정신분열병이란? 국립부곡병원 김 양 태

증 례 (1) 6남매 중 막내로 평소 소심하고 내성적이어서 고등학교 때까지 친구가 거의 없었다. 대학을 진학하니 사람들을 대하기가 두렵고, 나를 감시한다는 의심이 들어서 사람들이 많은 곳을 가기가 싫었다. 군대에 입대를 하여서는 이런 증상이 더욱 심해졌다. 불안하고 자꾸 소리를 지르고 싶고 실없이 웃음이 나오고, 이렇게 사느니 차라리 죽고 싶어 목을 메기도하였다. 상사에게 발각이 되어 특전병원으로 가서 약을 먹고 안정을 한 뒤 복귀하였으나 여전히 적응하지 못하여 전역제대를 하였다. 제대 후에도 TV를 보면 자신의 이야기가 나오고, 누군가 감시를 하는 것 같아 늘 겁에 질려 있었으며, 자신을 비난하는 목소리가 들려 보호자가 입원시킴. 입원 당시 환자는 입원을 거부하며 난폭하고 공격적인 상태였음.

이 환자는 현실적응에 문제가 있나요? 이 환자의 증상은 무엇인가요?

증 례 (1) 6남매 중 막내로 평소 소심하고 내성적이어서 고등학교 때까지 친구가 거의 없었다. 대학을 진학하니 사람들을 대하기가 두렵고, 나를 감시한다는 의심이 들어서 사람들이 많은 곳을 가기가 싫었다. 군대에 입대를 하여서는 이런 증상이 더욱 심해졌다. 불안하고 자꾸 소리를 지르고 싶고 실없이 웃음이 나오고, 이렇게 사느니 차라리 죽고 싶어 목을 메기도하였다. 상사에게 발각이 되어 특전병원으로 가서 약을 먹고 안정을 한 뒤 복귀하였으나 여전히 적응하지 못하여 전역제대를 하였다. 제대 후에도 TV를 보면 자신의 이야기가 나오고, 누군가 감시를 하는 것 같아 늘 겁에 질려 있었으며, 자신을 비난하는 목소리가 들려 보호자가 입원시킴. 입원 당시 환자는 입원을 거부하며 난폭하고 공격적인 상태였음.

임상증상 병전 성격 : 전형적으로 혼자 지내기를 좋아하고, 친구가 거의 없고, 수동적이며, 내향적, 의심이 많고, 기이하며, 감정이 결여, 공감이 잘 안 됨. 증상이 발생하기 전 : 수개월 내지 수년에 걸쳐 서서히 발생 : 신체증상, 기능의 변화 및 결핍, 새로운데 흥미, 기이한 행동, 생각, 감각, 부적절한정동

임상증상 발병시 증상 망상 : 피해망상, 과대망상, 관계망상, 조종망상, 사고철수, 사고삽입, 사고방송, 사고조종 환각 : 환청, 환시, 환후, 환미, 환촉, 신체성 환각 해체된 언어 : 신어증, 말비빔 해체된 행동및 강직된 행동: 동작반향, 긴장증 음성증상: 언어의 빈곤, 비자발적 언어, 사회적 철수, 무의욕, 무감동, 무의지, 사고의 빈곤, 언어의 빈곤

이 환자는 현실적응에 문제가 있나요? 이 환자의 증상은 무엇인가요? 이 환자의 진단은 무엇인가요?

정신장애의 분류 정신병적 증상 기분장애 물질유도성 “기질성” 정신장애 “기능성” 정신장애 섬망, 치매 정신분열병

Schizophrenia “spectrum” disorders 기능성 정신장애의 분류 기분장애 우울증 조증 단기정신병적 장애 < 1 개월 정신분열형 장애 1-6 개월 정신분열병 > 6 개월 Schizophrenia “spectrum” disorders

정신분열증의 정의 진단기준 1) 특징적인 증상 : 망상, 환각, 해체된 언어, 전반적으로 해체되 거나 강직된 행동, 정동둔마, 무의욕 2) 사회,직업적 기능의 손상 3) 다른 정신과 및 내과적 질환에 의해 발생된 정신병 증세가 아닌 경우 4) 기간이 6개월 이상

정신분열병의 역학 유병율(일생동안 한번 걸릴 확률) : 1-1.5% 발생율 : 15세 이상에서 0.3-0.6/1000 나이, 성 빈발연령 : 15-25세(남), 25-35세(여) 10세 이전, 50세 이후(드묾) 성별: 남=녀, 남자가 여자보다 일찍. 지역적분포: 균등 결혼 및 임신율: 증가 추세지만 낮음

이 환자는 현실적응에 문제가 있나요? 이 환자의 증상은 무엇인가요? 이 환자의 진단은 무엇인가요? 원인은 무엇일까요?

