우리연합의원 소아청소년 두뇌발달 클리닉 박 필 상 아동기 우울증 우리연합의원 소아청소년 두뇌발달 클리닉 박 필 상

우울증? 행복 우울 편안함 즐거움 봄 정체(최대화) 허무함 불쾌감 가을 진통(진보 or 질병)

허무감 우울 진보 가치관 붕괴  혼란 부정적 사고  절망 대인기피  소외,고립 …… 가치관의 재정립 찰나  영원함 찰나  영원함 돈 종교 명예 철학 인정 봉사 개인 공동체 가치관 붕괴  혼란 부정적 사고  절망 대인기피  소외,고립 ……

우울감 우울증 일시적 지속적 기간 병 기전 정상반응 기분+사고+인지+신체 증상 기분 자살 거의 없음 可 치료 심리상담 전문치료 (약물+정신치료)

우울감 우울증 기분 기분 생각 생각 신체 신체 인지 인지 동기 동기

기분 생각 인지 동기 신체 “슬프다” “우울하다” => 슬프고 우울한 기분 비관적, 부정적 생각, 자기비난, 흑백논리 “슬프다” “우울하다” => 슬프고 우울한 기분 비관적, 부정적 생각, 자기비난, 흑백논리 “미래가 없다” “나는 무능력하다” “내가 한심하다” “지금까지 헛 살았다” “남들이 나만 괴롭힌다” 생각 뇌기능 장애: 집중력 저하, 기억력 감퇴, 판단력 저하(우유부단함) 인지 동기 흥미 상실, 의욕상실  의존성 증가 신체 불면증, 피곤, 식욕감퇴/증가, 성욕감퇴/증가(?)

우울증의 원인 우울증 성격 유년기의 父, 母 와의 관계 중요 자녀의 정서발달에 중요한 요소들 유전적 체질적 요인 따로 없다(내성적, 예민함???) 내적 감정의 조절/해소  자기전략 스트레스 관리  대인관계(적극적, 긍정적) 유년기의 父, 母 와의 관계 중요 충분한 사랑,지지  사회적 능력, 자신감, 정서적 안정감 X  자신과 세상에 부정적, 정서적 불안정 자녀의 정서발달에 중요한 요소들 부모의 양육태도(처벌적, 방관적,과잉보호) 부모문제(우울증, 알콜중독…..) 정신적 외상 유전적 체질적 요인

스트레스 90% 기본에너지 80% 40% 스트레스 기본에너지 40% 30% 30%

인간의 발달 나의 고통과 불행은 뿌리깊은 과거가 있다. 인간발달의 첫 단추: 부모가 바로서는 것 자녀양육에 대한 부모관 과거의 고통과 불행의 방패막이 (열성요소: 우울, 충동성, 자기 중심성) 과거의 빛나는 역사와 전통의 계승(우성요소: 창의성, 도전정신, 이타심) 자녀양육에 대한 부모관 소유물이 아니고 독립된 한 생명 자녀양육이란 하늘의 역할을 일부 부여받은 영광이자 지난(至難)한 과업 부모역할은 하늘의 마음을 알아가는 훈련프로그램?

+ 부 모 자녀 - + + + -

아동기 우울증의 개요 아동기의 기분장애 진단과 치료가 증가추세 소아의 기분은 심각한 사회적 스트레스에 취약함. 주요우울장애 아동의 상당수가 학대와 방치의 병력이 존재 유해환경이 제거되면, 우울증상의 상당부분이 호전.

의존성 우울증 by Spitz 생후 6-8 Mo.이후 보호자와 떨어져 생김. 2Mo.이후: 체중↓, 감염증↑, 발달지수↓

역 학 학동기전 아동의 기분장애: 드문 편 학동기 아동: 기분부전장애 > 주요우울장애 역 학 학동기전 아동의 기분장애: 드문 편 학동기 아동: 기분부전장애 > 주요우울장애 청소년: 기분부전장애 < 주요우울장애 기분부전장애의 발병이 주요우울장애의 발병보다 수년정도 빠른 것으로 알려짐.

