수술 환자의 안전사고 예방활동 수술전 점검표 개선과 수술부위의 확인체계 수립 수술환자 안전사고 예방팀: 예경아 광명성애병원 수술 환자의 안전사고 예방활동 수술전 점검표 개선과 수술부위의 확인체계 수립 Reform of Preoperative Checklist and Establishment of System that Identify Operation Site 수술환자 안전사고 예방팀: 예경아
광명성애병원 안전사고 란? 사전에 예방 할 수 있는 원하지 않는 일이 발생했을 때를 말하는 것으로 사고의 종류와 형태는 다양하며 사고의 경중에 따라서 최악의 경우 사망까지 이를 수 있음 - 국민안전협의회
주제선정의 배경 수술환자의 안전사고 가능성 무관심 간호 주체 바뀜 : 인수인계 잘못된 수술부위 부주의 환자 상태 주의 사항 광명성애병원 광명성애병원 수술환자의 안전사고 가능성 환자 상태 무관심 간호 주체 바뀜 : 인수인계 잘못된 수술부위 주의 사항 부주의 수술준비 상황 시스템 미비
팀 구성 팀장 간사 이후전(마취통증의학과) 예경아 수술실, 응급실 QI중앙위원 외과계 송경향, 나은진 이선희, 윤정선 광명성애병원 팀장 이후전(마취통증의학과) 간사 예경아 수술실, 응급실 송경향, 나은진 QI중앙위원 이선희, 윤정선 외과계 김은하,박경순,김성례,이경희
조사 및 현황 파악 수술전 점검표 수술부위 표식 10년 전 형식 사용 기록체계 미비 항목의 수정과 추가 필요 광명성애병원 수술전 점검표 수술부위 표식 10년 전 형식 사용 기록체계 미비 항목의 수정과 추가 필요 확인자 서명란 부재 작성자, 인수자 서명 부재 의사소통 체계 미흡
수술전 점검표 수술부위 표식 수술전 점검표 수정 완료->의무기록위원회 심의 마취동의서-부위표식,서명란 추가 미기재 0% 목표 설정 광명성애병원 수술전 점검표 수술부위 표식 수술전 점검표 수정 완료->의무기록위원회 심의 마취동의서-부위표식,서명란 추가 미기재 0% 미기재 0%
활동 일정 활동 진행 내용 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 주제 선정 및 팀 구성 현황 파악/ 문제 분석 광명성애병원 활동 진행 내용 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 주제 선정 및 팀 구성 현황 파악/ 문제 분석 개선 활동 개선 활동 후 분석 평가 중간 발표회 최종 보고서
개선활동Ⅰ 2007년 4월 06년도 중단된 수술환자 점검표 보완 및 완료 마취동의서에 수술부위 표식 및 서명란 추가 광명성애병원 2007년 4월 06년도 중단된 수술환자 점검표 보완 및 완료 마취동의서에 수술부위 표식 및 서명란 추가 수술환자 점검표의 의무기록 위원회 심의 통과 새로운 점검표 및 마취동의서 사용부서 배포 2007년 5월: 시범적용, 사용법 홍보 및 교육 2007년 6월 ~ : 개선활동 및 통계산출
개선활동의 예(1) 광명성애병원
개선활동의 예(2) 광명성애병원
개선활동 예(3) 수술전 점검표 수술부위 표식 간호사 작성, sign 준비실 간호사 검토 순회간호사 sign 회복실 간호사 광명성애병원 수술전 점검표 간호사 작성, sign 준비실 간호사 검토 순회간호사 sign 회복실 간호사 디지털 사진 수집 병동,응급실 수술준비실 수술실 회복실 주치의 작성, sign 검토 준비실 간호사 순회간호사 마취과장 sign 회복실 간호사 디지털 사진 수집 수술부위 표식
개선활동 II 각 단계에서 즉시 교육 및 교정 월별 통계를 책임자에게 통보 및 개선 요구 개선 결과가 미흡할 경우 전체공지 광명성애병원 각 단계에서 즉시 교육 및 교정 월별 통계를 책임자에게 통보 및 개선 요구 개선 결과가 미흡할 경우 전체공지 를 통하여 문제점을 공개
자료 수집 광명성애병원 회복실에서 디지털 사진자료 수집 월말 통계 분석
자료 수집 (예시) 광명성애병원
결과 I 광명성애병원 점검표 자료수집 건수 기록미비 Sign미비 백분율 5월(시범) 125 27 2 23.2 6월 312 73 6 25.3 7월 377 67 14 21.5 8월 454 28 6.6 9월 354 20 6.2
결과 I 광명성애병원
결과 II 광명성애병원 부위표식 자료수집 건수 부위기록 미비건수 Sign미비 백분율 5월(시범) 411 11 2.7 6월 284 1 2 1.0 7월 338 0.6 8월 394 0.3 9월 298
결과 II 광명성애병원
결론 및 제언 수술전 점검표, 수술부위 표식 2단계 인수인계,확인 과정 개선효과 뚜렷 환자 인수인계, 수술부위표식 체계화 결론 광명성애병원 결론 수술전 점검표, 수술부위 표식 2단계 인수인계,확인 과정 개선효과 뚜렷 환자 인수인계, 수술부위표식 체계화 야간응급수술시: 사진자료수집 누락 -> 보완 필요 효율적 인력관리 필요 -> 환자상태에 따른 인수인계 방법 개선 요구 제언
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