비급여 규모 파악 및 관리 방안 계명대학교 의과대학 예방의학교실 은상준

비급여 진료비의 내용 법정 비급여 임의 비급여 건강보험 급여 건강보험 법정본인부담 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 임의 비급여 항목: 고시 전 신의료기술 등 요양급여 기준 초과 사용 별도 산정 불가

건강보험 명목 급여율과 보장률 2006년 2007년 2008년 (단위 : % ) 명목 급여율 보장률 전체 급여비 73.7   2006년 2007년 2008년 명목 급여율 보장률 전체  급여비 73.7  64.3 74.0  64.6 73.4  62.2 법정본인부담 26.3  22.4 26.0  21.9 26.6  22.6 비급여본인부담 - 13.3 13.5 15.2 입원 82.7  64.1 82.4  66.5 80.5  61.7 17.3  14.2 17.6  19.5  15.0 21.7 20.0 23.3 외래 70.2  59.8 70.3  58.7 57.8 29.8  25.4 29.7  24.7 24.8 14.8 16.6 17.4 자료 : 건강보험공단 ’08년 건강보험환자 진료비 실태조사

요양기관 종별 본인부담률 추이 구 분 2006년 2007년 2008년 건강 보험 보장률 법정 본인 부담률 비급여 본인 부담률 (단위 : % ) 구 분 2006년 2007년 2008년 건강 보험 보장률 법정 본인 부담률 비급여 본인 부담률 건 강 보 험 보장률 법 정 본 인 비급여 본 인 부담률 법 정 본 인 비급여 전 체 64.3 22.4 13.3 64.6 21.9 13.5 62.2 22.6 15.2 상 급종 합 57.2 16.9 25.9 57.4 17.4 25.1 55.0 17.9 27.1 종 합병 원 59.5 20.6 19.9 63.8 18.3 58.9 20.9 20.2 병 원 56.6 23.5 18.1 23.0 53.1 20.0 26.9 의 원 69.1 22.8 8.1 68.1 22.1 9.8 66.3 22.2 11.5 자료 : 건강보험공단 ’08년 건강보험환자 진료비 실태조사

비급여 항목별 구성비(상급종합, 종합병원) * 상급종합 : 27.1% * 종합병원 : 20.2 % 선택진료료 29.9% 병실차액 17.1% 초음파 9.4% 처치 및 수술료7.1% 검사료 6.5% 주사료5.8% MRI 4.9% 치료재료대4.7% 식대 0.2% 선택진료료 23.5% 초음파 16.1% 병실차액 12.9% 치료재료대 10.8% 검사료8.7% 주사료7.3% 처치 및 수술료 6.4% MRI 5.8% 식대 0.4% * 종합병원 : 20.2 %

비급여 항목별 진료비(추정) 구 분 계 병실 차액 선택 진료료 식대 주사료 처치 및 수술료 검사료 치료 재료대 MRI 초음파 (단위 : 억원) 구 분 계 병실 차액 선택 진료료 식대 주사료 처치 및 수술료 검사료 치료 재료대 MRI 초음파 기 타 전 체 100.0 15.2 26.0 0.3 6.3 7.5 8.2 5.9 5.5 11.4 13.7 ’08년 62,267 9,464 16,189 187 3,923 4,670 5,106 3,674 3,425 7,098 8,531 ’09년 67,744 10,300 17,619 203 4,269 5,082 5,557 3,998 3,727 7,725 9,264 주) ’08년 건강보험환자의 본인부담 진료비 실태조사’의 비급여율을 이용하여 추정

우리나라 비급여 진료 기준 비급여 목록제(negative system) 급여 질병, 부상, 출산 등에 대한 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 비급여로 규정되지 않은 의료행위, 치료재료 등에 대해서는 모두 급여 약제: 급여되는 항목을 규정

우리나라 비급여 진료 기준 법정 비급여 임의 비급여 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우: 단순 피로 등 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우: 미용성형수술 등 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우: 본인 희망 건강검진, 예방접종 등 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우: 상급병상 이용료, 선택진료비, 친자확인을 위한 진단 등 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우: 한방물리요법 등 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우 임의 비급여 법정 비급여 외의 비급여 공단에서 매년 진료비 실태조사를 진행하나, 법정비급여와 합산 제출되고 있어 항목 및 규모 파악 곤란 ’05년 가입자의 진료비 확인 신청 자료를 토대로 총수입의 4%~5% 수준으로 추정

