ER CASE STUDY 08802042 장누리

목 차 1. 문헌고찰 2. 간호사정 3. 관련 논문 고찰 4. 응급실 내원 중 환자의 간호문제 5. 간호과정 * 참고문헌

1. 문헌고찰 콩팥경색(renal infarction) 2. 원인 1. 정의 중요한 콩팥동맥이나 그 구역의 하나가 2시간 이상 급격하고 완전하게 폐색된 상태 2. 원인 신장의 큰 동맥이나 분지는 신기능 손상의 중요한 원인 노인에서 더 그러하며 신경색은 진단이 어렵다. 신장 혈관 질병(동맥 경화 및 염증성)으로 인한 혈전 or 다른 혈관으로부터의 색전

1. 문헌고찰 3. 증상 4. 검사 소견 5. 진단 돌발적인 옆구리 통증 및 압통, 발열, 오심-구토, 혈뇨 혹은 무 증후성 신장의 효소인 AST(아스파라긴산 아미노전환효소), LDH(유산탈수효소), Alkaline phosphatase (염기성 인산 효소) 등 상승 WBC ,혈장 creatinine 수치 증상, 요 검사(혈뇨, LDH증가 등) 만으로 확진 불가능, 영상 진단 필요 5. 진단 혈관 조영, CT 검사, 초음파 검사, 방사성 핵종 콩팥기능도 검사(99mTc-DTPA, Captopril renogram 신장스캔)를 통해 정확한 폐색부위 확인

1. 문헌고찰 뇌경색(cerebral infarction) 1. 정의 2. 원인 허혈성 뇌혈관질환(뇌경색, 뇌출혈) 중 뇌 경색으로 뇌에 혈액을 공급하는 동맥계 일부가 폐쇄되어 혈액 흐름 장애로 뇌 조직이 괴사에 빠지는 상태 지속적이면서 뇌경색 부위 확대 시 뇌조직의 대사 장애 초래 2. 원인 뇌 혈전증 or 뇌 색전증 * 환자의 경우 뇌 경색이 소뇌 부위에서 나타났으나 증상이 외견상 거의 드러나지 않을 정도로 경미한 소견 보임

1. 문헌고찰 경색증의 치료 1)항혈소판요법 아스피린 - 혈소판기능 억제 2)항응고요법 Heparin - IV/SC, 급성기, 단기요법 Warfarin - PO, 장기요법 부작용 출혈 O aPTT, PT check 3)혈전 용해 요법 Urokinase, streptokinase 혈전형성예방 생성된 혈전 제거

2. 간호사정 1) 응급실 내원 경위 52세 정OO아주머니로 12월 7일 15:01에 선병원에서 치료를 받던 중 환자의 개인 사유로 본 응급실로 내원. 내원 2-3일 전부터 General weakness약간 있었다 하며, 전날 8시 경 Lt. flank pain 지속되어 renal infarction 소견 하에 본원 응급실 내원. * 당뇨약 (+), 15년 전 appendectomy 후 DVT(Lt. leg) 생겨 치료(+)

2. 간호사정 2) 진단명 (1) 내원 당시 진단명 Lt. kidney infarction - 진단적 근거 : 선병원 CT (body)상 renal infarction 보임 환자의 주 증상 옆구리 통증 및 압통 호소에 따름 R/O Lt. cerebellar infarct - 진단적 근거 : 선병원 MRI(Head & neck)상 소뇌 부위 경색 약간 보임 사정 시, 말이 약간 으둔했으나 의식은 명료하였음 (2) 최종 진단명 - 진단적 근거 : 이전 병원의 소견서, 혈액 검사 상 AST 상승(96IU/L), 발열(37.7)

2. 간호사정 3) 응급 진료 절차 시간 진료절차 15 : 01 응급실 내원하여 진찰받음, 환자 Lt.flank pain 지속 당시 V/S 사정 110/70-72-20-37.7로 측정됨을 확인 15 : 02 Fluid N/S 1L(remain 80ml) IV 18G kept state on Rt.arm18G IV line swelling IV line 제거 후 폐기 NIBP, EKG , SpO2 monitoring applied. (NIBP 130/70mmHg, HR-74/min, RR-20/min, SpO2-98%) 15 : 15 N/S l L IV started on Lt arm 18G 환의를 입히고, 환자의 진술로 당뇨 있으며 말이 으둔하고 15년전 맹장 수술 후 DVT가 생겨 약을 먹으며 치료했다는 설명 듣고 history 작성함. 혈액검사 진행 15 : 20 EKG checked 촬

