뇌혈관질환 (cerebrovascular disease:CVD)

총론 1. 뇌의 기능 2. 뇌혈관의 해부 3. 뇌순환의 생리 4. 뇌혈관질환의 병태생리 5. 뇌혈관질환의 증상 6. 뇌혈관질환의 치료

1. 뇌의 기능 감각감지, 운동지각과 해석 인지기능의 지적 문제해결, 단기기억, 표현언어, 운동계획, 수학적 계산 청각, 언어의 이해, 장기기억, 열, 냉, 촉각, 압력 시각적 자극 해석

1. 뇌의 기능 시상 시상하부 소뇌 바닥핵 중간뇌 숨뇌 다리뇌

2. 뇌혈관의 해부 1) 동맥계의 주행 ◎ 이중 혈액 공급 Vertebral-basilar artery (추골 동맥 – 뇌바닥 동맥) 전체 뇌 혈액의 20% Internal carotid artery (속목 동맥) – 전체 뇌 혈액의 80%

뇌줄기 혈관 분포

속목동맥계(Internal carotid artery) Anterior cerebral artery ◎ 피질 부분 : Frontal lobe , Parietal lobe 의 안쪽면 ◎ 피질 아래 부분 : Caudate necleus (꼬리핵) Putamen (피각) corpus callosum (뇌량)

속목동맥계(Internal carotid artery) Middle cerebral artery ◎ 관자엽과 뇌간사이 구로 들어가 측뇌실 깊이 주행 ◎ 피질 부분 : Frontal lobe , Parietal lobe, Temporal, Occipital 외측 ◎ 피질 아래 부분 : Caudate necleus (꼬리핵) Putamen (피각) corpus callosum (뇌량)

추골동맥계(Vertebral-basilar artery) Posterior cerebral artery ◎Temporal lobe 저부, Occipital, 송과체, 시상 에 혈액공급

Circle of Willis 전대뇌동맥, 전교통동맥, 중대뇌동맥, 후교통동맥

2. 뇌혈관의 해부 2) 정맥계의 주행 대뇌 정맥들은 거미막아래&경질막 사이에 위치한 정맥동으로 들어감 큰 정맥 시상정맥동(sagittal sinus) 횡정맥동(transverse sinus) 경막정맥동으로 흘러 들어가고 안쪽목정맥에 혈액이 모인다

2. 뇌혈관의 해부 3)주행양식에 따른 동맥의 분류 표재동맥 - 겉질가지 또는 회돌이가지 - 문합이 있다 관통동맥 - 심부가지 3)주행양식에 따른 동맥의 분류 표재동맥 - 겉질가지 또는 회돌이가지 - 문합이 있다 관통동맥 - 심부가지 - 종말동맥

3. 뇌순환의 생리 신경조절인자(혈압변동) - 자동조절기능(autoregulation) 2) 화학조절인자(뇌대사변화) - 평균 동맥혈압 최저 50mmHg, 최고 160mmHg 2) 화학조절인자(뇌대사변화) 뇌의 대사항진 → O₂ ∙혈당의 소비 → CO₂↑ → CO₂는 혈관 중간막 민무늬근육세포내에 들어가 그 탄산탈수효소에의해 H+↑ → pH ↓ → 혈관확장 → 뇌혈류량 ↑

4. 뇌혈관질환의 병태생리 뇌혈관질환 병태의 중심이 되는 것은 ① 뇌순환의 이상(허혈∙출혈의 의한 뇌대사장애) ② 뇌순환 조절기전의 장애 (자동조절기능의 장애, CO₂ 반응성의 장애)

4. 뇌혈관질환의 병태생리 뇌의 체액 구역에서는 세포외액이 적다. 뇌는 머리뼈로 둘러 싸여 있다. 뇌 몸체 세포외 용적(ECF) 20% 30% 세포내 용적(ICF) 80% 70%

5. 뇌혈관질환의 증상 1)발병의 양상 2)뇌의 국소신경증상(focal sign) - 뇌내출혈, 뇌경색 모두 국소신경증상을 나타냄 3)의식장애 4)증상의 시간적 추이 1주일 이상 수주일에 걸쳐 서서히 진행되는 것은 뇌혈관질환이 아닌 경우가 많다. 5)기타증상 - 두통, 현기증, 구토 6)기초질환 - 고혈압, 당뇨병

6. 뇌혈관질환의 치료 1)급성기의 치료 a)뇌부종에 대한치료 b)전신상태(vital sign)의관리 -혈압 -호흡 2)만성기의 치료 -약물요법및 기초질환 관리

각론 1. 개요 2. 원인 3. 분류 4. 뇌의 손상혈관별 임상적 징후 5. 뇌졸중의 임상적 징후및 증상 6. 뇌졸중의 양쪽 대뇌 반구의 임상적 증상 7. 편마비의 공동운동 및 연합운동 8. 뇌졸중의 평가 9. 뇌졸중의 급성기와 회복기 이후치료 10.뇌졸중의 각종 신경발달학적 치료