외국의 비급여 진료 기준 독일 급여목록 미등재 시 급여 불가 비급여 진료에 대한 법적 규제 부재 지불제도 환자에게 설명 후 서약서 받은 후 본인 부담 하에 비급여 진료 제공 진료지침에 부합되지 않는 진료의 경우에도 소명자료 제출 시 급여 결정하기도 지불제도 외래: 총액예산제 하의 행위별수가제 입원: DRG 포괄수가제

외국의 비급여 진료 기준 프랑스 급여목록에 따른 진료행위지침에 의해 진료 급여 중지 시 대안이 되는 급여항목 설명 후 급여/비급여 진료 선택 급여목록의 약제/행위 제한 부재, 공급자의 의학적 판단 중시 급여목록에 없는 진료 가능하나 비급여, 의학적 판단에 따른 진료는 급여 인정되기도 지불제도 총액예산제 하 입원 DRG, 외래 후불상환제

법정 비급여 관리 법정 비급여 진료비의 문제점 수가 관리 곤란 의료법 제45조(비급여 진료비용 등의 고지)에 따라 요양기관이 산정하여 고시 요양·의료급여에서 제외되는 사항에 대해 환자 및 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지·게시하고 이를 초과하는 금액을 의료기관이 징수 불가 수가 산정 기준 없는 상태로 지역별, 종별 차이 발생 상급병상 차액(2007) 종합전문 155,000원 종합 72,000원, 병원 50,000원 서울시 153,000원, 대도시 76,000원, 중소도시 65,000원, 농어촌 기타 44,000원 비급여 진료비용 발생 사항에 대한 정의 상이 비급여 진료비용 발생 사항에 대한 정의도 의료기관별로 상이  비급여 진료비용을 고지·게시하더라도 의료기관 간 비교 곤란 법정 비급여 진료비 현황 파악 곤란

법정 비급여 관리 법정 비급여 진료비의 문제점 법정 비급여 기준 개선 필요 예방목적의 항목 대안이 되는 급여 진료 선택 제한 선택진료비, 상급병상이용료 등의 항목은 보험급여시책이나 원리에 부합되지 않는 비급여 항목 비급여 진료비 유발 주요 항목: 비급여 진료비의 41.2% 예방목적의 항목 요양급여 범위임에도 비급여로 제외 소아예방접종(국가사업), 건강검진(보험급여) 등 이외의 예방목적 진료의 급여 포함 여부에 대한 판단 필요 대안이 되는 급여 진료 선택 제한 비급여 서비스 제공 시 대안이 될 수 있는 서비스 선택 기회에 대한 제도적 보장 미흡 환자는 퇴원시점에 영수증을 통해 비급여 진료 발생을 인지하는 경우가 대다수

법정 비급여 관리 법정 비급여 진료비 현황 파악 법정 비급여 목록의 항목별 진료비 현황에 대한 정기적 조사 현행 비급여 진료비용 고지와 관련된 법적 근거로는 법정 비급여 항목별 이용 현황 파악 곤란 추후 비급여 항목의 급여화 등 비급여 진료비 관리를 위해서는 비급여 항목별 이용량과 단가 등에 대한 상세한 정보를 획득하여 재정 추계 등에 활용되어야 함 표준화되지 못한 임의의 비급여 항목 정의와 수가 산정이 되고 있는 상황에서는 비급여 진료비의 총량과 항목별 세부사항 파악 곤란 의료기관의 진료비 신고 의무화 법정 비급여 항목에 대한 정의 표준화 정의된 법정 비급여 항목에 따라 진료비 신고 항목별 단가, 연간 제공량 정보 포함 영수증 기록과의 비교를 통해 신고 정보의 신뢰성 평가 종별, 지역별 비교 가능한 형태로 조사결과 공표