주요우울장애의 유병율 학동기전: 0.3% 학동기: 2%, 남 > 여 청소년: 5% 입원 된 소아청소년에서는, 소아 20%, 청소년 40%

기분부전장애의 유병율 학동기: 2.5% (주요 우울장애의 2% 보다 높다) 청소년기(성인과 동일): 3.3% (주요우울장애보다 낮음)

원 인 일반적 원인 유전적 요인 다른 생물학적 요인 가족적 요인

일반적 원인 “의학적 우울장애”보다 스트레스에 대한 반응성 우울증 의미 가족의 사고와 사망 가정환경변화(부모의 이혼 등) 또래간에 받은 충격

일반적 원인 초등학교 아동의 주요 스트레스 부모의 부부싸움, 이혼/재혼 등 가정환경 외모와 자존심의 문제 또래간의 인기(따돌림 등)와 압력 학업성적 등 학교 환경에서 무능감과 모멸감을 느끼는 상황

유전적 요인 같은 가족내에 군집화(cluster)되는 경향 기분장애를 가진 양친의 아이나 기분장애 아동의 친척에서 발병율 증가 부모중 한명이 우울증일 경우, -> 자녀의 위험도는 2배

유전적 요인 부모 모두 우울증일 경우, 자녀위험도(18세 이전에 mood disorder 걸릴 위험)는 4배 부모의 우울증 재발 횟수에 따라 아이가 걸릴 가능성이 높아진다는 증거 우울증상이 심한 아동일수록, 가족적 경향이 높다는 증거 우울한 아동과 우울하지 않은 아동, 입원한 아동이나 외래로 다니는 우울 아동의 부모에서 우울증은 같이 증가했다는 연구도 있음.

다른 생물학적 요인 사춘기이전에 발생한 우울증 아동에서,성장호르몬의 이상 보고. 기분장애로 정신과에 입원하였던 100명 이상의 소아를 대상으로 한 MRI연구 전두엽 크기 감소, 뇌실 크기 증가(성인 우울증 환자의 소견과 일치) 전두엽은 우울증상의 신경병리와 연관

다른 생물학적 요인 갑상선 호르몬 저하: thyroxine(T4) 성인에서 외인성 갑상선호르몬의 투여는 항우울효과를 강화 갑상선기능 저하증에서 기분과 인지기능이 저하되어있다고 알려져있다 시상하부-뇌하수체 축의 부전 몇몇 10대들의 우울증 발생과 유지에 관여 소아에서의 증거들은 아직 추측하는 정도

가족적 요인 부모로부터 충분한 관심과 사랑을 못 받음 부모의 아이에 대한 부정적 감정 무정, 분노, 부부간의 갈등의 화풀이(弱者) 부모의 과잉 통제, 또는 간섭

가족적 요인 부적절한 부모행동(parental behavior) 언어적 학대, 일관되지 못한 규칙들, 아이 앞에서의 부부싸움, 감독의 소홀 등 부모 자신이 우울증인 경우 13세 이전 아버지의 사망 5세 이전에 중요한 대상의 상실

기 타 장기간의 약물남용 우울 아동들에서 찾아볼 수 있는 정신사회적 결손은 우울증 회복 후에 향상 기 타 장기간의 약물남용 아동, 특히 청소년(흡연,음주, 흡입물질 등) 임신 중 어머니의 약물남용 우울 아동들에서 찾아볼 수 있는 정신사회적 결손은 우울증 회복 후에 향상 이런 결손은 우울증 자체에 이차적으로 된 것이거나 오랜 질병기간에 의해 혼합된 것으로 보인다. 이루어지지 않은 발달 과제가 쌓여서

증상 일반적 증상 학동기전 아동 청소년기

일반적 증상 우울감(슬픈 느낌) 활력(활동량) 및 의욕저하 일상생활에 흥미/재미 감소 과민한 반응(“짜증”)

일반적 증상 식욕부진/항진 불면/과다수면 부정적 사고증가 자기비난, 부정적 자아, 과도한 죄책감 집중장애/우유부단함 자살사고/행동

일반적 증상 아동기 우울증의 경고 징후 신경질, 짜증이 늘어남 잘 운다 죽음, 자살에 관심을 보이고 이야기 함 일상적 활동에 관심의 결여 성적하락 방안에서 혼자 지내는 시간이 늘어남

학동기전 아동 학동기전 아동은, 자신의 감정을 느끼고 언어로 표현하는 능력이 제한되므로 가족들이 관찰하는 감정/행동변화가 중요함. 객관적인 검사가 더 필요함(정신병리검사)

학동기전 아동 신체증상 호소(두통,복통 등) 정신운동성 흥분 환청 무감동증 과잉운동

학동기전 아동 야뇨증 행동문제(도벽, 반항적 행동) 공격적 행동(친구, 동물 등에 공격적이고 잔인함) 공포증 학업기능저하(집중력저하, 의욕감소 등)

청소년기 “가면성 우울증(Masked Depression)” 자신의 이미지관리 높은 심리적 장벽(incommunicado) 즉, 자신의 우울한 기분을 감춤 자신의 이미지관리 부모나 치료자가 접근하기 어려움 높은 심리적 장벽(incommunicado)