뇌혈관질환(CVD) 뇌혈전(thrombosis) 뇌경색(infarction) 허혈성(Ischemic) 뇌색전(embolism) 일과성뇌허혈발작(TIA) 출혈성(Hemorrhagic) 거미막밑출혈(SAH) 뇌내출혈(ICH)

◎ 뇌 출혈과 경색 원인 : 대개 고혈압 , 동맥경화증이 원인 원인 1.동맥분지에서 많이 발생 2.증상 : 급성 3.유발인자 : 나이, 고혈압, 음주, 심장질환, 일과성 뇌허혈 발작증, 약물남용, 경구피임약, 고지혈증, 당뇨병, 비만증, 흡연, 스트레스, 맥관염, 뇌줄중의 가족력

뇌경색과 뇌내출혈의 차이 뇌경색 뇌내출혈 TIA의 선행 많다 없다 발병하는 시간 안정시(색전증에서는 활동시) 활동시 발병에서 최고점까지 1시간~1일 발병직후~6시간 이내 고혈압의 기왕력 있거나 또는 없다 많이 있다 두통, 구토 거의 없다 목경직 가끔 있다 마비와 의식장애 마비>의식장애 의식장애>마비

1)허혈성 뇌혈관 질환 허혈성 뇌혈관 질환 (1)뇌경색 ① 색전증 뇌졸중 덩어리형태의 이물질이 혈류를 따라 순환하다가 부분적 또는 완전히 폐쇄되면 그 결과로 동맥이나 정맥이 폐쇠된 상태. 심근경색,류마티스성 심질환,공기,지방에 의하여 발생 ②혈전증 뇌졸중 혈관이 좁아진 상태로 혈액순환에 장애가 나타나는 것으로 뇌졸중에서 가장많이 발생하고,사망률은 낮으나 재발가능성이 높다. ③열공성 뇌졸중 (경색증) 뇌혈관중 작은 관통혈관이 폐색되어 발생하는데 기저핵 및 대뇌겉질 그리고 뇌간부에 많이 발생. 운동장애와 감각소실이 아주 약하게 나타나며 환자의 약 85%는 만족한 회복을 보임. 3)일과성 뇌허혈발작증 뇌로공급되는 혈액의 양이 다양한 원인으로 작은 뇌혈관의 일시적인 폐쇄로 혈액공급이 감소되어 현기증,팔 및 다리운동 감각의 장애,보행이나 기립장애 등이 갑자기 발생. 소요시간은 대부분 2분~15분이내, 40분 이상 경과시 변성과 괴사현상이 나타남.

죽상 경화의 진전에 기인하는 각종질환

뇌혈전증 뇌색전증

뇌경색의 분류와 각각의 특징 뇌혈전증 뇌색전증 죽상혈전성 열공경색성 빈도 10% 60% 30% 연령 고령자 젊은이~고령자 기초질환 고혈압, 당뇨병 심장잔떨림,심근경색 TIA의 선행 많다 20%에서발생 10%에서발생 발병시간 안정시 활동시 발병양식 서서히 돌연~서서히 돌연 의식장애 있다 없다 폐쇄부위 병소부위 경계역 바닥핵 동맥영역지배전부 급성기치료 혈전용해제,글리세롤 Urokinase 예방 아스피린,염산티클로피딘 와파린,아스피린

TIA의 주요 발생기전

속목동맥계TIA 척추동맥계TIA 운동장애 몸의 반쪽 몸의 반쪽, 양쪽 다양하게 감각장애 시력장애 일과성 흑내장, 드물게 같은쪽 반맹 중심회피형 시야결손 한쪽 또는 양쪽의 같은쪽 반맹 소뇌증상 나타나지 않음 운동실조 뇌신경증상 거의 나타나지 않음 복시, 구음-삼킴곤란 발작횟수 횟수가 적고, 발작시 증후는 길다 횟수가 많고, 증상은 변동한다. 경색으로 이행 일으키기 쉽다 일으키는 경우 적다 기타 언어상실증 , 실독,실서, 실산 실조,평형감각장애(소뇌장애에 기인) TIA의 증상이라고 간주 되지 않는것 -의식장애(실신을 포함) -비회전성 현기증뿐 -강직성 또는 긴장 경련 -의식장애에 동반되는 시력장애 -감각장애가 진행된것 -편두통에 동반되는 국소증상 -회전성 현기증 -착란, 건망 뿐 -구어장애, 삼킴곤란 뿐 -대변,소변실금

출혈성 뇌혈관질환 원인 뇌출혈: 약 16~20% 뇌경색: 80~84%로 뇌출혈보다 더 많다. 1)출혈성 뇌혈관질환 출혈: 고혈압이 최대의 인자 증상 혈종의 크기,위치,출혈의 파급 양상에 따라 다르게 나타남.출혈에 의한 뇌압상승으로 머리통증,구토,편마비,언어장애 등 여러 가지발병 경색에 비해 사망률이 높고 회복도 더 느리다. 호발연령은 보통 50대와60대에서 많이 발생하고 남성의 발생빈도가 약간높다.