법정 비급여 관리 법정 비급여 목록의 일부 보험자 부담 급여화 법정 비급여 목록의 항목을 안전성·유효성이 검증된 것으로 간주하여 일부 보험자 부담 급여화 법정 비급여 항목 평가를 통한 단계적 급여화 법정 비급여 항목에 대한 급여화 우선순위 기준 선정 보험자 부담 수준을 100대100, 100대95, 100대90 등 단계를 구분하여 급여화 안전성과 유효성에 대한 재평가 법정 비급여 항목들 중 신의료기술평가에 의해 목록에 포함된 경우 안전성과 유효성이 검증된 것이나, 신의료기술평가가 이루어지기 전에 목록에 포함되었던 항목에 대해서는 안전성과 유효성에 대한 재평가가 필요 법정 비급여 항목에 대한 수가 관리와 이용량 파악 가능

법정 비급여 관리 법정 비급여 기준 강화 선택진료비 일정 자격 요건을 갖춘 특정의사 선택 (7년 이상 전문의 경력) 조교수 이상, 10년 이상 경력 전문의 진료가능의사의 80% 이내 양질의 의료제공자로부터 진료를 받을 선택권 주요 국가에서 시행되지 않고 있는 지불 항목, 의료의 공공성 원칙과도 배치 비용 부담 인정한다면 보상 근거 명확화 필요 요양기관에서 진료하는 대부분의 의사가 선택진료의사 ‘양질’에 대한 기준 강화 필요 의료기관에 대한 질 평가에서 의료제공자 개인별 질 평가로 확대 임상 질 지표 등 주요 평가지표에서 우수한 성적을 나타내는 의료제공자에 대해 선택진료의사로 지정 가능하도록 전환

법정 비급여 관리 법정 비급여 기준 강화 상급병실차액 종합전문 평균 상급병실 보유율: 36.2%(8.5%~54.8%) 종합전문 상급병실 평균 추가 부담액: 155,000원 상급병상 기준: 5인 이하 일반병상이 가용병상의 50% 이상일 때 상급병실료 징수 가능 일반병상 기준 축소(6인  4인) 또는 상급병상 기준 강화(3인 이하)  일반병상 확보율 상향 조정 미국, 일본, 영국: 4인 위주 입원환자의 amenity 증대

임의 비급여 관리 임의 비급여 진료비의 문제점 급여기준 초과 항목에 대한 이용자 부담 별도 산정 불가 항목에 대한 이용자 부담 의학적 판단 등에 의해 급여기준을 초과하여 제공하는 경우 이용자에게 부담 의학적으로 필요한 경우에도 제공자는 법적으로 부합되지 못하는 진료, 이용자는 급여 혜택 부족 별도 산정 불가 항목에 대한 이용자 부담 행위료에 포함된 별도 산정이 불가능한 치료재료에 대해 임의 수가 산정 후 이용자에게 부담 미신고 신의료기술 및 반려 항목 시행 급여 신청을 하지 않거나 반려된 항목을 비급여로 진료 확인이 어렵고 위반 시 처벌 근거 부재 설명 및 동의 과정 부재 임의 비급여에 대한 설명 의무 부재

임의 비급여 관리 급여기준 재검토 미신고 신의료기술 및 반려 항목 관리 행위, 약제, 치료재료에 대한 급여기준을 의학적 근거에 기초하여 재검토 의료적 비급여 진료에 대한 급여기준 유연화 식약청 허가사항 초과 약제 사용의 경우 병원 윤리위원회의 승인을 통해 비용을 비급여로 환자에게 우선 받고 추후 심평원의 승인을 통해 급여 적용 가능 소견서 및 의학적 근거 제시  심평원 승인 시 급여 인정 미신고 신의료기술 및 반려 항목 관리 미신고 신의료기술이나 반려 항목 시행 시 처벌 규정을 마련하여 관리 강화

임의 비급여 관리 사전 설명 및 대안 급여 항목 선택 의무화 임의 비급여 신고 활성화 진료비 지불단위 포괄화 의료적 비급여 진료 시 사전 설명 및 동의를 의무화 대안이 되는 급여 항목 설명 및 선택권 보장 임의 비급여 신고 활성화 임의 비급여 발생에 대한 이용자의 신고와 사후 진료비 적정성 관리 활성화 일별 비급여 진료비 고지 의무화 요양기관 내부자 신고 및 포상 진료비 지불단위 포괄화 행위별수가제에서 임의 비급여 관리는 제한적 지불보상 수준이 낮은 경우 고가 진료, 제공량 증가 총액예산제 등 지불단위가 포괄화된 지불제도 도입

감사합니다.