혈액투석 적정성 평가 평가실 평가3부

목 차 Ⅰ. 평가개요 Ⅱ. 평가계획 Ⅲ. 지표별 세부기준

Ⅰ. 평가 개요

1. 평가배경 혈액투석환자의 지속적 증가, 관련 의료비 증가 혈액투석환자수 : 2000년 대비 1.8배 증가 (2000년 15,853명 → 2006년 29,031명) 2008년 혈액투석 진료비 : 1조 425억원

1. 평가배경 진료비 및 청구횟수 구 분 합 계 건강보험 의료급여 진료비 청구 횟수 계 외 래 입 원   진료비 및 청구횟수 (단위 : 백만원, 회, %) 구  분 합 계 건강보험 의료급여 진료비 1,042,533 (100.0) 774,411 (74.2) 268,122 (25.8) 청구 횟수 계 5,293,712 3,704,091 (69.9) 1,589,621 (30.1) 외 래 4,864,392 (91.8) 3,412,349 (92.1) 1,452,043 (91.3) 입 원 429,320 (8.2) 291,742 (7.9) 137,578 (8.7) ※ 혈액투석(O7020, O9991) 청구건 진료비 : ‘08년 연간 진료분, 혈액투석 청구건 청구횟수 : ‘08년 총 투석횟수

1. 평가배경 혈액투석 환자는 심질환, 감염, 혈관질환 등으로 생존율 저하 혈액투석 환자의 1년 생존율 93.5%, 5년 생존율 63.7% 당뇨병을 앓고 있는 투석환자의 5년 생존율 53.3% - 심질환, 감염, 혈관질환 등으로 인한 사망자수 증가 치료에 대한 불안감, 일상생활의 어려움으로 인한 우울 등 삶의 질 저하

1. 평가배경 의료급여 정액수가제 운영에 따른 의료서비스 질 저하 (과소진료) 우려 - 2001년 11월 의료급여 정액수가제 도입 - 진료상 필요 약제 투여 받지 못하거나 약제처방 위해 다른 상병으로 기관 재방문 일부 혈액투석 실시기관에서의 질적 문제 유발 가능성 투석기관의 이윤확보 동기에 따른 의료서비스의 질 문제, 빈번한 환자 이동에 따른 적정진료 받지 못하는 사례 발생

1. 평가배경 주요 외국의 질 향상 활동 및 질 평가 지표 - 미국, 유럽, 캐나다, 호주, 영국 등 만성신부전과 말기신질환 대상의 진료지침 마련 미국 CMS(Center for Medicare and Medicaid) 1994년부터 임상성과측정지표(CPMs) 연간보고서 제출 1998년 이후 투석시설별 평가결과 등 홈페이지 공개

2. 평가목적 혈액투석 기관의 질적 수준 향상 질 평가 정보공개 요양기관의 의료소비자에게 질적 수준 측정 요양기관에 결과 통보 평가결과 공개 소비자의 합리적인 선택 유도 요양기관의 질적 수준 측정 요양기관에 결과 통보 자발적인 질 향상 활동 유도 질 평가 혈액투석 기관의 질적 수준 향상

3. 추진경과 전문가 자문회의(총 4회) - 예비평가 결과를 바탕으로 지표 및 세부기준 확정 2009. 2~5월 중앙평가위원회 세부평가계획 심의 2009. 4. 28 중앙평가위원회 평가계획 심의 2008. 12월 혈액투석 적정성 평가 실시 (기관별 평가결과 미공개) 2002. 예비평가 - 혈액투석 질 지표 개발 연구 2008. 4~12월 2009년도 신규평가 항목 승인(보건복지가족부) 2009. 2월

Ⅱ. 평가 계획

1. 평가대상 대상기간 2009년 3분기 (7월~9월) 외래 진료분 혈액투석 청구가 발생한 전체 요양기관 대상기관 - 건강보험, 의료급여 포함 - 전산매체 및 서면청구기관 대상기관 만18세 이상 외래 혈액투석 유지환자 - 외래 혈액투석 유지환자 : 평가대상기간 동안 동일 요양기관 외래에서 주2회 이상 투석을 실시한 환자 * 구조부문 : 입원/외래, 성인/소아 모두 포함 대상환자 O7020(건강보험), O9991(의료급여) 대상코드