정신분열병의 원인 스트레스-소인 모델 생물학적 요인 유전적 요인 누구의 잘못도 아니다. 의지로 이겨낼 수 있는 병이 아니다.

정신분열병의 원인 스트레스-소인 모델 : 생물학적,정신사회적,환경적 요인의 통합 (Biopsychosocial model) - 개인이 특정한 취약성(병적소인)을 가지고 있는 상태에서, 어떤 스트레스(대학진학, 취업, 결혼, 부모로부터의 독립, 군입대, 가족의 사망)를 주는 환경적 영향에 의해 정신분열병 증상이 나타난다.

정신분열병의 원인 생물학적 요인 1) 신경전달물질의 불균형 : 도파민, 세로토닌, 글루타메이트, … 2) 뇌 구조의 이상 : 뇌실 비대, 해마의 신경분포의 이상, 피질의 위축 3) 뇌 기능의 이상 : 전두엽 뇌혈류감소, 이상 뇌파소견, 미묘한 신경학적 이상소견(35-75%)

Mesocortical pathway Mesolimbic pathway Nigrostriatal pathway Tuberoinfundibular pathway

Dopamine Hypothesis of Schizophrenia Mesocortical pathway Nigrostriatal pathway (part of EP system) Hypoactivity: Negative symptoms Cognitive impairment Mesolimbic pathway Tuberoinfundibular pathway (inhibits prolactin release) The predominant hypothesis regarding the pathophysiology of schizophrenia is that it is associated with impaired dopamine neurotransmission.1-3 Four main dopaminergic pathways have been described4: The mesolimbic pathway originates from the midbrain ventral tegmental area and innervates the ventral striatum (nucleus accumbens), olfactory tubercle, and parts of the limbic system. The mesocortical pathway, also originating from the midbrain ventral tegmental area, innervates areas of the frontal cortex and has been implicated in learning and memory. The nigrostriatal pathway is involved in control of movement. The tuberoinfundibular pathway projects from the hypothalamus to the anterior pituitary gland and controls prolactin secretion. Overactivity of the mesolimbic pathway has been implicated in the development of positive symptoms of schizophrenia. The negative and some cognitive symptoms have been associated with a reduction of dopamine activity in the mesocortical pathways.4 There are 2 overall goals of treatment: (1) to reduce the activity of hyperactive pathways mediating psychosis and (2) to increase the activity of hypoactive pathways that seem to mediate negative and cognitive symptoms, while simultaneously preserving the activity of the pathways that regulate motor movement and prolactin secretion. Hyperactivity: Positive symptoms Inoue A, Nakata Y. Jpn J Pharmacol. 2001;86:376-380. References 1. Carlsson A. The dopamine theory revisited. In: Hirsch SR, Weinberger DR, eds. Schizophrenia. Oxford, UK: Blackwell Science; 1995:379; 2. Laruelle M, Abi-Dargham A. Dopamine as the wind of the psychotic fire: new evidence from brain imaging studies. J Psychopharmacol. 1999;13:358-371; 3. Seeman P. Antipsychotic drugs, dopamine receptors, and schizophrenia. Clin Neurosci Res. 2001;1:53-60; 4. Worrel JA, Marken PA, Beckman SE, Ruehter VL. Atypical antipsychotic agents: a critical review. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:238-255.

Wisconsin Card Sorting Task

정신분열병의 원인 유전이론 : 일반인구(1%), 환자의 형제(8%), 환자의 자녀(12%), 일란성 쌍둥이(50%), 이란성 쌍둥이(12%) 정신 사회적 요소 정신분석이론 : 자아, 외부세계의 갈등 가족 및 사회적 요소들

이 환자는 현실적응에 문제가 있나요? 이 환자의 증상은 무엇인가요? 이 환자의 진단은 무엇인가요? 원인은 무엇일까요? 치료는 어떻게 할까요?