출혈성 뇌혈관질환 (1)뇌실질내 출혈 ① 뇌겉질밑 출혈 (각대뇌동맥의 겉질분지) ② 조가비핵 출혈 (MCA 의 줄무늬체 분지) 고혈압과 작은 혈관기형이 동반된 경우 자주 발생. 뇌겉질부는 팔 및 다리의 운동,감각,언어,시야등의 중추역할을 하므로 관련된장애 발생 ② 조가비핵 출혈 (MCA 의 줄무늬체 분지) 뇌출혈 중 발생빈도가 가장높으며, 속피막 주위에 많이 발생. 병변의 반대쪽에 팔 및 다리의 약화나 마비, 지각장애, 안면마비, 구음장애 실어증, 양쪽눈은 마비된측 반대측으로 편위 처음에는 바빈스키 징후가 한쪽에만 양성으로 나타나다가 나중에는 양측모두 양성 ③ 시상출혈 (MCA 의 줄무늬체 분지) 편측에 운동장애보다 감각장애가 심하고,편측의 팔과다리에 부전마비가 나타난다. 편측에 입체감각 장해,이상감각 및 감각과민,깊은 감각의 소실 및 호너 증후군 발생 ④ 뇌교출혈 (뇌바닥동맥의 다리뇌 분지) 뇌교는 뇌간의 하나로 뇌의 모든 신경이 지나가는 곳이기 때문에 소량의 출혈에도 빠르게 증상이 악화되어 급격한 의식소실과 호흡정지로 인하여 사망. ⑤소뇌출혈 (각 소뇌동맥의 겉질분지) 뇌실의 순환에 장애되어 수두증이나 뇌간에 박리를 일으킬수있는데,이런 경우 혼수나 혼미가 나타남. 초기에는 바빈스키징후가 음성이지만 말기에는 양성을 보인다.

뇌내출혈에 있어서의 눈증상과 출혈부위

경막외 출혈: 중경막 동맥의 파열로 두개골 내면과 경막사이에 생긴 혈종을 형성 출혈성 뇌혈관질환 경막외 출혈: 중경막 동맥의 파열로 두개골 내면과 경막사이에 생긴 혈종을 형성 경막하 출혈: 알코올 중독,간질등의 원인으로 대뇌피질의 정맥혈관과 정맥동을 연결하는 교정맥의 파열 지주막하 출혈: 대부분 동맥류의 파열로 재출혈이 높다. 뇌내출혈: 고혈압, 뇌동맥류, 동정맥기형과 연관되어 뇌실질내에 출혈로 인한 혈종이 발생 뇌실내 출혈: 뇌실내에 출혈이 발생

(2)뇌거미막밑 출혈 Stroke 뇌를 감싸고 있는 막 중에 하나인 뇌거미막이 내부로 출혈이 되는 경우 증상 거미막에는 혈관이 풍부한데, 자발적 거미막 밑 출혈은 대게 선천성 머리속 꽈리의 파열에 의함 의식장애, 팔 및 다리마비,갑자기 돌발적인 머리통증,오심 및 구토발생. 심한 경우 경부강직과 케르니그 징후,양측 바빈스키 징후 환자의 약 10%가량은 출혈 후 수시간 이내에,40%는 2주 이내에 사망 어느 연령에서도 일어날수있으나 40~65세에 가장 흔하다.

거미막밑 출혈증상

징후 및 증상

1)뇌의 손상된 혈관별 임상적 증후군 뇌의 손상된 혈관 별 임상적 증후군 (1)중대뇌동맥 (2)앞대뇌동맥 반대측마비와 감정장애 운동언어손상 ‘중추성’실어증, 건망성 실어증,뜻을알수없는 단어 편측무시 동측성 반맹증 반대측 공동응시의 상실 반대측 팔,다리의 회피 순수운동성 편마비 팔,다리 운동성 실행증 (2)앞대뇌동맥 다리마비 반대측 팔의 부전마비 겉질감각상실 요실금 반대측 파악반사,흡철반사 자발성 운동 활동저하의 결핍,반향 언어증 이상 언어 반복증

(3)뒤대뇌동맥 (4)안쪽 목동맥 가.말초영역 나.중추영역 동측성 반맹증 양측의 동측성반맹증,안구 운동실행증 기억상실 국소방향감각상실 나.중추영역 시상증후군 위버증후군 반대측편마비 위 및 아래 안구운동의 부전마비.빛에대한 느린 동공반응 반대측 운동실조증 혹은 자세성 진전 (4)안쪽 목동맥 중뇌,전외,뒤뇌 영역의 폐색부위와 정도에 따라 다양한 징후가 나타남

나.앞아래소뇌동맥 (5)바닥동맥 가.위소뇌동맥 운동실조증 현기증, 구토, 구역질,수평안전 반대측에 호너증후군 위팔보다 다리의 촉각,진동감각 및 위치감각이 심하게 손상 나.앞아래소뇌동맥 안구진탕증,현기증,구역질,구토 같은쪽의 안면마비 이명 같은쪽에 통각과 온도감각저하 다.완전한 기저증후군 비정상적인 소뇌와 뇌신경 증상이 양측으로 긴신경로에 나타남 혼수 양측 팔,다리마비 가성연수마비 뇌신경 비정상

