서양의학의 이뇨제 서양의학에서 사용되는 이뇨제의 종류 및 약리작용

순서 1. 이뇨제란? 2. 이뇨제의 기전 3. 임상에서 쓰이는 이뇨제의 종류

1. 이뇨제((Diuretics)란? 이뇨제는 신장에서 소변 형성을 증가시키는 약물 이다. 신장에서 소변 형성은 신장의 구조적, 기능적 단위 인 네프론에서 이루어지며 사구체 여과, 신세뇨관 재흡수 및 신세뇨관 분비에 의한다. 따라서 사구체 여과의 증가, 신세뇨관 재흡수의 감 소 및 신세뇨관 분비의 증가는 소변형성을 증가시 키게 된다.

여과, 분비, 재흡수

네프론 각 부위에서의 작용

네프론 각 부위에서의 작용

Point는 재흡수 억제!! 신세뇨관 분비는 소변양의 증감에 직접 관여하지 않으므로 결국 소변량의 증가는 사구체 여과의 증 가와 신세뇨관 재흡수의 감소에 기인하게 된다. 실제로 신장으로 유입된 신장혈류량(renal plasma flow)이 사구체에서 여과된 후 거의 99% 가 세뇨관에서 재흡수되어 순환 혈액내로 들어오 게 되므로 이뇨제는 사구체 여과율을 감소시키는 약물보다는 신세뇨관 재흡수를 억제하는 약물이 그 이뇨 효과에서 월등하다.

2. 이뇨제의 기전 -1. 사구체 여과율을 증가시키는 약물 사구체의 여과를 증가시키는 약물에는 강심배당체와 xanthine 이 있다. 1) 강심배당체 - 강심배당체에는 digitalis와 ouabain이 있다. - 약리작용 : 심근수축력을 강하게 하여 심박출량을 증가시킴으 로써 이차적으로 사구체 여과율을 증가시킨다. 또한 신세뇨관에 서 Na pump를 억제시켜 NaCl의 배설을 증가시킨다. 2) Xanthines - Xanthines에는 caffeine, theobromine 및 theophylline이 있 다. - 약리작용 : 심장기능을 활성화시켜 심박출량을 증가시킴으로써 이차적으로 사구체 여과율을 증가시킨다. 신장의 혈관확장을 일 으켜 신혈류량을 증가시켜 사구체 여과율을 증가시킨다.

笭桂朮甘湯의 桂枝?

2.이뇨제의 종류 - 2. 신세뇨관에서 재흡수를 억제시키는 약물 신세뇨관에서 재흡수를 억제시키는 약물은 수분 재흡수를 억제시키는 삼투성 이뇨제와 NaCl의 재 흡수를 억제시켜 이차적으로 수분 재흡수를 억제 시키는 이뇨제들로 분류된다.

2. 이뇨제의 기전 -2. 신세뇨관에서 재흡수를 억제시키는 약물 이뇨제의 용량과 효과 이뇨제의 작용시간과 효과

1) Thiazide 이뇨제 - Thiazide 이뇨제에는 chlorothiazide, hydrochlorothiazide 및 hydroflumethiazide 등이 있다. (1) 작용기전 Thiazide는 다른 유기산과 같이 신장의 근위세뇨관에서 분비되며, 원위세뇨관에서 칼륨의 배설을 증진시키고 나트륨의 재 흡수를 감소시킴에 의해서 이뇨작용을 발현한다. 그러나 원위세뇨관의 기시부인 희석부에서 작용하므로 이뇨작용은 크지 않다. 또 소동맥에 대한 직접적인 확장작용도 있다. 혈압강하작용의 주기전은 Na+의 배설증가를 들 수 있는데 이는 덱스트 란을 주입하여 혈액량을 정상으로 유지시켜도 thiazide의 혈압강하작용이 없어지지 않지만 다량의 식염수를 주입하면 치료 의 전 상태로 혈압이 상승되는 것으로 보아 식염제한 이 혈압조절의 중요한 요소임을 알 수 있다. 약한 정도에서 중간정도의 이뇨를 일으킨다. 이들은 비록 furosemide가 더 흔히 사용되기는 하지만 울혈성 심부전의 초기에 사용될 수 있다. Thiazide들은 신혈류량을 감소시키기 때문에 질소혈증이 있을 때에는 사용하지 말아야 한다. (2) 약동학 Thiazide는 위장관에서 흡수가 잘되어 경구투여 후 1시간 정도에서 이뇨작용이 나타난다. 작용시간은 혈장단백질과의 결합 률이 높아서 비교적 길어 6시간에서 24시간 까지 약물에 따라 다양하다. 분포는 세포외액이 분포하고 신장이외의 조직에는 축적되지 않는다. 또 태반을 쉽게 통과하여 태아에게도 순환된다. Chlorothizide와 hydrochlorothiazide들은 비교적 고전적이며 수용성 약물이다. Chlorothiazide의 효과들은 1시간 내에 시작되어 4시간 정도면 정점에 다다르고 6~12시간정도 지속된다. 이 약물은 250mg, 500mg 정제들과 250mg/5ml 경구 용 현탁액이 있다. Hydrochlorothiazide의 작용은 2시간 이내에 시작되어 4시간 정도면 정점에 다다르고 대략 12시간 정 도 지속된다. 이 약물은 25mg, 50mg, 100mg 정제와 100mg/ml 용액이 있다. (3) 부작용 Thiazide의 흔한 부작용으로 저칼륨혈증이 있다. 이는 원위세뇨관에서 K+배설증가로 인한 것이다. 요산분비의 억제로 인 한 고요산혈증이 있으므로 통풍환자에게는 주의깊게 투여되어야 한다. 고혈압 환자가 신기능부전이 있는 경우에 thiazide 를 다량 또는 장기간 투여함으로써 과도한 수분과 전해질의 손실을 일이킬 수 있다. 간경화증 환자에게 thiazide를 투여하면 정신이상이나 혼수상태가 유발되는데, 이는 저칼륨혈증과 알칼리증인 것으로 생각된다. Thiazide가 혈당농도를 증가시켜 당뇨병을 악화시킬 수 있는데, 이는 췌장에서 인슐린 분비를 억제하거나 말초에서 당의 이 용을 억제함으로써 생긴다고 하지만 정확한 기전은 알려져 있지 않다. 혈중 암모니아의 농도가 높아지거나 담즙 정체성 간 염이 유발됨이 보고되었고, 장기간 투여시 고칼슘 혈증이나 저인산 혈증이 나타나는데 그 기전은 확실하지 않다.