2. 평가지표 총 18개 지표 구조부문 : (7개 지표) 인력, 장비, 시설 등 과정부문 : (4개 지표) 정기검사 실시주기 충족률 등 결과부문 : (7개 지표) 혈액투석적절도 충족률 등 결과지표는 모니터링 지표

2. 평가지표 구조부문 항목 지 표 명 인력 지표2 의사 1인당 1일 평균 투석횟수 장비 지표1 혈액투석을 전문으로 하는 의사 비율 지표3 2년 이상 혈액투석 경력을 가진 간호사 비율 지표4 간호사 1인당 1일 평균 투석횟수 지표5 B형 간염 환자용 격리 혈액투석기 최소 보유대수 충족률 지표6 인공신장실 응급장비 보유여부 지표7 수질검사 실시주기 충족률 시설

2. 평가지표 과정부문 항목 지 표 명 지표1 혈액투석 적절도 검사 실시주기 충족률 혈액투석 적절도 지표2 동정맥루 협착증 모니터링 충족률 혈관관리 지표3 정기검사 실시주기 충족률 정기검사 지표4 철분제 투여율 빈혈관리

2. 평가지표 결과부문 항목 지 표 명 혈액투석 적절도 지표2 Hb<10g/dL 환자 비율 빈혈 관리 지표1 혈액투석 적절도 충족률 지표3 철저장능 충족률 지표4 투석전 수축기 혈압 충족률 지표5 투석전 확장기 혈압 충족률 지표6 칼슘×인 충족률 지표7 알부민 혈압 무기질 및 영양관리

3. 평가방법 및 조사내용 평가방법 평가지표별 결과 값 제시 평가지표의 성격 및 기관 분포 등을 고려하여 절대평가 또는 상대평가 요양기관별 종합지표 산출

3. 평가방법 및 조사내용 자료조사 조사방법 조사내용 및 자료원 웹기반의 ‘질 평가 자료 수집 시스템’ 이용 조사시기 : 2009년 10월 조사내용 및 자료원 일반현황 : 진료비 청구자료 (건수 및 진료비현황 등 전체 투석현황) 기관현황 : 행정자료, 자원관리자료 등 구조부문 (인력, 장비, 정수시설 수질검사) 환자현황 : 의무기록, 과정 및 결과부문 (검사, 빈혈관리 현황 등) ※ 기관현황 및 환자현황 : 조사표 작성 (기관현황은 기관별, 환자현황은 환자별 작성)

3. 평가방법 및 조사내용 자료조사 - 조사건수 조사자료 신뢰도 검정 요양기관별 목표 표본수 : 30건 (후보군 포함 45건 선정) 청구자료를 기초로 무작위 추출 : 30건 이하 기관은 전수조사, 30건 초과 기관은 표본조사 조사자료 신뢰도 검정 요양기관에서 제출한 자료 중 일부를 무작위 추출하여 조사표 제출내용과 의무기록 일치 여부 대조확인

4. 결과활용 요양기관 국 민 정 부 관련단체 평가결과 제공 요양기관 동일 평가군의 평균값 등 비교 정보 제공 의료이용 선택에 필요한 정보공개 (평가결과 공개) 국 민 학회 등에서 질 향상을 위한 참고자료로 활용토록 자료 제공 평가 결과 자료 제공 (정책자료로 활용) 제도 개선 건의 평가결과 제공 요양기관 동일 평가군의 평균값 등 비교 정보 제공 자발적인 질 향상 활동유도 정 부 요양기관 관련단체

5. 향후 추진일정 ※ 세부추진일정은 사정에 따라 일부 변동 가능 ’09. 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 ’10. 1월 2월 3월 4월 평가계획 공지 (요양기관설명회) 대상 진료월 조사표 입력 프로그램개발 조사표 작성방법 요양기관설명회 대상자등록 및 조사표 제출 **** 자료점검 및 신뢰도점검 자료분석 중평위 심의 및 평가결과공개 ※ 세부추진일정은 사정에 따라 일부 변동 가능