(6)추골동맥 반대쪽에 통각 및 온도감각이 저하 촉각 및 고유수용성감각의 소실 팔,다리의 부전마비 같은 쪽에 안면통과 혼몽 호너증후군, 안검하수,발한감소 운동실조증 혀의 마비 성대의 약화, 감소된 구역질 딸꾹질

2)뇌졸중의 임상적 징후 및 증상 (1)편마비 (11)어깨관절 아탈구 (2)운동실조 (3)실행증 (12)골다공증 및 골절 (4)기립성 저혈암 (5)감각장애 (6)지각장애 (7)실인증 (8)인지장애 (9)감정불안 (10)의사전달장애 ①실어증 ②눌어증 ③발어 실행증 (11)어깨관절 아탈구 (12)골다공증 및 골절 (13)말초신경손상 (14)시야결손 (15)통증 ①머리통증 ②시상통증증후군 ③견통 ④견수증후군 ⑤복합성 국소통증증후군 ⑥관절통 ⑦근육통 (16)발작 (17)연하장애

(18)욕창 (19)방광 빛 배변장애 ①요실금 ②변비와 변실금 (20)편마비 환자의 자세 및 보행 ①편마비 환자의 자세 팔의 어깨관절은 depression하면서 동시에 internal rotation 되고, 팔굽관절은 pronation 되고 손목과 손가락은 flexion 위팔에서는 flexor synergy가 강하게 나타나기 때문에 만베르니케 자세현상. ②편마비 환자의 보행 다리에서는 extension synergy가 강하여 보행시 골반을 위로 치 켜 올리며 엉덩관절에서 다리를 circumduction 시켜 앞으로 내딛는  circumduction gait가 나타난다. (21)무시

3)뇌졸중의 왼쪽,오른쪽 대뇌반구의 임상적 증상 (1)오른쪽 대뇌반구손상 왼쪽 편마비증후군이 나타나며 반대쪽 운동과 감각문제, 공간적 개념, 신체장애,질병거부,기억결함 학습장애 등이 나타남 (2)왼쪽 대뇌반구손상 오른쪽 안면, 팔다리에 운동 및 감각문제와 실어증,인식력,시작장애 등이 결여 통찰력과 판단은 양호하고 학습이 가능하며 왼쪽 편마비보다 운동반응은 좋지않다. 4)편마비의 공동운동 및 연합운동 (1)공동운동 원시적이고 자율적 성질의 것으로 상위 신경원 손상일때 출현하는 징후로 팔.다리에 비정상적인 패턴유발 회복단계가 진행되면서 기본적인 공동운동은 점차로 없어지면서 독립적인 운동이 가능해지고 운동의 조절도 할수있음.

(2)연합운동 ①반대측성 연합운동 ②동측성 연합운동 신체 일부분에 운돌을 일으키면 신체의 다른부분에 불수의적인 것 같은 운동이 일어나는 현상 경직의 정도가 강하면 연합운동도 강하게 나타난다. ①반대측성 연합운동 기본적으로 대칭적이고 위팔에서 건측의 굽힘에 저항을 주면 환측에 굽힘이 나타나고, 반 대로 건측 폄에 저항을 주면 환측이 폄이된다. ②동측성 연합운동 환측 위팔의 운동이 환측 다리에 운동을 수반시키는 것 같은 연합운동의 패턴

뇌졸중의 평가

1. 감각장애 대뇌피질병변 연수병변 경수병변

감각평가 촉각 표재감각 통각 온도각 깊은감각 국소감각 관절각 진동각 복합감각 깊은통각 특수감각 2점식별 피부서자 입체인지 2점 동시자극식별

장시간 침상상태 또는 회복기 과정에서 공동운동 평태와 강직 등이 동반되어 관절에 구축이 나타날수 있다. 2. 관절가동범위 평가 장시간 침상상태 또는 회복기 과정에서 공동운동 평태와 강직 등이 동반되어 관절에 구축이 나타날수 있다. >>>>팔에서는 어깨관절, 팔꿈치관절, 아래팔, 손목관절, 손가락관절 >>>>다리에서는 발목관절 발바닥굽힘에 구축이 많이 발생

3. 근력평가 및 근 긴장도 평가 1) 근력 평가 분류 위운동신경원 아래운동신경원 마비유형 근긴장이 증가되고, 경직성 부전마비 근긴장이 저하되고, 이완성 마비 근 위축 근위축 X, 있어도 불용성으로 나타남 근위축 나타남 심부건 반사 항진됨 없음 병적반사 바빈스키반사 = 양성 바빈스키반사 = 음성 첨부반사 감소 증가 섬유속성연축 있음 섬유성연축 손상근육 광범하다 해당지배 근육만 마비