Thiazide 계열의 작용부위

2) 고효능 이뇨제(=loop 이뇨제) - 고효능 이뇨제에는 이뇨작용의 최고효력이 가장 높은 이뇨제로서 ethacrynic acid, furosemide 등이 있 다. (1) 작용기전 고효능 이뇨제는 Henle's loop 상행각에서 Na+과 Cl‾의 재흡수를 억제하여 이뇨효과를 나타낸다. 즉, Henle's 고리의 상행각에 위치한 Cl pump를 선택적으로 억제시켜 Cl과 Na의 재흡수를 차단함으로써 이 뇨작용을 일으키는 것이다. 헨레고리의 상행분지에서 작용하여 능동적인 염소운반을 억압함에 의해서 나 트륨 배설을 증가시킨다. 이 약의 혈압강하기전은 혈액량의 감소에 의한 것이며 말초혈관저항의 감소기 전은 아니다. 혈압을 빨리 저하시키기 위해 많은 양의 약물을 투여하면 반사기전으로 말초혈관 저항은 증 가될 수도 있다. 강력이뇨제는 thiazide계 약물로 효과가 없거나 신기능이 나빠 사구체여과율(GFR)이 25ml/hr이하인 경우 thiazide계는 효과가 없으므로 이때 강력이뇨제를 투여한다. (2) 약동학 위장관에서 흡수가 빠르고 사구체여과와 세뇨관 분비에 의해 요중으로 배설된다. 배설속도가 빨라 반복 투여해도 축적이 일어나지 않는다. 정맥 투여 시 2~10분내, 경구투여 후 1시간 내에 이뇨작용이 일어난 다. 이뇨는 furosemide를 투여한 후 5분 정도면 시작된다. 대략 30분 정도면 효과가 정점에 다다르고 거의 2시간 정도 지속된다. 경구로 투여한 후에는 이뇨는 1시간 이내에 발생하며 1~2시간 사이에 정점에 이 르고 약 6시간 정도 지속된다. furosemide는 반감기가 짧으며(대략 15분), 단백질 결합능이 높고, 주로 근위세뇨관내에서 배설됨에 의해 청소된다. (3) 부작용 강력이뇨제의 부작용은 thiazide 계와 비슷하여 혈중 칼륨 농도는 낮아지고, 혈당치와 혈중요산의 농도 는 높아지며, 심한 전해질 불균형을 초래할 수 있으므로 대부분의 본태성 고혈압 환자의 치료에는 사용되 지 않고 있다. 신기능이 나빠 thiazide를 사용할 수 없거나 spironolactone으로 호전 되지 않을 경우에 사용한다. 위장관장애, 피부발진. 간기능장애, 청력장애를 일으킬 수 있다.

