국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 서울의대 의료관리학교실 이 진 석

순 서 I. 국민건강보장의 현황 II. 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정의 필요성 IV. 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안 건강보험의 법정본인부담금에 대한 급여 제한 민간의료보험의 상품 표준화 민간의료보험의 사회적 책임성 향상 민간의료보험의 관리감독체계 정비 V. 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정의 기대효과

국민건강보장의 현황: 건강보험의 성과와 한계 ’05년 현재 건강보험의 보장률은 60%대에 도달 ’05년 암, 일부 심장질환과 뇌혈관계질환에 대한 집중적인 지원 ’07년 본인부담상한제의 상환 기준을 200만원으로 하향 조정 건강보험의 한계 여전히 OECD 평균에 크게 뒤쳐지는 보장성 수준 국민의 체감 보장률 ↓: 광범위한 비급여 영역 ‘비의료’ 영역의 비용 부담에 대한 보장 부재 의료 영역 지출 비의료 영역 지출 소득 상실 기타 비용 보험자부담 본인부담 환자 가족 501만원 498만원 333만원 1,028만원 227만원 암 발생 1차년의 환자 1인당 평균 비용 지출, 2003년(자료: 국립암센터, 2004)

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정의 필요성 (1) 민간의료보험의 시장 규모 보험료 수입 기준으로 ’05년 현재 7조5천억원(정기택, 2006) ’90년대 중반 이후, 연평균 20% 이상의 증가율 손해보험사의 실손형 상품 시장 점유율 증대 ’96년, 3.7%  ’05년, 15.1% 개인 단위 가입률: 50% 이상(성인), 가구 단위 가입률: 70% 이상 월 평균 보험료: 1인당 9~10만원 민간의료보험 상품의 비합리성에 대한 문제지적 지나치게 취약한 민간의료보험 상품의 보장성 서구 선진국 상품에 비해 20%p 가량 낮은 지급률 수준 보험료 과다 책정 과다한 관리운영비, 위험률과 할증률의 보수적 적용 부실한 정보 제공으로 인한 소비자의 합리적 구매 결정 곤란 ‘정보 비대칭’을 완화할 수 있는 수단 부재

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정의 필요성 (2) 건강보험과의 관계 설정에 대한 문제지적(실손형 상품) 정액형 상품 vs. 실손형 상품 정액형 상품: 질병으로 인한 소득 손실 보전, 건강보험의 공백 보완 실손형 상품: 건강보험과의 직접적인 관계 형성 환자 본인부담 전액을 보장할 수 있도록 허용 OECD에서 ‘피해야 할 유형’으로 지적한 민간의료보험 유형  건강보험의 불필요한 비용 지출 야기 법정본인부담금: 정책적으로 설정한 경제적 장벽  건강보험의 재정 건전성을 유지하기 위한 정책수단을 훼손 ’06년 의료산업선진화위원회의 결정 주요 내용 건강보험 비급여 중심 위주로 민간의료보험 상품 개발 민간의료보험의 상품 표준화 건강보험과 민간의료보험의 기초통계 공유 보험사와 의료기관 간 비급여 가격 계약 허용 민간의료보험의 진료비 심사를 심평원으로 위탁 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정을 위한 기본 원칙을 제시

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정의 기본 원칙 실손형 민간의료보험의 역할 설정 원칙에 대한 동의 비율 (보건복지학계: 12명, 보험/경제학계및보험업계: 7명, 의료공급자단체: 7명, 소비자단체: 12명)

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안: 법정본인부담 급여 제한 (1) 민간의료보험의 보장 영역 환자에게 더 이상 과중한 부담으로 작용하지 않는 법정본인부담에 대한 민간의료보험의 급여는 제한하는 것이 바람직함 실손형 민간의료보험의 보장 영역에 대한 영역별 동의 비율

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안: 법정본인부담 급여 제한 (2) 법정본인부담금 급여 제한의 유형 정률 보장: 본인부담 총액의 일정 비율 범위 내에서 민간의료보험의 급여 허용(본인부담 총액 중 법정본인부담금의 비중: 약 30%) 장점: 보험금 산정 기준을 쉽게 이해할 수 있음 단점: 소액 진료비에 대한 일괄 보장, 고액질환에 대한 보장성 상대적 미흡 일정액 공제제 + 정률 보장: 법정본인부담이 일정액을 넘을 경우, 초과 비용의 일정 비율을 보장할 수 있도록 허용 장점: 법정본인부담금 제한의 정책적 취지 달성, 고액질환에 대한 보장성 향상 단점: 보험금 산정 기준을 쉽게 이해하기 힘듦

실손형 민간의료보험의 본인부담 보장 방식에 따른 환자 본인부담 및 본인부담 경감률(단위: 원)

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안: 상품 표준화 (1) 상품 표준화 유형 상품 유형 표준화 미국의 경우, 법적으로 판매가 허용되는 보충형 민간의료보험(Medigap) 상품 유형을 12개(최근 2개 추가)로 지정 12개 유형이 모두 보장해야 하는 필수급여 항목도 동시에 지정 필수 급여 항목 지정 모든 상품이 보장해야 할 필수급여 항목을 지정하는 방식(호주, 아일랜드 등) 필수 판매 유형 지정 모든 보험사가 필수적으로 판매해야 하는 상품 유형을 지정하는 방식(독일, 네덜란드, 미국 일부 주 등) A B K L ….. * 모든 보험사는 A~L 유형의 상품만을 판매할 수 있도록 규정 <가장 엄격한 표준화: 미국> <필수급여 항목 지정 방식> 모든 보험상품은 * 영역에 해당하는 급여항목을 포함하도록 의무화 <필수판매 유형 지정 방식> 모든 보험사가 필수적으로 판매해야 하는 유형(A)을 지정하는 방식