Ⅲ. 지표별 세부기준

1. 구조부문 지표1. 혈액투석을 전문으로 하는 의사 비율 정의 : 인공신장실에 근무하는 의사 중 혈액투석을 전문으로 하는 의사의 비율 (2009.7.1일 현재) 제외 : 종합병원의 경우 레지던트 및 인턴, 평가대상기간 중 15일 이하 근무 의사 혈액투석을 전문으로 하는 의사 내과, 소아과 전문의 중 신장분야 분과 전문의 내과, 소아과 전문의 취득 후 혈액투석 분야를 1년 이상 수련한 의사 분과 전문의 제도 시행이전에 내과, 소아과 전문의를 취득하고 혈액투석 치료경력이 3년 이상인 의사 ※ 대한의학회 세부(분과) 전문의 제도 (내과 : ’04년, 소아과 : ’06년)

1. 구조부문 지표2. 의사 1인당 1일 평균 투석횟수 정의 : 인공신장실에 근무하는 의사의 1인당 1일 평균 투석 횟수 기준 분자 : 2009.7~9월간 혈액투석 총 횟수 (입원/외래, 성인/소아 모두 포함) 분모 : 인공신장실 근무 의사별 재직일수의 합 제외 종합병원의 경우 레지던트 및 인턴 평가대상기간 중 15일 이하 근무 의사

1. 구조부문 지표3. 2년 이상 혈액투석 경력을 가진 간호사 비율 정의 : 인공신장실에 근무하는 간호사 중 2년 이상의 혈액투석 경력이 있는 간호사의 비율 (2009.8.15일 현재) 제외 평가대상기간 중 30일 이하 근무 간호사 타 부서와 겸직하는 간호사 - 포함 : 관리직 간호사

1. 구조부문 지표4 : 간호사 1인당 1일 평균 투석횟수 정의 : 인공신장실에 근무하는 간호사의 1인당 1일 평균 투석횟수 기준 분자 : 2009.7~9월간 혈액투석 총 횟수 (입원/외래, 성인/소아 모두 포함) 분모 : 인공신장실 근무 간호사의 재직일수의 합 제외 평가대상기간 중 30일 이하 근무 간호사 타 부서와 겸직하는 간호사 포함 : 관리직 간호사

1. 구조부문 지표5 : B형 간염 환자용 격리 혈액투석기 최소 보유 대수 충족률 충족하는지에 대한 비율 기준 : 2009.7.1일 현재 B형 간염 환자수 및 B형 간염 환자용 혈액투석기 대수 (입원/외래, 성인/소아 모두 포함) B형 간염환자 : HBs 항원이 양성(HBsAg+)인 환자 B형 간염 환자용 격리 혈액투석기 최소 보유대수 B형 간염환자수 ÷ 4 (예) B형 간염환자수 : 10명, 격리혈액투석기 최소 보유대수 : 3대

1. 구조부문 지표6 : 인공신장실 응급장비 보유여부 정의 : 인공신장실에 갖추고 있는 응급장비 보유 여부 (2009.7.1 현재) 투석도중 저혈압 발생 등 응급상황이 자주 발생하고, 심혈관계 질환이 사망원인의 50% 차지하므로 구비 필요 응급장비 인공신장실 전용 산소공급장치, 흡인기, 기관내삽관장비, 심전도기, 심실제세동기 ※ 심실제세동기 : 심전도기에 부착된 장비 포함 ※ 기관내삽관장비 : 기도유지기, 기관내튜브, 후두경, Ambu bag, Stylet

1. 구조부문 지표7 : 수질검사 실시주기 충족률 정의 : 미생물, 내독소 및 미세물질 수질검사 항목을 주기별로 실시한 비율 최소 실시주기 및 기준 미생물 검사 : 매월 1회 (’09년 7월~9월 중 3회) 내독소 검사 : 3개월 1회(’09년 4월~9월 중 2회) 미세물질 검사 : 연 1회(’08년 10월~’09년 9월 중 1회)

1. 구조부문 미세물질검사 항목 (20개) 구리(copper,Cu) 나트륨(sodium, Na) 납(lead,Pb) 마그네슘(magnesium, Mg) 바륨(barium,Ba) 불소(fluoride, F) 비소(arsenic, As) 셀레늄(selenium, Se) 수은(mercury, Hg) 아연(zinc, Zn) 알루미늄(aluminum, Al) 염소(chlorine, Cl) 은(silver, Ag) 질산염(nitrate) 카드뮴(cadmium, Cd) 칼륨(potassium, K) 칼슘(calcium, Ca) 크롬(chromium, Cr) 클로라민(chloramine) 황산염(sulfate) AAMI(The association for the Advancement of Medical Instrumentation) : 23개 항목 (Antimony, Beryllium, Thallium)