2) 근긴장도 평가 장애분류 추체로 장애 추체외로 장애 근긴장도 경직 강직 발현 접칼현상 톱니바퀴강직 or 연관형 강직 근분포 다리 굽힘근, 다리 폄근 팔다리 몸통의 모든 근육 불수의 운동 (-) (+) 건반사 항진 바빈스키 징후 운동마비 (-)또는 경도(+)

2) 근긴장도 평가 Spasticity 수동적움직임 속도에 따라 저항의 증가 뇌손상보단 척수손상에서 불완전척수손상에서 더 나타난다. 신체자세 흥분 불안감각자극 자발적인 움직임의 노력 상지는 굴곡 하지는 신전근에 우세 Rigidity 일정한 저항 기저핵과 다른 추체 외로계질환 모든 근육근 건반사 증가나 강대성 경련 나타나지 않음

Synergy movement pattern - 편마비 환자는 조화로운 운동이 아닌 비정상적인 근육긴장으로 Clonus 가. Knee clonus 나. Ankle clonus Synergy movement pattern - 편마비 환자는 조화로운 운동이 아닌 비정상적인 근육긴장으로 공동운동패턴이 일어난다 Associated reaction - CVA환자의 건측에 능동저항운동을 가하면 환측에 불수의적인 운동이 유발되는 현상이 나타난다

DTR 4. 반사 평가 Achilles tendon reflex Knee jerk Jaw jerk Pectoral reflex Brachioradialis reflex Pectoral reflex Biceps reflex Knee jerk Pronator reflex Triceps reflex Head retraction

Wartenberg’s finger flex. reflex Mari-Forix reflex Sucking reflex Chvostek sign Snout reflex Babinski reflex Finger flex. reflex Plantar muscle reflex Pathologic reflex Tromner’s reflex Mayer sign Palmomental reflex Wartenberg’s finger flex. reflex Trousseau sign Grasp reflex

5. 운동 기능장애 평가 운동평가척도 2) 기능적인 운동활동의 검진 0점 가능 1점 도움이 필요함 2점 보조기를 이용한 의존 항목 1 바로 누운 자세에서 힘줄측 옆으로 눕기 2 바로 누운 자세에서 침상 모서리 앉기 3 앉기 자세 균형 4 앉기 자세에서 서기 5 보행 6 위팔 기능 7 손 운동 8 고도의 손 운동 9 전체적인 근 긴장 0점 가능 1점 도움이 필요함 2점 보조기를 이용한 의존 3점 의존으로 표시

3) 기능장애의 평가방법 4) 기능장애와 능력장애의 평가 Brunnstorm는 위팔, 손가락, 몸통과 다리의 운동기능회복을 6단계로 분류하여 평가한 방법으로 이방법은 단순하며 쉽게 측정이 가능하여 임상적으로 많이 사용되고 있으나 신경학적 회복에 초점을 두고 있으며, 기능적 회복에는 일치하지 않는다. 4) 기능장애와 능력장애의 평가 PULESES profile은 기본 질환, 팔, 다리, 감각기, 배설기능, 사회적 상태 를 객관화하여 의학적 평가 및 기능적 평가를 할 수 있어 임상에서 보편적으로 많이 사용하는데 기능적인 평가가 단순하다는 단점이 있다.

6) 일상생활동작 평가 Barthel index FIM 7) 인지장애의 평가 환자의 기능적 회복을 평가하기 위해 가장 많이 쓰이는 방법!! 일상생활 동작을 기본으로 17가지 동작!! 기능적 평가의 대표적인 방법!! 장점: 측정방법이 쉽고 간단하다. 단점: 민감성이 떨어지고 일치성이 떨어진다. 신뢰도 및 타당도에서 매우 우수하다. 바델지수의 문제점에 의사소통과 사회인지에 관한 항목 포함되어있다. 장점: 민감성, 일치성, 신뢰도가 높다. 단점: 평가방법이 어렵고, 전문성이 필 요하다. 7) 인지장애의 평가 인지기능에 대한 초기평가는 다른 기능평가들에 타당성에 영향을 미치기 때문에 중요하다. 평가도구로 (MMES) 가 이용!! 예) 지남력, 기억력, 집중력, 계산력, 회상력, 언어구사 환자가 의사소통에 장애가 있을시는 인지기능에 대한 정확한 평가에 어려움이 있다

8) 정신과 의식 평가 9) 시각손상의 평가 10) 자세조절과 균형 평가 정신상태가 침해를 받았는지에 대한 검사를 한다. 정신상태가 침해를 받았는지에 대한 검사를 한다. 증상 및 증후 의식장애, 지능저하, 감정이상, 언어장애, 행동장애, 기억력장애, 계산능력장애, 인지장애 등 의식상태의 분류- 1. 혼수 2. 반혼수 3. 혼미 4. 경면 9) 시각손상의 평가 시력의 명료도, 동공반사 반응, 안구의 운동성, 시야결손 등의 검사를 포함하여 주의 깊게 이루어 져야 함 10) 자세조절과 균형 평가 뇌졸중 환자에 있어서 필수적인 요소 자세조절은 앉은 자세와 선 자세에서 평가 균형을 측정하기 위한 도구에는 버그 균형 척도 등이 있다

