Ⅶ. 신경계 외상 환자와 간호(2)

2. 척수손상 -편타성손상(Whiplash injuries)~완전척수절단 -운동, 감각 및 반사기능 장애, 장과 방광조절손상 1)발생빈도 국내 40-30-20, 젊은 남성多, 호발부위(C1-2, C4-6, T11-12, L4-5) 2)원인 외상(자동차, 오토바이사고, 폭행, 낙상, 운동사고 등) 3) 병태생리 p,1227 그림 12-50 (1) 초기손상 -척수압박, 척수로 가는 혈액공급의 중단, 척수 당겨짐 -단단한 경막으로 싸여진 연수 but, 관통상(총상,자상)으로 찢어지거나 절단 가능 1차손상 : 초기 기계적 파열(축삭 당겨짐,열상)/ 국소빈혈, 저산소혈증, 미세출혈, 부종 2차손상 : 초기 손상 후 점차적인 손상, 시간 경과되어 나타남 손상→저산소혈증→ 젖산대사산물, 혈관활성물질(NE, serotonin, Dopa) 증가 → 혈관경련, 저산소혈증(괴사초래) →부종 →국소 빈혈 더 심해짐

2. 척수손상 (2) 척수쇼크와 신경학적 쇼크 -척수쇼크 : 손상부위 이하의 감각소실, 반사감소, 이완성마비 7~10일, 수주~ 몇개월/ 처음 이완성 마비→3~12주 후 강직성마비, 반사도 항진 회복(바빈스키 반사, 항문반사, 구해면체 반사, 발기반사) -신경학적 쇼크 : 손상으로 혈관운동 장력 상실 저혈압, 서맥, 따뜻 건조한 사지 경추, 흉부 상부 손상 : 교감신경자극전달상실→말초혈관확장, 정맥환류, 심박출량 감소 초기 이완성 마비 → 서맥, 저혈압, 발열(교감신경계차단)

2. 척수손상 4) 척수손상의 분류 (1) 손상기전 -굴곡, 과다신전, 굴곡회전,신전회전,압박 굴곡회전:척추 안정시키는 인대구조 찢어져 가장 불안, 심한 신경학적 결손 굴곡손상: C5-6,T12-L1/ p1228 그림 12-51 척추골절,탈구, 출혈, 부종,괴사 신전손상 : 자동차사고, C4-5, T12-L1 p1228 그림 12-52 전종인대파열, 척추골절 및 아탈구, 추간판파괴 압박손상 : 다이빙, 추락사고시, 머리가 지면에 직접 닿아 p1228 그림 12-53 관통상

2. 척수손상 (3) 손상정도 (2) 손상수준 - 골격손상, 신경학적 손상 수준 감각기능(피부분절이용)과 운동기능(근육분절검사) 확인 -C4(호흡구조필요), C7(어깨, 팔꿈치, 손목사용가능)… p.1229 표12-29 (3) 손상정도 -완전손상: 척수의 완전절단, 손상 받은 부위 이하의 운동감각반사기능 완전소실 -불완전 손상 : 운동, 감각, 반사기능의 복합적 손상이나 기능 남아있음 / 특정 신경로 손상 여부 반영 전척수 증후군 : 가장 흔함. 경추 급성 굴곡 손상 전척수 동맥 차단→척수 전방 ⅔ 백질 회백질 손상 통각 온도각 상실, 촉각 진동각, 위치각 남아있음 운동장애 : 하지가 더 심함 p.1230 그림 12-54 / p.1234 그림 12-58

2. 척수손상 중심척수 증후군 : 척수관 협착증 있는 중년 or 노인, 과도신전, C5,6,7에서 호발 상지 말단부(손,손가락)의 마비, 감각장애, 방광기능장애 동반 p.1230 그림 12-55 측방척수 증후군 : 척수의 편측절단 시 손상 받은 쪽 하부의 운동부전과 촉각, 위치각, 진동각 소실, 반대쪽하부의 통각 온도각 상실 p.1230 그림 12-56 후방척수 증후군 : 척수후각 손상 or 압박으로 초래. 드뭄. 진동각 촉각, 위치감각 상실(후방기능 소실) 통각, 온도각, 운동기능(전각기능) 살아있음 종말원추와 마미총 증후군 : conus손상, 요추와 천추 손상시 발생 방광 용량이 600~1000ml.로 증가, 배뇨근 수축 일어나지 않음 p.1235 그림 12-59