2. 과정부문 지표1 : 혈액투석 적절도 검사 실시주기 충족률 정의 : spKt/V(DaugirdasⅡ) 또는 URR을 이용한 혈액 투석 적절도 검사 실시주기를 충족한 환자 비율 최소 실시주기 및 기준 : ’09년 4월~9월 중 3개월 1회 혈액투석 적절도 검사(spKt/V 또는 URR) 투석과정 동안 제거된 혈중 요소량 측정하는 검사 환자의 순응도 향상 환자의 상태에 따른 투석량 조절 용이 투석량 변화 관찰 위한 자료로 활용 적절한 검사 F/U시 이환율과 사망률 감소 가능

2. 과정부문 혈액투석 적절도 검사 검사방법 : 환자의 혈관에서 채혈하여 검사 (혈액투석기계에서 제공되는 값이 아님) 계산식 spKt/V(DaugirdasⅡ) = LN{(R-0.008×투석시간)+(4-3.5×R)× 제수량 ÷ 투석 후 체중} ※ LN : Natural Logarithm R : post BUN ÷ pre BUN URR = (1-R) × 100

2. 과정부문 지표2 : 동정맥루 협착증 모니터링 충족률 - 정의 : 동정맥루(AVF, AVG) 환자의 혈관협착 발생여부를 정기적으로 모니터링하고 있는 환자 비율 모니터링 최소주기 : 매월 1회 모니터링 방법 : 정적 동정맥루 내압비 측정 동정맥루 모니터링 방법 이학적 관찰 : 시진, 촉진, 청진 압력 관찰 - dynamic pressure(투석중 투석기계에서 자동측정) - static pressure - direct pressure(간단한 기구이용, 천자 필요) 혈류 관찰 : doppler ultra sonography, Trasonic 등

2. 과정부문 측정방법 혈액투석 중간에 투석기의 전원을 끈 후 압력계의 바늘이 영점 ~ 5mmHg 유지토록 조정 (2) 동정맥루 반대편 팔에서 평균 동맥압 측정 (3) 투석기 화면을 동맥압과 정맥압을 볼 수 있는 화면으로 전환 (4) 투석기 펌프 정지 → 투석막과 정맥 drip chamber 사이의 tube를 겸자로 clamping → drip chamber 상부의 소형 clamp를 3초간 풀어 정맥관내 압력 제거 직후 재클램핑 →투석기 화면의 정맥압 기록 ＊ 동맥은 펌프가 클램프 역할을 하므로 화면상의 동맥압 기록 (5) 겸자 제거 후 혈액펌프 전원 켠다 (6) 환자의 동정맥루와 동(정)맥 drip chamber 상부 끝의 높이 측정 (7) 동맥내압비와 정맥내압비 계산

2. 과정부문 계산식 - 동맥내압비 : (동맥압+동맥높이 보정) / 평균동맥압 - 정맥내압비 : (정맥압+정맥높이 보정) / 평균동맥압 ＊ 동(정)맥높이 보정 : 동(정)맥 drip chamber 상부 끝과 동정맥루의 높이X0.76 ＊ 평균동맥압 : 이완기혈압+{(수축기혈압-이완기혈압)÷3}

2. 과정부문 지표3 : 정기검사 실시주기 충족률 - 정의 : 정기검사 실시주기를 충족하는 환자 비율 (총 32개 항목 : 혈청검사, Chest PA, EKG) 최소 실시주기 및 기준 1개월 검사 : ’09년 7월~9월 중 매월 1회 (최소 3회) 3개월 검사 : ’09년 4월~9월 중 3개월 1회 (최소 2회) 6개월 검사 : ’09년 4월~9월 중 6개월 1회 (최소 1회) 12개월 검사 : ’08년 10월~’09년 9월 중 1회 (최소 1회)