11) 의학적인 평가 CT MRI MRA 안저검사 뇌척수액 검사 뇌혈관 조영술 뇌 초음파 검사 생화학 검사 허리천자 뇌 혈류 검사

뇌졸중의 치료

뇌졸중의 급성기 물리치료와 관리 - 급성기 사망원인 : 뇌실질 손상, 뇌부종 - 급성기시 평가 : 활력징후, 의식수준, 배뇨, 배변, 마비정도, 근긴장 정도, 침상동작, pusher syndrom, ROM, 통증 등 기타 병력에 따른 장애 상태 확인 (1)급성기의 증상 - 근육은 긴장항진이 적어 flaccidity을 보임 - 반사 : 척수반사 및 긴장성 반사가 포함된 하위수준의 반사 나타남  정상운동패턴 방해  균형반응감소 - 높은수준의 자세, 안정성, 운동조절 능력 감소 - 호흡, 연하, 음식섭취능력등의 생체기능 저하 또는 손상 (2) 급성기 치료목표 - 목적 : 생체기능 회복과 촉진, 관절운동 유지 및 구축예방, 감각자극과 촉진, 근긴장 유지, 몸통및 균형조절, 침상에서 자세변경과 이동운동, 호흡, 구강운동 등 생체징후관리및 치료

급성기치료 침상자세 1. 욕창방지 : 환자의 체위를 2시간마다 교체하고 쿠션을 적용하여 욕창을 예방 1. 욕창방지 : 환자의 체위를 2시간마다 교체하고 쿠션을 적용하여 욕창을 예방 2. 침상 위치 : 평평한 침대 사용하여 바로누운자세, 건측 및 환측으로 돌아누운 자세 유지  환측이 밝은곳으로 향하게 하여 감각피드백치료에 도움 3. 탈구 및 구축 예방 환자 자세 - 바로 누운 자세 : Shoulder flexion, Elbow extension, Hip abduction 자세를 적용하고 손에는 볼을 쥐게 하고 발은 foot board를 적용한다. - 환측으로 누운 자세 : Shoulder protraction, forearm supination, Hip extention, Knee flexion자세 유지 - 건측으로 누운 자세 : Shoulder dislocation 방지, 자세유지 위해 환측 아래에 베개등을 받쳐줌

- 장기간 침상 생활로 뇌에 혈액순환이 원활치 못해서 발생할수 있으므로 종종 침대 등받이를 적당한 각도로 서서히 증가시켜 예방 4. 신경발달학적 환자 위치 - ATNR, STNR이 나타나므로 환자 상태에 따라 적절히 목의 위치 조절 5. 기립성 저혈압 방지 - 장기간 침상 생활로 뇌에 혈액순환이 원활치 못해서 발생할수 있으므로 종종 침대 등받이를 적당한 각도로 서서히 증가시켜 예방 감각자극과 촉진 - 관절, 근육작용, 피부자극, 시각 또는 청각자극이나 수동관절운동 등을 이용 고유수용기 자극하여 촉진 및 자극을 할수 있다. 반사를 이용한 치료 - 대칭성긴장성경반사, 긴장성경반사, 미로반사, 연합운동 등을 이용 근 긴장 촉진 수동관절 운동 - 환자의 운동감각과 근재교육,감각피드백 등의 효과를 위해 환측 팔다리에 수동관절운동 시행 기타

뇌졸중의 회복기 이후 치료와 관리 (1) 회복기의 증상 (1) 회복기의 증상 - 상지 flexor tone, 하지와 몸통은 extensor tone이 증가 - 초기 긴장성반사가 우세하다가 감도되고 정위 및 균형반응이 현저하게 나타남 - 운동, 안정성, 어려운 자세 등의 조절능력이 향상 되나 경직으로 인해 운동 조절이 어렵다. (2) 회복기 치료 목표 - 합병증과 문제점 최소화 - 선택적 운동조절과 정상적 자세패턴 촉진, 경직 억제 및 기능적인 운동과 일상생활동작을 독립적으로 수행할수 있게 되도록 치료

(3) 회복기의 치료 1. 선택적 조절운동 2. 자세조절 가 . 다리 운동 조절 나 . 몸통운동조절 다 . 팔 조절 운동 (3) 회복기의 치료 1. 선택적 조절운동 가 . 다리 운동 조절 - Hip flexion,extension운동을 시켜 보행시에 도움 - 발목과 족지를 extension 시켜 고관절 운동에도 도움 나 . 몸통운동조절 - Hooklying 자세 에서 아래몸통 돌림이나, 교각자세 등을 이용 보행에 필요한 조절 강화 다 . 팔 조절 운동 - 가동성과 안정성 위주로 운동 - 옆으로 누운자세, 바로누운자세, 앉은자세, 척행자세 등에서 저항운동등을 실시 할수 도 있다. 2. 자세조절 - 운동조절과 균형반응을 위해 실시 - 앉은자세 – 척행자세 – 바로 선 자세 순으로 진행 - 충분한 체중 부하로 신체의 공간위치와 올바른 체중부하를 습득하도록 훈련 - 환측을 이용한 보행에 필요한 동작 유도하여 습득