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안: 상품 표준화 (2) 실손형 민간의료보험의 상품 표준화 유형에 대한 동의 비율

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안: 상품 표준화 (3) 외국의 필수 급여 항목 상병별이 아니라 서비스 항목별로 필수 급여 항목을 지정하는 것이 일반적 상품 정보 공개 표준화 미국, 캐나다, 영국, 독일, 아일랜드, 호주 등의 국가에서 정부기관 혹은 보험협회가 소비자용 매뉴얼을 제작해서 배포하거나, 표준화된 정보공개기준을 마련해서 적용

미국, 영국, 캐나다의 민간의료보험 상품 안내 책자

아일랜드 보건부 산하 The Health Insurance Authority 홈페이지에 게재된 보험상품 정보

(Private Health Insurance Act, 2006) 호주 민간의료보험 상품의 정보제공 표준 양식 (Private Health Insurance Act, 2006) 호주 민간의료보험회사(nib) 홈페이지의 상품 정보 공개 내역

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안: 민간의료보험의 사회적 책임성 향상 위험균등화 프로그램 고위험군의 보험 가입 보장 미국, 호주, 아일랜드, 스위스, 독일, 캐나다 퀘벡주, 독일 등에서 시행 중이거나 시행 예정 개인의 건강상태에 따른 보험료 부과 제한 다수의 국가에서 개인건강상태에 따른 보험료 차등 부과 금지 건강상태에 따른 보험료 차등 부과의 범위 설정 ‘보험료 대비 혜택 비율(지급률)’ 하한선 설정 미국의 경우, 사회보장법을 통해 개인의료보험과 단체의료보험의 지급률을 각각 65%, 75%로 의무화 지급률 하한선에 미치지 못할 경우, 보험료 환불 조치 민간보험사의 의료기관 선택 계약 금지 국민의 의료기관 선택권을 인위적으로 제한 일부 병원에 대한 환자 쏠림 현상 심화 보험사를 중심으로 의료공급체계가 재구성되는 계기로 작용할 가능성

민간보험사의 의료기관 선택 계약 금지에 대한 동의 비율 비동의 (76.3%) (91.7%) (100.0%) (42.9%) (66.7%) 민간보험사의 의료기관 선택 계약 금지에 대한 동의 비율

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정 방안: 관리감독체계 정비 국내 현황 현행 민간의료보험의 관리감독부처는 금융당국 보험사의 안정적 운영에 치중, 국민건강보장 측면은 간과 민간의료보험에 대한 정부 정책에 커다란 공백 발생 국민건강보장과 관련된 사안에 대해서는 보건당국이 권한을 가지는 것이 타당 자동차보험의 예: 자동차손해배상보장법에 의거, 건교부가 감독부처 외국 현황 미국: 보충형 민간의료보험의 주무부처는 보건부 그 밖의 국가: 보건당국이 민간의료보험에 대한 주요 권한 행사 아일랜드, 호주: 보건부 산하의 별도 관리감독기구 스페인, 네덜란드: 국가보건정책 관련 사항은 보건당국 권한 행사

국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정의 기대효과   공적 의료보장제도의 적용 여부(Eligibility to public HI) 예 아니오 민간의료보험의 보장 내용 Health services covered by PHI 공보험과 같은 서비스 Same services covered by public health insurance 중복형(Duplicate) 영국 대체형(substitutive) 미국, 독일 공보험의 본인부담 Co-payments on publicly insured services 본인부담 보충형(Complementary) 프랑스, 미국(Medigap), 한국 부가서비스 Additional/extra services 부가급여 보충형(Supplementary) 캐나다, 아일랜드 OECD 구분을 기준으로 재구성 (WHO는 중복형과 부가급여 보충형을 따로 구분하지 않음) 중복형과 부가급여 보충형의 구분: 일시적으로 공보험 수급권 포기 vs. 공보험 수급 자격 유지 본인부담 보충형과 부가급여 보충형의 구분: 공보험 급여항목의 본인부담금 보장 여부  부가급여 보충형: 임상적 결과와는 직접적 상관이 없어 공보험의 급여항목에 포함되지 않는 고급의 사치성 의료서비스 및 private bed를 이용할 수 있게 함으로써 소비자의 선택권을 확대시키는 민간의료보험 유형

의료기관의 기술경쟁-가격경쟁 촉진 비용효과성이 입증된 필수의료 고급의료 부가서비스 의학적 타당성이 입증된 신기술의료 급여확대를 통한 시장규모 확대 국민건강보장 강화 민간의료보험 적용 고소득층 소비 활성화 병원투자 활성화 고용창출 기술개발 및 적용 촉진 의료기관의 기술경쟁-가격경쟁 촉진 건강보험 부담 법정 본인부담 비급여 본인부담