2. 척수손상 5) 증상 징후 압박 고유 수용감각 상실, 장과 방광 기능 상실, 자율신경 반사 이상 ① 반사의 변화 : 반사소실(척수부종), 혈압 체온↓,반사에 대한 반응 저조, 비전형적 자극으로 내장 활동 일어남(피부 긁으면 혈관 확장, 발한,배뇨), 하복부 대퇴 자극으로 배뇨반사, 발기 지속증 ② 근육경련 : 완전 횡단 척수 병변 시 나타남. 근육경련(불수의적) 반사경련(외적 자극, 내장 자극으로 시작), 강직성 경련(감정이나 피부자극으로 시작) ③ 자율신경 과다 반사 : 교감신경에 의해 조정되는 심맥관 반응 보상 안됨. T7이상 손상 환자 85%, 척수쇼크 해결 후 나타남. sx) 척수병변 수준 이하의 자극 → 교감신경반응 나타남 교감신경반응-고혈압(300mmHg이상), pounding headache, 조홍, 코막힘, 발한, 털세움piloerection, 동공산대, 어른거리는 시력, 서맥(30-40회/분), 불안정, 오심 *** 자율신경과다 반사 생명을 위협할 수 있음!! 척수쇼크 해결 된 뒤 발생 방광, 장팽만, 욕창, 경련, 통증, 음경의 압박 등.. → 교감신경 반응유발 ;HT 극복하기 위한 보상 노력의 결과 : 고혈압, pounding headache, 코막힘, 발한, 동공산대, 서맥 오심, 흐린시야, 비충혈, 안절부절 못함등.. 즉, 고혈압성 자극 → 부교감 신경계자극 → 척수 손상 부위 이상에서의 혈관확장(두통, 홍조) → 서맥유발 → 원심성 자극이 손상받은 척수를 통과 할 수 없으므로 장과 말초혈관 확장 실패(극심한 고혈압 증상 유발)

2. 척수손상 6) 진단 - 척수 X선 촬영, 척추조영술, CT, MRI, 체성감각 유발전위검사(SSEP), 척추동맥혈관촬영술 등 7) 치료 (1) 응급처치 - 손상 후 첫 1시간 이내 중재 중요 -척수 고정시키고 운반 (반듯이 눕히고 목,등,척추가 움직이지 않도록 고정) -경추 칼라로 고정 -호흡부전 증상 관찰(촬영 중 기도 유지, 산소공급) -두개내압 상승 관찰 -골격 견인 -척수 쇼크 : 하지 상승, 하지 탄력스타킹 적용, 혈관수축제 정맥주사 -일반적인 응급 중재 :

2. 척수손상 (2) 견인 및 체위 정복술 척수와 주위조직의 상해 최소화, 조직과 뼈의 자연치유 골격견인, 일차적 치유 확인→경부칼라, halo vest, 보조기, 석고붕대 등 사용 ①경추손상 : 중립, 약간 신전자세 유지 -경추 외측회전 예방(모래주머니, 경추칼라, backboards), 몸의 정렬 유지, 통나무 구르기 -골격견인( Crutchfield tong, Vinke tong, Gardner well tongs, Halter 견인, Halo vest사용) Crutchfield tong 견인 : 경추골절, 탈구시 이용. 6-8주 정도 지속 - Drill로 두개골 뚫은 후 핀 삽입하고 견인추 연결. 핀삽입 부위의 출혈 감염 부종 뇌척수액 유출확인, 두개내압상승 증상 확인. -단점(두개골에 박은 핀 움직일 수 있음, 감염우려) → 하루 2회 드레싱, 항생제 연고

