복용함. Clopidogrel 8T 경구 복용함. Heparine 400u IV Injected. N/S 1L + Heparine 20000u IV injected (40cc/hr Infusion 통해 주입) 14 : 59 V/S : 113/73 – 68 – 19, SpO2 : 98% 15 : 03 Dr. 김지영 진찰함. 상태 설명 후 Angio 필요성 설명하고 본인에게 동의서 받음. ICU 입원 필요성 설명함. 입원장 발부함 Imp) MI 15 : 10 V/S : 106/59 – 70 – 20 checked. 도파프리믹스 1EA prep 한 상태로 send to Angio room : chart Angio 후 CCU 입원 예정임.

II. 간호사정 ★ 응급실에 내원하여 투여된 약물 약물명 용량 경로 투여목적 부작용 N/S 0.9% 1L IV 수분과 전해질을 보급하기 위하여 투여함 대량급속투여시 울혈성심부전 Nitroglycerin 0.6mg PO 정맥확장제로, 관상동맥의 확장으로 환자의 흉통을 감소시키기 위하여 투여함 홍조, 허약감, 두통, 체위성 저혈압 Aspirine 3T 전신성 색전증을 예방하고 치료하기 위하여 투여함 오심, 구토, 혈소판기능이상 Clopidogrel 8T 항응고제, 항혈소판제 섬유용해제로, 혈전생성을 막아 혈액순환을 촉진시키기 위하여 투여함 호중구감소증, 무과립구증 Heparine 400u 항응고제로, 혈전형성의 위험성이 크기 때문에 예방적으로 투여함 GOT, GPT상승, 소양감 Dopamin HCL (프리믹스) 1EA 심근수축제로, 심근수축력을 강화하여 심박출량을 증가시키기 위하여 투여함 부정맥, 호흡곤란, 혈관수축

Creatine phosphokinase로 II. 간호사정 4. 응급 검사 결과 1) 일반화학 2) 특수화학 검사항목 정상치 결과 임상적 의의 CPK 0~170 U/L 207 Creatine phosphokinase로 심근경색에 특이성이 크고 예민한 효소이기 때문에 심근경색을 진단하게 해준다. 검사항목 정상치 결과 임상적 의의 Troponin-I 0~0.5ng/ml 1.00 심근경색에 특이성이 크고 예민한 효소이기 때문에 심근경색증을 진단하게 해준다. CK-MB 0.6~6.3ng/ml 22.2

Aspirine 사용으로 PT가 지연될 수도 II. 간호사정 4. 응급 검사 결과 3) 특수혈액 검사명 정상치 결과 임상적 의의 PT Sec 12.0~15.0sec 12.3 Aspirine 사용으로 PT가 지연될 수도 있었는데 109라는 수치는 지연되지 않았음을 알 수 있고, 크게 임상적 의의가 없는 것으로 보인다. Percentage 80~100% 109 INR 0.8~1.2INR 0.95 aPTT 25~40sec 31.9

II. 간호사정 4. 응급 검사 결과 4) 일반 촬영 5) EKG ① STEMI (ST-elevation myocardial infarction) ② PVC(조기심실수축) Chest PA 임상적 의의 임상적 의의 없음

iii. 관련 논문 고찰 논문 제목 이완음악이 급성 심근경색증 환자의 스트레스 반응에 미치는 효과 출처 : 이혜란(2003). 이완음악이 급성 심근경색증 환자의 스트레스 반응 에 미치는 효과. 대한간호학회지 제33권 제6호 논문 선택 이유 심근경색증 환자에게 중요한 간호는 심근허혈로 인한 통증관리라고 생각 한다. 하지만 통증관리 못지않게 지지적인 간호도 중요하다고 생각한다. 대상자는 자신의 질병에 대한 재발과 합병증의 두려움으로 인한 불안감이 있기 때문이다. 그래서 MI대상자들에게 물리적인 간호 외에 정서적인 간 호도 해주면 좋겠다는 생각이 들어 이 논문을 선택하게 되었다.