2. 간호사정 3) 응급 진료 절차 시간 진료절차 16 : 42 NEU Dr. 진찰 환자 어제 처음 옆구리 통증(+)말하며, 당뇨(+) 고 말함 general weakness 사정 위해 바빈스키 반사 등 시행하며 뇌경색이 경미함을 확인함 17 : 20 N/S 1L + Heparin 2만 단위 IV injection (40cc/hr) 19 : 45 71병동으로 입원

2. 간호사정 4) 응급 검사 결과 일 반 화 학 검사명 결과치 정상범주 임상적의의 뇨 검사 Glucose 248 70-110mg/dl 당뇨병으로 인한 당 검출 AST 96 10-36IU/L 급성 신경색으로 인한 상승 CRP 2 0.5mg/dl 경미한 감염 증상으로 보이나 WBC증가 안 해 임상적의의 신경색으로 인한 증가 가능성 O 뇨 검사 +++ - Ketone 당뇨병으로 인해 당 대신 지방을 사용한 결과 * 소변 검사 혈뇨(-) 이유? 신장의 구조적 손상이 발생하는데 수 시간이 걸리기 때문

폐의 병변이 보이지 않으므로 임상적 의의가 없음. 2. 간호사정 4) 응급 검사 결과 촬영 검사명 결과 및 임상적 의의 Chest PA(AP) 폐의 병변이 보이지 않으므로 임상적 의의가 없음. * 환자에게 총 투여된 약물 약물 투여목적 Aspirin 혈소판 기능을 억제 혈전형성 예방 Fraxiparine 혈전색전증의 사고예방, 혈액응고 방지 Heparin 항응고요법 혈전형성 예방 출혈 문제 O aPTT,PT check 타병원

3. 관련 논문 고찰 1)논문 제목 응급실로 내원한 급성 신경색 환자의 방사선 및 임상병리학적 특징 2) 출처 김훈. 유승. 유인술(2003). 충남대학교 의과대학 응급의학교실. 대한응급의학회지. 제 14권 제 5호. pp481-486 3)논문 선택이유 CASE가 이미 진단적 검사를 타병원에서 받고 와서 진단이 신경색으로 내려진 상태였기 때문에 본 병원에서 어떤 진단적 검사를 하는지 자세히 볼 수 없어서 아쉬웠다. 이 논문을 통해 응급실로 내원한 급성 신경색 환 자의 방사선적 특징이 무엇인지 알고 싶었다. 또한 혈액검사를 통해 내가 직접 확인한 수치가 어떤 임상병리학적 의의 가 있는지 논문을 통해 비교하고 고찰해보고 싶었다.

3. 관련 논문 고찰 4) 논문 내용 요약 연구목적 신경색은 급성 복통을 일으키는 원인이나 그 발생 빈도가 드물어 진단이 쉽지 않다. 본 연구는 응급실로 내원한 급성 복통 환자 중에서 급성 신경색을 의심 할 수 있는 임상적 요소를 찾아 빠른 치료를 통해 합병증을 줄이는 방법을 찾는다. 대상과 방법 1998.1.1 – 2002.12.31 까지 본 병원 응급실에 내원한 환자 중 신경색 확진자 30명 대상으로 후향적 연구 시행

3. 관련 논문 고찰 결과 1)원인 : 혈전 > 색전 > 혈관염 2)임상적 특징 : 평균 나이 56.6, 남>여, 발열 환자 8명(33%), HTN 6명(25%) 3)증상별 특징 : 옆구리 동통(38%)> 오심 및 구토(25%)> 비특이적 복통(13%) 4)진단까지의 평균 시간 : 46.2 시간 5)혈액학적 특징 : LDH비정상 95.8%>백혈구 상승 91.7%>ALT 비정상 62.5%>AST비정상58.3% 6)치료 : 저분자 헤파린 피하로 투여하여 aPTT 를 60-80초에 맞추어 치료83% 외과적 치료(혈관성형술, 혈전 제거술)시행 3명