2. 척수손상 Halter 견인 : 경추부 근염, 탈구, 아탈구, 경미한 골절, 경추 추간판 탈출증, 척추융합술 시. - 누운 자세에서 견인띠를 턱에 댄 후 침상머리 쪽에 추와 끈을 연결. -간호: 연동식, 부드러운 음식 제공. 식사 시 음식, 침이 견인 띠에 묻지 않도록. 피부간호 -주의사항: 목의 양쪽에 모래주머니 대주어 고정, 견인줄 연결장치 침대나 땅에 닿지 않도록. 견인줄 의사 지시없이 제거하지 않도록 교육함 Halo vest : 경추 선열을 유지하기 위한 장치 - 두개골을 핀으로 고정함:8-10주 착용, 핀삽입부위 관찰 - 간호:낙상주의, 감염여부 확인, 피부간호 중요, 머리부동(잘게썰은음식) Philadelphia 칼라 : 경추융합이나 고정 수술 후 융합이 굳을 때까지 - Stryker frame :체위 변경하면서 견인할 수 있는 장점 ② 흉추와 요추손상 : 흉요추 경계부(T12의 압박골절, 분쇄골절, 탈구 )손 상 흔함. -체위 : 골절 부위 밑에 베게 이용 과신전 - 수술적 감압술, 고정술 이용

2. 척수손상 (3) 내과적 관리 -신경학적 사정 -기계적 환기, 동맥혈가스분석 -혈압유지(혈관작용성제제), 척수부종감소(methylprednisolone, dexamethasone), 위장출혈감소(H2 receptor blocker), 비뇨기소독제, 항응고제, 변비완화제, 항경련제 -고칼로리 고단백 식이, 장내영양 TPN -우울, 불안, 분노, 거부 반응 사정 (4)외과적 관리 - 적용: 신경학적 결손 증가, 골격견인 효과 없는 경우, 척수 복합골절 관통상, 급성 전척수 외상 징후군 -감압적 추간판절제술, 외과적 융합술(금속판 나사 삽입 뼈이식) -수술 후 다리 신경맥관 상태확인

2. 척수손상 8) 간호과정 (1) 사정 - 주관적 자료(건강지각-건강관리-기능적 건강 양상/활동-운동/인지-지각/스트레스) - 객관적 자료 신경계 호흡기계 심맥관계 소화기계 비뇨기계 생식기계 근골격계 피부 정신 사회적 측면 관찰 혈류역학지표감시, 활력징후,수액균형, 맥박산소계측 지속적 모니터

2. 척수손상 8) 간호과정 (2)간호진단 (3)간호중재 <호흡간호> - 흉부물리치료, 산소공급, 통증관리 - C3이상 손상 시 기관내 삽관, 기관절개술, 인공환기 반드시 필요 - 복대(정맥귀환증가, 횡경막호흡용이 -분비물 배출 용이하게 도와줌 <체온유지간호> - 직장체온(손상후 72시간까지) -환자의 보온 유지 -고체온 시 저체온 담요 사용해 환경온도 조절 <운동간호> - 남아있는 능력으로 일상생활 스스로 수행하도록 격려 -무릎관절 : 앙와위에서 15도 굴절 - 잦은 체위 변경 관절운동, 발판이용 족하수 예방 - Cock-up부목, hand roll이용

2. 척수손상 -요실금간호 : 정체도뇨(방광근무력증 예방,무균술), 간헐적도뇨(유지도뇨의 감염 감소, 방광결석 감소), 크레데기법, 요합병증 예방(I/O, 금기가 아니면 수분 섭취 3000ml/day) - 배변간호 : 변비, 장팽만, 분변매복의 예방/장음사정, 관장(500ml이하), 고섬유질 섭취, 좌약사용 - 성기능유지간호 : 성심리상담, 성활동교육(비아그라, 구강피임제, 자궁내 기구설치) - 심리간호:상담, 편안한환경유지, 지지그룹, 심리치료