iii. 관련 논문 고찰 논문 내용 요약 연구의 필요성 : 급성 심근경색증 대상자들은 질병 자체, 예후에 대한 두려움, 중환자실의 물리적 환경, 격리감 혹은 절대안정 등으로 인해 스트레스 반응을 일으키는데, 이에 대해 국외에서는 이완음악이 급성 심근경색증 환자의 스트레스 반응과 불안을 감소시키기 위한 효과적인 중재로 연구 되어 왔다. 그러나 국내에서는 거의 찾아볼 수 없기 때문에 그 효과를 확인하기 위하여 연구했다. 연구 가설 이완음악을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 생리적 스트레스 반응이 감소할 것이다. 이완음악을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 심리적 스트레스 반응이 감소할 것이다.

iii. 관련 논문 고찰 연구대상 : 2001년 7월 6일~ 11월 9일까지 대구 시내에 있는 1개 종합병원의 심혈관 중환자실에 입원해 있는 급성 심근경색증 환자 중 연구 목적을 이해하고 참여하기로 동의한 자 연구 도구 : 이완음악, 스트레스 반응 측정도구(생리적, 심리적), 외생변수 측정도구 연구진행절차 : 실험군은 마음을 편안히 하고 근육을 이완시켜서 음악을 듣도록 했다. 이완음악은 1회 20분 3일간 매회 다른 종류의 음악을 제공하였다. 그리하여 생리적 스트레스 반응 도구인 전기피부반응의 증가, 말초 피부온도의 감소, 산소소모량의 증가, 호흡수의 증가는 스트레스 반응이 높은 것을 의미한다고 정했다. 심리적 스트레스 반응 도구인 불안 측정도구는 점수가 높을수록 불안정도가 높음을 의미한다고 했다.

iii. 관련 논문 고찰 결과 이완음악을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 생리적 스트레스 반응이 감소했다. 이완음악을 제공받은 실험군은 제공받지 않은 대조군보다 심리적 스트레스 반응이 감소했다.

iii. 관련 논문 고찰 논문에서 실무 적용할 점 교감신경계 활동을 감소시키면서 심장의 부담을 줄일 수 있는 이완 음악은 응급처치 후, CCU에 입원한 심근경색증 대장자들처럼 시끄 러운 환경을 피할 수 없을 때 선택할 수 있는 간호중재이다. 리듬이 지속적으로 흐르고 두드리는 소리가 드러나지 않으며, 멜로 디는 끊이지 않으면서 부드럽고 매끄럽게 이어지는 음악을 선택하 여 3일 동안 하루에 1회씩, 총 3회의 이완음악을 제공했다. 그 결과 실험군은 대조군보다 전기피부반응 감소, 말초피부온도 증가, 심근 의 산소소모량과 호흡수가 감소되었고, 상태불안이 감소되었다. 그 러므로 이완음악을 간호실무에 적용하여 환자의 증상을 호전될 수 있도록 도와야 하겠다.

iii. 관련 논문 고찰 추후 연구할 부분 이 논문은 심혈관계 중증환자들이 모여있는 CCU에서의 스트레스감 소를 위한 이완음악에 관한 간호중재에 대하여 연구했다. 응급실 실 습을 하면서 MI환자의 응급간호에 대하여 알았고, 논문으로 응급 처 치 후의 CCU에서의 간호에 대해서도 알았다. 이젠 퇴원 후 심근경 색 환자들의 관리에 대하여 공부할 차례라고 생각한다. 그래서 MI 환자들이 퇴원 후 재발을 방지할 수 있는 운동프로그램에 대하여 연 구하고 싶다. 만병의 근원은 운동부족이라는 말을 기억하며 퇴원 후 적절한 운동을 시행해야한다고 생각한다. 실험군과 대조군으로 나 누어 퇴원 후 적절한 운동요법을 실시한 효과에 대하여 연구하고 싶 다.

iv. 응급실 내원 중 환자의 간호문제 날짜 문 제 이론적 근거 11/30 흉통 S : “노동일 하다보면 가슴이 조이듯이 따끔거리는 듯이 아파서 일을 못했어요.” “한번 아프면 30분동안 아퍼요.” “어깨도 아퍼요.” O : 통증으로 찌푸려진 표정이 관찰됨 부정맥 O : EKG 검사결과 • STEMI (ST-elevation myocardial infarction) • PVC 불안 S : “아들 온데요? 나혼자 어떡해.”