Loop 이뇨제의 작용부위

3) 칼륨 보존성 이뇨제 - 대부분의 이뇨제는 신세뇨관에서 NaCl의 재흡수를 차단함으로써 이뇨 효과를 나타내나 동시에 K+의 배설을 지나치게 증가시키는 부작용이 있다. 이에 대한 대안으로 triamterene과 amiloride와 같은 K+ 보존 이 뇨제가 개발되었다. (1) 작용기전 K+ 보존 이뇨제는 신세뇨관에서 NaCl의 재흡수를 억제시켜 이뇨작용 을 일으킴과 동시에 aldosterone과 상관없이 원위세뇨관에 직접 작용 하여 K+ 분비를 억제시킨다. 알도스테론의 경쟁적 길항제로서 Na+배 설을 촉진시키고 K+배설을 감소시키는 이뇨작용을 갖고 있다. 알도스 테론 길항제는 1차성 알도스테론증에도 사용되며, 자주 thiazide 이뇨 제와 병용투여 되는데 이는 thiazide에 의한 K+손실을 막아 준다. (2) 부작용 이 약은 Na+과 칼슘의 배설을 증가시키고 K+과 Mg++의 배설을 감소 시키므로 신장질환이 있는 환자에게 투여하는 것을 피해야 한다. 여성 형 유방, 성욕감퇴, 발기부전, 월경불순등의 부작용을 유발할 수 있으므 로 주의하여야 하며, 특히 젊은 세대의 남성에게는 다른 약을 선택하도 록 하는 것이 좋다. 이 약은 thiazide나 강력이뇨제에서 부작용으로 생 길 수 있는 당뇨, 요산혈증, 저칼륨혈증등에 대체약으로 선택될 수 있다.

Ka 보존성 이뇨제의 작용부위

기타 이뇨제 4) 삼투성 이뇨제(osmotic diuretics) - 삼투성 이뇨제에는 mannitol이 있 다. Mannitol은 특히 사구체 여과 율이 감소되어 있거나 세뇨관 상 피세포의 투과도 변화로 요량이 현저히 감소되어 있을 때 요량을 정상으로 유지하기 위해 흔히 사 용한다. (1) 약리작용 삼투성 이뇨제는 분자량이 커서 사구체에서 여과는 되지만 신세뇨 관에서 재흡수가 되지 않는 특성 을 지닌 물질이다. 따라서 신세뇨 관에 위치하면서 삼투성 물질로 작용하여 세뇨관 주위 모세혈관으 로부터 세뇨관강내로 수분을 끓어 당기게 되어 다량의 수분이 삼투 성 이뇨제와 함께 배출된다. 5) 수은 이뇨제(mercurial diuretics) - 수은 이뇨제에는 mersalyl, mercaptomerine 및 mercurophylline이 있다. (1) 약리작용 신세뇨관의 모든 부위에서 NaCl의 재흡수를 억제시키므로 강력한 이 뇨작용이 있다.

3. 이뇨제의 종류 1) Furosemide(Lasix) (1) 작용 : 강력한 단시간성 이뇨제, Henle's loop 상행각에서 뇨세관 흡수를 억제하여 수분, Na+, Cl- 및 다른 전해질의 분비 촉진 (2) 약물체내동태 : 60~70%의 약물이 흡수되고 음식물에 의해 흡수속도는 느려지나 생체 이용률은 변화되지 않는다. 신질환의 마지막 단계에 있는 환자는 흡수가 43~46%로 감소하고 울혈성 신부전, 신증후군에 의해 부종성 장을 가진 환자는 역시 흡수 속도가 감소하므로 정주투여가 바람직하다. 단백결합 률은 91~97, 주로 알부민에 결합한다. 간에서 대사되고 반감기는 75~155분이나 신장과 간에 이상이 있는 환자 11~20시간으로 연장된다. 경구투여 후 20~60분 후 작용이 발현되고 1~2시간 후 최대효과를 나타내며 정주시 5분후 작용이 발현, 30분내 최대효과를 나타내며 2시간 정도 작용이 지속된 다. 신장으로 88%가 제거되고 12%는 담즙배설을 통해 분변으로 제거된다. (3) 적응증 - 신부전에 의한 부종의 치료 - 간경변과 울혈성 심부전증에 의한 부종의 보조약 - 단독 또는 다른 항고혈압약과 병용하여 고혈압 치료 (4) 용법, 용량 : oral(40mg/정), 부종시 - 20~80mg/회/일, 고혈압시 - 40mg/2회/일, prenteral(IV, IM) - 20mg/amp, 20mg~40mg, 2시간 후 한번 더 투여(bolus로 주는 것보다 지속점적주입 방식이 더 효과적이다.-> bolus 주입시 초기에만 Na+ 배설이 아주 높고 이후에는 급격히 감소하므로 (5) 주의사항 - 진행성 간경변증, 심질환이 있는 고령자, 심한 신기능 장애, 유아, 당뇨병 환자 주의 - 다지탈리스제, glucocorticoids, ACTH를 투여받는 환자 주의 - 설사, 구토 환자 주의 - 염분섭취 제한 받는 환자 주의 - 수유부 주의, 불가피한 경우 수유 중지 (6) 부작용 - 오심, 구토, 설사, 이명, 청각장애 - 빈혈, 백혈병, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소증 - 각피성 피부염, 홍반, 소양증, 저나트륨증, 저칼륨증, 저알칼리증 (7) 약물상호작용 - aminoglycoside계 항생제와 병용시 중대한 독성 야기 - 디지털리스 독성을 유발하는 저칼륨혈증 유발 가능성 주의 - cephalosporin계에 의한 신독성을 증가시킬 수 있다.