- 피드백의 부족으로 인해 감각이 둔할 경우 자발적 운동능력에 지장을 줌 3. 경직억제와 공동운동조절 - 공동운동이 조절 되지 않으면 기능적인 일상생활동작을 수행하는데 방해 - 공동운동 조절을 위해 물리치료는 쉬운운동에서 어려운 운동으로 진행 - 선택적 운동조절과 신경발달학적 치료, 환측에 한랭등을 적용 하여 근방추 활동을 감소 시킴으로써 경직을 감소 시킬수 있다. 4. 감각과 지각기능 조절 - 피드백의 부족으로 인해 감각이 둔할 경우 자발적 운동능력에 지장을 줌 - 신장, 쓰다듬기, 표재&압박, 체중부하 및 전기자극 등으로 감각 훈련을 시켜주는것이 좋다 - 환측 무시 와 동일편측반맹 그리고 감각장애가 동반된 환자는 안전에 대한 교육실시 5. 기능적 동작훈련과 일상생활동작 - 침상이나 이동동작 등의 기능적 동작을 평가하고 훈련 - 식사동작 등의 기능적인 일상생활동작을 보조장치를 이용한 환측의 사용이나 건측의 훈련 실시 - 세면, 피부손질, 구강위생, 위생동작등을 평가하고 지도해야함 6. 근력강화 운동 - 근육 저긴장에 운동저항은 처음에는 저항을 최소로 적용하다 차츰 저항을 증가시켜 적용 - 외수용기, 고유수용기, 반사 등을 이용하여 증가

7. 운동실조의 치료 8. 매트훈련 및 보행 훈련 가 . 매트 운동 7. 운동실조의 치료 - 프렌켈운동, PNF 나 물리치료 도구등을 사용하여 자극을 촉진 - 넓은 BOS에서 훈련  BOS를 점차 좁혀가며 훈련 - 쉬운운동  어려운운동 , 눈 뜬 상태  눈 감은 상태, 빠른속도의 운동  리듬감있는 운동 등으로 운동을 진행해야 함 8. 매트훈련 및 보행 훈련 가 . 매트 운동 - 구르기 방법 , 교각운동, 옆으로 돌아 앉기 , 네발기기, 꿇어앉기자세에서 엉덩이 들기와 균형잡기, 무릎으로 걷기, 선 자세 균형유지 나 . 보행훈련 - 평행봉훈련, 지팡이 훈련 : 손잡이 높이는 대퇴골 대전자 위치에 도록록 하여야 하고 보행전 충분한 균형 유지 해야함 - 계단 보행 훈련, 독립적인 보행 : 물리치료사의 지도 및 보호하에 사방으로의 보행 훈련 과 보행지구력등을 훈련

고유 수용성 신경근 촉진법 (PNF) 촉진요소 맨손접촉 지시와 의사소통 자극 시각자극 신장 견인과 압축 최대저항 운동패턴 정상적인 타이밍 가중효과 수동운동 및 능동운동 대단위 운동패턴 양쪽 대칭성 패턴 양쪽 비대칭성 패턴 부가적인 방법 반복수축 느린반전 느린반전유지 율동적 안정화 율동적 개시 유지 이완 수축 이완

루드의 촉진법 근육의 긴장 개선과 수의적인 운동활동을 적절한 감각자극으로 특정 동작을 유발시키거나 치료에 적용 계통학적 발달의 단계적 형태 1단계 – 굽힘근 회피, 뒤집기 운동, 엎드린 차축 ,엎드린 자세에서 머리 굽힘, 팔꿈치 대고 엎드리기 2단계- 네발기기자세, 네발기기, 선자세 3단계 – 선자세에서 체중이동 4단계 – 섬세한 보행

보이타 치료법 뇌성마비 아동치료중 개발 치료의 원리- 아기가 가지고 있는 무의식적인 반사적 행동을 불러들여서 정상적인 움직임으로 유도

(4)브룬스트롬의 치료 -팔 및 다리의 공동운동패턴은 전형적이며 강직과 함께 나타난다. -굽힘공동운동과 폄공동운동이 있다. -brunnstrom 여사는 미국에서 활동한 물리치료사로, 그는 뇌졸중 발작 후에 대부분의 환자가 회복단계에서 환측에 기본적으로 팔.다리공동운동패턴,원시반사 자세, 연합반응 등이 출연하는 것을 발견하고 이것을 응용한 치료방법과 회복 단계를 개발했다. 1.공동운동 패턴 -팔 및 다리의 공동운동패턴은 전형적이며 강직과 함께 나타난다. -굽힘공동운동과 폄공동운동이 있다. 2.연합반응 연합반응이란? -신체의 일부에 수의적인 힘을 가하면 반사작극에 의하여 신체의 다른 부위에 운동 또는 근수축이 일어나는 현상이다. 레이미스트 징후란? 위팔- 굽힘움동에 굽힘공동운동 폄운동에서는 폄공동운동 다리- 폄운동에서는 굽힘공동운동 굽힘운동에서는 폄공동운동 벌림은 벌림운동이 모음에서는 모음운동