2. 척수손상 -가족의 효율적 대응 도모 -신체손상 예방 간호 : 꼭 끼는 옷, 잘 맞지 않는 구두 X, 발톱관리, 목욕물 확인 -영양관리 : 체중측정, 욕창 및 골다공증 위험(고단백 칼슘보충섭취), 2000-3500칼로리 섭취 -자율신경계 과다 반사를 위한 간호 : 심한 고혈압, 두통, 발한, 조홍, 코막힘, 오심, 서맥, 모발운동경련, 흐릿한 시야 사정 혈압 체크(고혈압시 항고혈압제, 침상머리 올리기), 도뇨, 피부자극 제거, -피부간호 : 체위변경, 압력감소, 피부관찰, 영양상태평가

3. 추간판탈출증 -추간판 : 추골중심 사이에 있어서 척추의 추체를 연결하는 구조 충격 흡수 퇴행성 변화로 용적과 탄력성 감소, 압박에 대한 저항력 감소 외력 → 수핵 탈출→신경근 압박→통증 P. 1241 그림 12-60 1) 원인과 위험요인 외상, 퇴행성변화(주변인대약화), 무리한 운동, Hyperflexion 유전적요인(척추전방전위증), 40-60세 남자, 호발부위 : L4-5, L5-S1(90~95%), C5-6(5-10%)

3. 추간판탈출증 2) 증상 징후 -경추 추간판 탈출증:목의 경직, 팔과 손으로 방사하는 어깨 통증, 손의 지각이상 및 감각장애 -요추 추간판 탈출증 : 둔부와 하지로 방사되는 좌골신경통, 통증(척수내 압력 증가 시 : 기침, 재채기, 배변, 구부리거나 물건 들어올릴 때, 다리 똑바로 뻗쳐 올렸을 때) 안정 시 완화, 근육경련, 심부건반사의 약화, 감각의 감퇴 3) 진단 - x선촬영, 척수촬영술, CT, MRI - 하지직거상검사 : 반듯이 누운 자세에서 다리 올리면 좌골신경 당겨져 통증이 다리로 방사, - 70 ° , 요추 간판탈출증 환자는 각도 얼마 안되어도 심한 통증 느낌

3. 추간판탈출증 4) 치료 (1) 내과적 치료 ①침상안정 : 추간판에 가해지는 압력 감소 2-4일간 단단한 침요, 다리 밑에 베개(좌골신경 이완) ②약물요법 : NSAIDs, 근육이완제, 마약성 진통제 급성 시 처음 48시간 얼음주머니 → 근력강화 운동(에어로빅, 보행, 정지형 자전거타기, 가벼운 조깅) ③자세 : 반좌위 ④견인장치 : 경추칼라, Halter 견인(경추 분리증가, 신경근 압력감소) 침대상부상승, 골반견인(요추디스크) ⑤물리치료&보조기 : 심부 초음파, 온열- 습열 치료/콜셋 보조기 이용 ⑥환자교육 : 척수손상 예방 의한 자세 교육 p.1243 그림12-61

3. 추간판탈출증 (2) 외과적 치료 ① 화학적 수핵용해술 : 단백분해효소(Chymopapain) 추간판내로 주사→돌출된 추간판 제거 섬유륜 파괴되지 않은 환자에게 효과적 합병증) 약제 과민반응, 하반신마비, 추간판염 ② 경피적 레이저 추간판감압술; Percutaneous laser disk decompression ;PPDD : 추간판 탈출부분을 신경근에서 제거해 통증 완화시킴 국소 마취 하에 형광투시경이용 30분 정도 소요, 통증 없음, 처치 후 24시간 안정 후 퇴원

3. 추간판탈출증 ③ 추간 절제술; diskectomy 탈출된 추간판 조직을 제거 , 현미경 수술기구 이용 수술부위 외상 적음. 피부 통합성 보존됨 ④ 척추궁 절제술 ; laminectomy 척추궁 제거후 척수 노출시켜 탈출된 수핵 제거함 ⑤ 척추융합술 ; spinal fusion 추골 사이에 뼈를 이식→두 추골 융합,부동 경골, 비골, 장골능선에서 떼어낸 뼈 이용 5개 이상 융합 시 척추 운동 상실 될 수 있으므로 하지 않음