정신분열병의 치료 입원치료 외래치료 약물치료 개인정신치료 집단치료 가족치료 정신재활치료

정신분열병의 치료 입원치료의 적응증 심한 급성기 정신병적 증상 자신이나 타인에게 위험한 행동을 할 가능성 퇴행상태에 있는 경우 정확한 진단과 치료가 필요한 경우 사회재적응에 문제를 나타내는 경우 심한 약물치료의 부작용

정신분열병의 치료 약물치료 기본적으로 가장 중요한 치료 : 약물로서 망상이나 환청과 같은 현실감이 상실 된 급성 정신병적 상황에서 벗어나야 대화 가능. 병의 증상, 입원기간, 재발과 입원율을 현저하게 감소시킴. 예) 70%-증상이 현저하게 호전 25%-약간의 호전 또는 호전되지 않음 예) 약복용 환자의 20-30%만이 1년 내에 재발 약복용하지 않는 환자의 70-80%가 1년 내에 재발 재발의 가장 흔한 원인은 약물중단

정신분열병의 치료 약물치료 각각의 약은 효과와 부작용이 모두 다르다. 환자마다 약물에 대한 반응이 다르다. 따라서 가장 적합한 약과 용량의 선택이 중요하다. - 예측은 거의 불가능 - 최소 1-2개월 동안 약의 효과, 부작용, 용량을 평가 - 필요시 약의 교체 고려 - 환자와 보호자는 먹는 약 이름과 용량을 알아야 함.

Developments in Medical Treatments for Psychotic Disorders ’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ’02 Clozapine Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone Haloperidol Fluphenazine Thioridazine Loxapine Perphenazine ECT aripiprazole First Generation : D2 Blocker Second Generation : SDA drugs Third Generation : Dopamine Stabilizer Chlorpromazine Typical antipsychotics Atypical antipsychotics ECT = electroconvulsive therapy. Kapur and Remington. Ann Rev Med. 2001;52:503. Worrel et al. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:238.

Chlorpromazine(씨피젯) Thioridazine(띠오리다진) Haloperidol(할로페리돌) Risperidone(리스페리돈) Clozapine(클로자핀) Olanzapine(올란자핀) Quetiapine(세로퀠) Ziprasidone(젤독스) Aripiprazole(아빌리파이) 입마름, 눈침침, 발진 변비, 소변보기 어려움 몸뻣뻣, 손떨림, 안절부절 경련, 백혈구감소 체중증가, 변비, 수면과다 체중감소, 설사, 두통, 오심

증 례 (2) 2개월간의 입원 치료 후, TV를 보면 자신의 이야기가 나오고, 누군가 감시를 하는 것 같고, 자신을 비난하는 목소리가 들리는 등의 증상이 완화되어서 외래 통원치료를 하기로 약속하고 퇴원함. 6개월 동안 통원치료를 잘 하였으나 그 이후 약을 먹지 않아 상기 증상이 재발하여 재입원하였으며, 2개월 간의 치료 후 다시 증상이 개선되어 퇴원함. 1년 동안 외래를 통원 치료하였으며, 이제 병이 거의 다 나았다 싶어 임의로 투약을 중단하였으며, 그 이후로 다시 증상이 재발하여 세 번째 입원을 하게 됨. 예후는 어떻게 될까요?

정신분열병의 경과 및 예후 경과 - 1/3 : 호전되는 경과를 밟아 정상적인 생활유지 - 1/3 : 약한 증상을 유지하거나, 재발 - 1/3 : 악화 예후 결정인자 : 사회적 고립, 삽화의 기간, 과거 정신병 치료병력, 어린 시절의 행동적 문제, 결혼 유무, 지지체계

Course of Schizophrenia 혼자 지내기를 좋아하고, 친구가 거의 없고, 수동적이며, 내향적, 의심이 많고, 기이하며, 감정이 결여 신체증상, 기능의 변화 및 결핍, 철학과 종교에 관심, 기이한 행동, 부적절한정동 Good 망상, 환청, 해체된 언어 및 행동, 강직증 무의욕, 무정동, 사회적 철수 Premorbid Function Prodrome Psycho- pathology Progression Stable Relapsing Poor 15 20 30 40 50 60 70 Age (Years)

왜 약을 먹지 않을까요? 나는 환자가 아니다 필요한 약을 골라 먹는다. 이틀에 한 번씩 먹는다 병식의 부재 사회적 낙인 이제 다 나았다. 적절한 교육이 필요 필요한 약을 골라 먹는다. 이틀에 한 번씩 먹는다 이 약은 살이 쪄서 먹지 않는다 이 약은 입을 마르게 해서 먹지 않는다 이 약은 너무 비싸서 먹지 않는다 매일 먹기가 힘들다 담당 주치의와의 상의가 필요

감사합니다