2. 과정부문 정기검사 항목 (32개) 1개월 검사 6개월 검사 12개월 검사 3개월 검사 Total Cholesterol Hemoglobin (광전비색법) Hematocrit WBC Count Platelet Count BUN / Creatinine Uric Acid Na / K / P / Total Ca Glucose(정량) AST(SGOT) / ALT(SGPT) Total Protein / Albumin 3개월 검사 Total Cholesterol HDL-Cholesterol / LDL-Cholesterol Triglyceride TIBC / Ferritin PTH HbA1C (당뇨환자만 해당) Chest PA 6개월 검사 HBs Ag/ HBs Ab/ HCV Ab/ EKG 12개월 검사 VDRL / HIV Ab

2. 과정부문 지표4 : 철분제 투여율 정의 : 빈혈이거나 조혈제를 투여 받은 적이 있는 환자 중 철저장능이 떨어진 환자가 주사용 철분제를 투여 받은 비율 용어정의 빈혈 : Hb<11g/dL 조혈제 : Erythropoietin 철저장능이 떨어진 환자 : TSAT<20% 또는 Ferritin<100ng/ml인 환자 TSAT : Transferrin Saturaion Rate

3. 결과부문 지표1 : 혈액투석 적절도 충족률 정의 : 혈액투석 적절도 검사의 값이 spKt/V≥1.2 혹은 URR≥65%을 충족하는 환자 비율

3. 결과부문 지표2 : Hb<10g/dL 환자 비율 정의 : 평가대상기간 동안 조혈제를 처방 받은 환자 중 기준 : 평가대상기간 중 최초 조혈제 처방 시작 이후 매월 투석 전 실시한 Hb 검사의 평균 값

3. 결과부문 지표3 : 철저장능 충족률 정의 : 평가대상기간 중 빈혈이거나, 조혈제를 처방 받은 적이 있는 환자 중 철저장능을 충족하는 환자 비율 기준 : 빈혈 확인일 또는 조혈제 처방일 이후에 투석 전 실시한 철저장능 검사의 값 (7월~9월 중 마지막 검사결과) 용어정의 빈혈 : Hb<11g/dL 조혈제 : Erythropoietin 철저장능을 충족하는 환자 : TSAT≥20% 이면서 Ferritin≥100ng/ml인 환자 TSAT : Transferrin Saturaion Rate

3. 결과부문 지표4 : 투석 전 수축기 혈압 충족률 정의 : 투석 전 측정한 수축기 혈압이 평균 100~140mmHg로 유지되고 있는 환자 비율 기준 : 평가대상기간 중 매월 첫 투석 전 측정한 혈압의 3개월 평균 값 혈압관리 목적 투석환자의 고혈압 조절상태 반영 : 혈장용량을 조절한 혈압관리로 심혈관계질환 발생위험 감소가능 투석환자의 심혈관계질환으로 인한 사망률 50% 차지

3. 결과부문 지표5 : 투석 전 확장기 혈압 충족률 정의 : 투석 전 측정한 확장기 혈압이 평균 60~90mmHg로 유지되고 있는 환자 비율 기준 : 평가대상기간 중 매월 첫 투석 전 측정한 혈압의 3개월 평균 값

3. 결과부문 지표6 : 칼슘X인 충족률 정의 : 칼슘×인 농도가 Ca×P<55mg2/dL2를 충족하고 있는 환자 비율 기준 : 평가대상기간 중 매월 투석 전 실시한 검사의 3개월 평균 값 혈청 칼슘(Ca) 및 인(P) 검사 목적 혈관 및 연부조직의 석회화 확인하기 위하여 매월 검사 적절하게 유지시 사망률과 이환율 감소 가능

3. 결과부문 지표7 : 알부민 정의 : 알부민의 평균 값 기준 : 평가대상기간 중 매월 투석 전 실시한 검사의 3개월 평균 값 혈청 알부민(Albumin) 검사 목적 영양관리 상태 반영 투석 전 영양불량시 사망률 증가 사망의 위험도는 알부민 농도에 반비례

4. 중증도 보정 혈액투석치료환자에서 치료의 결과에 영향을 미치는 것으로 알려진 변수 선정 선정된 보정변수 성, 연령, 원인질환, 동반상병, 투석기간, 혈관통로종류 잔여신기능 등 동반상병 : 심장질환, 뇌신경질환, 출혈성 위장관 질환, 간질환, 폐질환, 악성종양 ※ 각 상병별 중증도가 일정 수준 이상인 경우만 해당

Thank You !