3.브룬스트롬 회복 단계 ①1단계: 발병 직후의 이완성 단계로 전체 사지의 수의적 운동이 불가능 ②2단계: 경직이서서히 발달하면서 연합반응이나 기본적 사지 공동운동이 나타나 약간의 수의적 운동이 가능 ③3단계: 경직이 가장 강한 단계로 환자는 공동운동을 수의적 가능 ④4단계: 경직이 서서히 감소되면서 공동운동으로부터 분리된 동작이 가능 ⑤5단계: 기본적인 사지공동운동이 상실되어가면서 좀더 어려운 동작수행가능 ⑥6단계: 경직이 없어지고 개별적인 관절운동이 회복되어 협조운동이 정상에 가까워진다. 4.브룬트롬의 치료 치료는 보통 이완단계에서는 원시반사와 공동운동, 연합반응을 이용하여 근수축과 동작을 유발하였고, 공동운동이 나타나는 시기는 고유수용기를 자극하여 주요 공동운동을 조절하고 겉질 밑 수준 에서 겉질수준으로 발달시키는 것이다. 그리고 공도운동으로부터 혼합요소에 의한 굽힘근 및 폄근공동운동을 불리하여 수의적인 조절 이 나타나도록 치료를 하였다.

(5)신경발달학적 치료법 1.반사억제 자세 -바로누운 자세, 엎드린 자세, 앉은 자세에서 긴장성 반사가 억제된다. 1.반사억제 자세 -바로누운 자세, 엎드린 자세, 앉은 자세에서 긴장성 반사가 억제된다. 2.반사억제패턴 치료 -비정상적인 반응을 억제할 뿐만 아니라 자동반응과 수의적인 동작을 동시에 촉진 시킨다. 3.고유수용기를 이용한 자극 -치료사의 손이나 치료기구를 이용하여 고유수용기를 자극하여 자세의 근긴장도를 조절, 근육에대한 상호작용을 유도하고 조정하기 위해 시행한다. 4.운동발달 치료 단계 -머리조절, 구르기, 앉은 자세, 옆으로 앉기, 폄 보호반응, 앉은 자세를 위한 정위반응, 네발기기, 무릎세우기, 한쪽 무릎 세우기, 서기, 보행, 계단보행의 단계로 치료를 시행한다 5.핵심부위 조절을 이용한 치료 -경직패턴을 억제시키고 정상적인 패턴으로 유도 하기 위해 핵심부위조절을 한다. 몸쪽 핵심조절부위로는 중앙조절점의 검상돌기주위와 흉추 7~8번 주위, 머리, 어깨 그리고 골반부위를 몸통조절점일하고, 손과 발을 먼쪽조절점이라고한다.

뇌졸중의 예후

8.뇌졸중의 예후 1)생명예후 -뇌졸중 환자의 발작 후 약 18% 는 수일 내에 사망하고, 9%는 후유증이 거이 없이 회복되며, 그 나머지는 약73%의 환자가 재활프로그램을 필요로 한다. 2)재발 -재발은 뇌출혈보다 뇌경색이 많은데, 만약 재발한 경우라면 처음 발작 보다는 더 심각한 여러 증상 및 징후가 발생되어 더 큰 문제를 유발한다. 3)편마비의 기능회복 예후 -기능회복은 환자의 환경과 스스로 움직이는 독자적 생활을 위한 훈련, 의욕, 협조의 정도에 따라 다르다. 신경학적 회복은 뇌졸중의 크기와 범위 등의 기전과 병소의 위치에 따라 다르며 조기 물리치료를 시행함으로써 기능회복은 더 큰 효과를 얻을 수 있다.

4)보행과 손의 기능 예후 - 다리는 발병 후 1~2개울 사이에 바로 누운 자세에서 다리를 거상 하여 무릎관절 및 엉덩관절이 굽힘.폄이 가능하다면 독립적인 보행이 가능, 거상만 가능하다면 지팡이 보행이 가능하다. 침상에서 굽힘.폄 운동이 일어나지 않으면 걸을 수 없는데 만약 걸을 수 있으면 효율성이 떨어진 보행을 할 수 있다. 손가락은 발병 당일부터 움직이는 것, 또는 1개월 이내에 손가락이 움직이는 것은 손이 기능이 회복되어 일상생활에 동작이 가능하고, 1개월 이상 손가락이 움직이는 정도는 회복이 되더라도 일상생활이 적은 동작활동이 가능하고, 3~4개월 지나서 손가락이 움직이는 것은 도움이 되지 5)불량 예후 인자 - 과거 뇌졸중 병력, 고령자, 양측성 뇌질환, 치매, 총체적인 지각결손, 중증 실어증, 임상적 우울증 이 3주 이상 지속된 경우, 이완성 마비가 4주 이상 지속된 경우, 손의 수의적인 운동 결여가 6주 지속된 경우, 심한 경직 등이 있다.