청소년기 부정적이고 반사회적 행동 약물남용 안절부절못함, 투덜거림 공격성

청소년기 가족일에 협조 거부 사회적 활동으로부터의 철수 가출 의욕이 더 흔함 가출청소년 5명 중 4명이 우울증(USA) 학업문제 감수성 증가(거절에 대한 민감성)

기능적 장해 학습기능 또래관계 가족관계

학습기능 높은 지능과 학문 지향적인 아이는 중등도 우울증까지는 학습의 어려움을 보완할 수 있다. 집중 곤란, 사고력 저하, 관심과 동기의 결여, 피로 등 학습장애 또는 정신지체로 오진할 수 있음 우울증에 의한 2차적 학습문제는 우울증상이 회복되면서 빠르게 교정됨.

경과 및 예후 재발하기 쉽고, 장-단기 합병증 야기 학업문제 정신사회발달의 정지 및 지연 자살 물질남용 행동문제

경과와 예후에 영향을 주는 요인들 발병연령 증상의 강도 병발질환의 존재

치 료 입원 정신치료 약물치료

입원 자살가능성 자기 파괴적이고 충동적 행동 물질남용 또는 중독 상태일 경우

약물치료 항우울제 항우울제의 적응증 SSRI(프로작,졸로프트) 안전하고 효과적임 정신치료 단독으로만 치료하기에는 증상이 심할 경우 정신치료를 하기 어려운 환경일 경우 정신증 또는 양극성 장애가 의심될 경우 만성적이고 재발이 반복될 경우

약물치료 비타민요법 칼슘요법 비타민 B 복합체 B1: 쌀, 밀의 배아 부분, 콩, 땅콩 등 칼슘결핍: 인스턴트,비만 등 칼슘보충요법

정신치료 기본적 정신 치료적 태도 종류 인지적 접근 성인보다 더 직접적이고 구조화된 면담기법 사용 가족치료 사회기술훈련 인지행동치료

가족치료 소아 우울증치료에 거의 항상 포함되는 치료 기분장애에 대한 교육 더욱 효과적인 갈등의 해소법 가족치료가 특별히 중요한 이유 지속적인 갈등이 우울증의 재발을 촉진시키거나 증가시킬 수 있기 때문이다.

사회기술훈련 우울증 아동의 경우 상당기간동안 정신사회적 기능의 문제가 존재 모델링(modeling) 역할연기(role playing) 등

인지행동치료 70% 에서 어느 정도의 호전이 있었음. 비교적 빠른 효과 치료목표 우울증상의 직접적 완화 자신과 자신의 경험에 대한 병적이고 부정적인 관점을, 건강하고 긍정적인 관점으로 변화

가장 효과적인 치료법 인지행동치료 + SSRI

대처 전략 부모의 감정평가 및 교정 환경평가 및 교정 우울증 아동에 대한 접근법

부모의 감정평가 및 교정 성격평가, 감정반응평가 -> 정신치료 우울증 평가 행동수정 적극적 경청(수용적 태도) 적극적 경청(수용적 태도) 전달법(비판적 -> 자기감정 표현) 무승부법(갈등을 확인, 가능한 해결책 탐색, 해결책 평가, 최종 해결책 결정, 수행방법을 결정, 수행 후 평가)

환경평가 및 교정 식생활 평가 가족환경 평가 또래환경 평가 학교환경평가

우울증 아동에 대한 접근법 예측가능하고 일관된 태도 칭찬,인정(氣 살림) -> 자신감, 자기주장능력, 진취성 -> 버릇없고, 자기중심적 통제,훈육(氣 죽임) -> 자제력,책임감,타인배려 -> 무능감, 분노(자신/타인), 우울증 타이밍(질적 측면, 나무) 조화(양적 측면, 숲)

우울증 아동에 대한 접근법 행동화(acting out)에 대한 교육 부정적 사고 교정 -> 긍정적 자아상 무의식적 동기를 의식화하도록 훈련 자주 대화하고 토론 부정적 사고 교정 -> 긍정적 자아상 자기비난, 과도한 죄책감, 절망, 무력감 등 환경/좌절/실패에 대한 관점 변화 & 재해석 흥미와 관심을 유발 병전의 관심분야를 자극 자연과의 교감체험 유도(자연학습)

우울증 아동에 대한 접근법 문제해결 기술과 방법 지도 감정인지 및 자기해결법 지도 우울한 생각/느낌을 느끼고 표현할 수 있도록 유도 즐거운 경험과 내적 확신이 기분을 변화시킬 수 있다. 자기만의 대응전략을 가질 수 있게 지도(자기대화, 공상 등) 치료자는 아동의 반응이 늦어도 참을성 있게 대처