3. 이뇨제의 종류 2) Ethacrynic acid(Edecrin, dicrin) (1) 적응증: 신기능 장애에 의한 부종의 치료, 울혈성 심부전증과 간경변증에 의한 부종치료 (2) 용법, 용량: oral(25mg/정), 성인-1일 50~100mg, 유지량-50~300mg 3) Bumetanide(Bumex) (1) 작용: Henle 고리 상행각에 작용하여 sodium과 chloride의 재흡수를 억제하며 furosemide와 유사한 작용을 나타내나 훨씬 더 강력하다. (2) 용법, 용량 : oral - 초회 1일 0.5~2mg, 1일 최대 10mg, parenteral(IM, IV) - 0.25mg/ml/amp, 2, 4, 10ml/vial을 0.1~1mg으로 시작, 필요한 경우 2~3시간마다 재투여한다. 4) Hydrochlorothiazide (1) 작용: Henle's loop 상행각, nephron의 근위세뇨관에서 Na+의 재흡수를 억제하여 물, Na+, Cl-의 배 설을 촉진하며 K+, HCO3-와 다른 이온의 배설을 향상시키며 말초혈관 저항성을 낮추어 항고혈압 작용 을 나타낸다. (2) 약물체내동태: 빠른 흡수, 반감기 5.6~14.8시간, 신장배설, onset 2~4시간, duration 6~12시간 (3) 적응증 - 단독 또는 다른 항고혈압약과 병용하여 고혈압치료에 이용 - 신기능장애, 울혈성심부전증, 간경변증 (4) 용법, 용량: oral(25mg/정), 이뇨제- 25~100mg씩 1일 1~2회 격일로 주 3~5일 투여 (5) 주의사항 - amiodarone과 병용시 저칼륨혈증으로 인한 부정맥 위험 증가 - 경구 당뇨병약, insulin과 병용시 혈당농도 증가 - NSAIDs 특히 indomethacin: sodium 배설작용에 길항 - 디지털리스와 병용시 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증에 의해 독성 증가

3. 이뇨제의 종류 5) Spironolactone(Aldactone) (1) 작용 - aldosterone의 경쟁적 길항약 - 원위세뇨관 Na+ - K+ 교환수용체: Na+, K+ 교환 억제 -> K+ 저류, Na+ & 물 배설 (2) 약물체내동태 - 경구투여시 체내 이용률 90% 이상, 음식물에 의해 흡수증가 - 단백결합 90% 이상, 간 대사 - 반감기 1일 1~2회 투여시 13~24시간, 1일 4회 투여시 2~3일 후 최고효과 - 신장배설, 담즙배설 (3) 적응증 - 원발성 과알도스테론증 - 울혈성 심부전, 간경변증으로 인한 고혈압과 부종 - 다른 방법으로 치료 안되는 저칼륨증 (4) 용법, 용량 - 경구(25mg/정) - 1일 100mg씩 5일간 투여한 후 환자 증상에 따라 조절 (5) 부작용 - 복부 경축과 설사, 두통, 담마진 - 월경 불순, 무월경, 남성에게 여성형 유방

3. 이뇨제의 종류 6) Mannitol solution (1) 작용: 사구체 여과물의 삼투압을 높여서 물이나 용매의 뇨세관으로의 재흡수 방해하여 빠른 이뇨작용 (2) 약물체내동태 - 반감기 약 100분, 급성 신부전시 36시간 - 이뇨작용 1~3시간 후, 뇌 및 안내압 감소 15분 이내 - 주입 30~60분 후 안내압 가장 크게 감소, 4~8시간 지속 - 간에서 소량 glycogen 대사, 80% 신장에서 3시간 이내 배설 (3) 적응증 - 급성 신기능 장애시 감뇨상태에서 이뇨증진 - 수술전 초자체량과 안내압의 감소, 부종으로 인한 뇌압의 감소 (4) 용법, 용량: IV - 1회 1~3g/kg을 100ml3~10분의 속도로 점적투여 - 1일 최대 200g (5) 부작용: 발열, 가슴의 통증, 두통, 폐 출혈, 오심, 구토 (6) 간호시 - 혈액 주입시 혼합 사용하지 않는다. - 치료중 수분섭취와 배설을 기록한다. - 저온에서 결정이 석출되므로 따뜻하게 중탕하여 사용한다.

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