3. 추간판탈출증 5) 간호과정 (1) 간호진단 p.1243 (2) 간호중재 - 통증간호 : 안정. 침상머리 20°상승 다리 약간 굴곡(등근육 완화), 온습포 적용(근육혈류증가), 진통제, 근육이완제, 코티코스테로이드(염증반응치료) - 심리간호 : 두려움 걱정 표현하도록 함. 수술관련 정보제공, - 정보제공 : 통나무 굴리기법, 수술부위 손상예방, 금연 교육

4. 말초신경의 손상 1) 수근터널증후군; carpal tunnel syndrome ;CTS -팔목 위치한 정중신경의 압박 -엄지, 검지와 중지, 약지의 요골 신경측의 감각과 운동 변화일으킴 (1) 원인 - 손목의 지속적 굴절, 손목의 반복적 움직임, 연속적인 팔목 움직임 요구되는 직업(주부, 정육사, 치과의사, 재봉사.. 등) (2) 증상과 징후 - 엄지, 검지, 중지와 약지의 절반에 감각이상(둔화, 통증, 얼얼하거나 저림) - ape hand, 무지구근 위축(thenar atrophy)

4. 말초신경의 손상 (3) 진단 - 직업업무, 병력 조사 - Tinel 징후, Phalen징후 사정 tinel 징후 : 손목 가볍게 쳤을 때 손과 손가락의 저린 감각 phalen징후 : 손목 20-30초 강하게 굴절 →무감각과 타진통 일어나는지 사정 -손목압박검사: 굴근건막 위 손으로 30초 눌러 압박 →감각이상 시 (+) -근전도 검사 (4) 치료 ①내과적관리 : 중립체위로 부목 대어주고 안정, 스테로이드, 비타민 B6 ②외과적관리 : 증상 심하고 근위축, 손의 감각 상실시 수술 시도

4. 말초신경의 손상 (5) 간호 (6) 예방 -수술 후 시간마다 손가락 색깔, 모세혈관 충만, 온도 측정 -부동유지 : 두꺼운 드레싱, 손목부목이용 -가정간호 교육 종창, 수술한 손목 올려두기, 손가락 운동, 감염징후, 진통제 사용 등을 교육한다. (6) 예방 - 컴퓨터 자판 칠때 손목에 각 생기지 않도록 한다 - 자판의 높이와 의자 높이 잘 맞추기 - 손목과 손가락 운동하는 습관 - 마우스 과도한 사용 주의 - 손빨래, 아기 안기, 무거운 물건 들기 주의

4. 말초신경의 손상 2) 척골신경손상 -척골신경 운동지배영역: 손가락 내외전, 손목척골신전 감각지배영역 : 제4,5손가락 앞 뒤 지배 (1) 원인 - 주관절의 골절과 탈구 - 팔꿈치 압박이나 외상 (2) 증상 징후 - 손목의 굴곡 내전, 제4,5손가락 굴곡의 무력, 손가락의 내외전 마비, 엄지 내전마비 -갈퀴손 claw hand (3) 진단 - 갈퀴손, 후로맨트 징후(froment sign) (4) 치료 -척골신경 절단 시 봉합술, 압박 시 척골신경 이식 - 물리치료(수술 후 재활)

4. 말초신경의 손상 3) 좌골신경 손상 - 총비골신경(common peroneal n.)과 경골신경(tibial n.)로 형성 -총비골신경에 외상 多 (1)원인 고관절탈구, 골절, 하지견인, 종양, 총상, 주사손상 등 (2) 증상 징후 -슬굴근 마비(hamstring paralysis) -발처짐(food drop), 발목반사소실 -좌골신경통;sciatica : 좌골신경과 가지 따라서 심한 통증 나타나는 것. 추간판파열 , 요천부의 골관절염에 의해 나타남. 좌골신경 신전 시 통증. (3) 진단 -영향받은 쪽 하지의 직거상 검사 (다리 올리는데 제한) -대퇴 복부로 굴절 시 (완전신전 불가능) (4)치료 - 원인이 되는 병리상태 치료