3. 관련 논문 고찰 5) 논문에서 실무 적용할 점 초기 소변 검사 시 혈뇨가 없어도 혈뇨를 일으키는 신장의 구조적 손상이 발생하는 데 오랜 시간이 걸리기 때문에 급성 신경색을 제외 시킬 수 없다. LDH는 신경색시 세포괴사에 의해 상승하므로 민감도 높으나 심근경색, 종양 등에서도 상승하므로 단독적 요소는 아니다. 발열은 신경색에 의한 조직 괴사로 인한 것으로 생각된다. AST, ALT, ALP, CRP은 신경색 진단에 있어 유용하다. 신경색은 조영증강 컴퓨터 복부단층촬영상 신동맥의 작은 분지 폐쇄로 인한 저음영의 쐐기 모양의 국소형태와 신동맥의 주가지가 막혀서 신장의 50%이상에서 저음영을 보이는 미만성으로 분리할 수 있다. 혈전증 위험군에서 옆구리 동통, 복통, 요통을 호소하고 혈뇨와 혈중 LDH상승 시 급성 신경색의 의심/ 진단을 위해 조영 증강 컴퓨터 복부 단층 촬영을 시행하자.

3. 관련 논문 고찰 6) 추후 연구할 부분 혈전증 위험군에서 옆구리 동통, 복통, 요통을 호소하고 혈뇨와 혈중 LDH상승 시 급성 신경색의 의심/ 진단을 위해 조영 증강 컴퓨터 복부 단층 촬영을 시행하여야 한다.

4. 응급실 내원 중 환자의 간호문제 문제 이론적 근거 #1. 신장조직 관류장애 신장경색은 신장동맥이 급격하고 완전하게 폐색되었을 때 일어나며, 폐색되어 혈액이 흐르지 않을 경우 그 부위에 허혈, 괴사가 일어난다. #2. 급성 통증 신장이 폐색되면 옆구리 통증과 압통이 일어난다. #3. 고체온 37.6도 이상의 발열은 신장경색에 의한 조직괴사로 일어난다.

5. 간호과정 간호진단 혈관의 이물질과 관련된 신장조직관류장애 간호목표 환자는 충분한 신장조직관류가 유지될 것이다.

5. 간호과정 간호계획 이론적 근거 의사의 처방에 의해 항응고제(heparin)이 투여됨을 관찰한다. Heparin은 혈전형성을 예방하기 위해 IV or SC로 투여한다. 투여 약물의 부작용을 관찰한다. Heparin은 혈전형성을 예방하나, 출혈이 부작용으로 나타날 수 있으므로 aPTT와 PT 등으로 모니터링 해야한다. 매 시간 마다 체온을 측정하고 그 변화 양상을 사정한다. 체온을 측정함으로써 환자의 신장기능의 상태를 추정할 수 있다.

5. 간호 과정 간호수행 평가 환자는 아직 충분한 신장 조직관류가 유지되지 않았다. 의사의 처방에 의해 heparin 2만 unit가 17시 20분에 N/S 1L 와 같이 투여됨을 관찰하였다. 환자는 아직 충분한 신장 조직관류가 유지되지 않았다. 투여된 약물(heparin)의 부작용을 간호 계획을 세운 다음 날 (12월 8일) 관찰한 결과 aPTT와 PT가 증가되었음을 확인하였다. 매 시간 마다 체온을 측정한 결과 5 시 10분에 체온이 36.5도로 측정되었다.

참고문헌 강현숙 외(2006). 기본간호학 1. 수문사 김훈 외 (2003). 응급실로 내원한 급성 신경색 환자의 방사선 및 임상병리학적 특징.대한응급의학회지. 제 14권 제 5호. pp481-486 서울대학교 의과대학 내과학교실(2003). 내과학. 고려의학 연세대학교 신장질환연구소(1999). 신장학. 의학문화사 윤여규(2000). 최신응급의학. 의학문화사 최규헌(2006). Pathophysiology로 이해하는 내과학. 정담 해리슨내과학 편찬위원회(1997). 내과학(제13판). 정담

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