iv. 응급실 내원 중 환자의 간호문제 날짜 문 제 이론적 근거 11/30 호흡하기 불편함 O : O2 4L/min nasal prong 으로 주입 활동 지속성 장애 위험성 S : “ 노동일 할 때 아프니까 일을 못하겠더라구요.” O : 눕는 차로 내원하여 손발이 억제되어 있는 모 습이 관찰됨. NTG 경구 복용시 간호사선생님이 먹여주는 모 습이 관찰됨 지식부족 S : “ PTCA가 뭔데요?” O : PTCA 에 대하여 설명듣는 모습이 관찰됨.

v. 간호과정 적용 1. 간호 문제 : 흉통 2. 주관적 자료 3. 객관적 자료 ① “ 노동일 하다보면 가슴이 조이듯이 아파서 일을 못했어요.” ② “ 한번 아프면 30분동안 아펐어요.” ③ “ 어깨도 아퍼요.” 3. 객관적 자료 ① 진단명 : 심근경색증 ② EKG 결과 : STEMI (ST – elevation myocardial infarction), PVC ③ 혈액검사 결과 : Troponin-I 상승, CK-MB 상승 ④ 통증으로 찌푸려진 표정이 관찰됨

v. 간호과정 적용 4. 간호진단 : 심근경색과 관련된 급성 통증 (NANDA 영역12 : 안위(Comfort) 5. 간호목표 : 대상자는 통증이 완화되었음을 말로 표현한다. 6. 간호 계획 및 간호 수행 NO 간호 계획 이론적 근거 간호 수행 1 흉통이 있을 때의 호흡, 혈압, 심박수를 사정한다. 호흡은 통증에 의해 증가될 수 있으며 불안과 관련이 있을 수 있다. 스트레스로 유발된 카테콜아민의 방출은 심박수와 혈압을 증가시킨다. 내원 당시 호흡 20회, 혈압 120/70, 맥박 72회 측정했다.

v. 간호과정 적용 NO 간호 계획 이론적 근거 간호 수행 2 3 4 5 산소를 공급한다. 산소는 심근의 산소공급을 증가시킨다. O2 4L/min 을 nasal prong으로 연결하는 것을 도와드렸다. 3 약물의 치료반응을 감시한다. 15~20분 이내에 통증이 감소되지 않는다면 의사에게 보고한다. 통증은 허혈상태를 나타내기 때문에 최우선적으로 조절되어야 한다. NTG를 설하투여 하였다. 4 대상자를 안심시키고 불안을 최소화하기 위해 침착하고 효율적인 방법으로 간호를 제공한다. 외적 자극은 불안과 심장 긴장을 악화시키고 대처능력을 제한시킬 수 있다. 대상자에게 지금 산소가 투여되고 약 먹었으니 괜찮을 거라고 말해주었다. 5 가슴통증을 유발하는 활동수준을 파악하고 악화요인을 사정한다. 지나친 활동은 심장에 무리를 준다. 주로 어떨 때 가슴통증이 있었냐고 물어보았다.

v. 간호과정 적용 7. 간호평가 간호 목표 간호 평가 대상자는 통증이 완화되었음을 말로 표현한다. 통증이 있긴 있지만 NTG투여 후, 혈관조영실로 가기 전 통증의 양상에 대해 질문했을 때 처음보다는 약간 덜하다고 고개를 끄덕였다.

VI. 참고문헌 건양대학교병원(2008). 의약품집 온영근(2008). 의료인을 위한 ECG. 도서출판 의학서원 고금자 외(2009). 성인간호학II. 정담미디어 PCN 편찬위원회 편(2009). PCN병태생리로 이해하는 질환별 임상 간호학 3 심혈관질환. 도서출판 정담 ER 업무메뉴얼 이혜란(2003). 이완음악이 급성 심근경색증 환자의 스트레스 반응 에 미치는 효과. 대한간호학회지 제33권 제6호

경청해 주셔서 감사합니다.