의무기록학 제1장. 의무기록/정보와 보건정보관리자

의무기록/정보의 정의 및 용도 1. 의무기록/정보의 용도 - 일관성, 연계성 있는 치료 제공을 위한 근거자료 - 치료자들 사이의 의사전달 도구 - 임상자료(의학연구 및 교육) - 법적 증거자료 - 의료의 질 검토 및 평가의 기본자료 - 병원통계 제공 자료 - 진료비 산정의 근거자료

의무기록/정보의 이용 1. 개인적 자료로서의 이용 - 의무기록의 내용과 ( )이 함께 이용되는 경우 - 의무기록의 내용과 ( )이 함께 이용되는 경우 - 대부분 ( )와 ( )의 승낙이 필요 2. 비개인적 자료로서의 이용 - 환자의 이름과 관계없이 ( )만 이용되는 경우 - 대부분 환자의 동의나 주치의의 승낙 불필요 3. 환자의 동의(승낙서)가 필요한 경우 - 법적 문제로 환자, 가족 또는 변호사가 이용 - ( ) - 기타 환자의 이름이 같이 사용되는 경우 - 재입원, 재진료시에 과거병력을 파악하고 진단과 치료의 방향 설정

의무기록/정보의 이용 4. 환자의 동의가 필요없는 경우 - 재입원, 재진료시에 과거병력을 파악하고 진단과 치료의 방향 설정시 의식없거나 응급 환자인경우 - ( ) - 환자 본인의 요구 - 비개인적 자료로서의 이용 <의무기록부서의 업무처리(통계, 질병분류)> <의학연구> <집담회용 증례보고서 자료> <의료의 질 평가를 위한 위원회 활동>

의무기록/정보의 가치 1. 환자의 입장 - 일관성 있는 양질의 의료제공 - 재원기간 단축 및 반복검사 차단 - ( ) - ( ) 2. 의사의 입장 - 양질의 의료제공 - - 다른 환자 진료 시 증례 자료

의무기록/정보의 가치 3. 병원의 입장 - 적정진료위원회 또는 진료평가위원회의 평 가자료 - ( ) - 전공의 교육자료 - 적정진료위원회 또는 진료평가위원회의 평 가자료 - ( ) - 전공의 교육자료 - 진료비 산정의 근거자료 - 진료통계자료의 원천 4. 의학연구 측면 - ( ) 방법의 신뢰성 있는 자료

의무기록/정보관리자(Health Information Manager, HIM)의 역할 1. 의무기록정보관리자의 역할 - 의무기록의 체계적 보관관리 - - 의무기록의 신속 정확한 작성을 위해 의사 지원 - 의무기록 부서는 의료정보센터의 역할 2. 의무기록부서 책임자의 역할 - 병원행정팀의 요원 - 병원 신임평가, 의료기관 평가, 의료보험, 암등록 등 여러 업무 관여

의무기록/정보관리자(Health Information Manager, HIM)의 역할 3. EMR 도입에 따른 의무기록부서의 업무변환 - 의료정보 관리 체제 : 부서 중심적 → ( ) - 관리 업무 : 물리적 관리 → ( ) - 자료 수집 및 제공 업무 : 지식 자료원 공유, 전자적 검색, 통계 및 모델링 - 종이차트 서식 고안 → ( ) - 의무기록의 ( ) : 사생활 보호와 보안을 위한 예방과 통제조직 강구

AHIMA(미국 의무기록협회)의 Vision 2006(★★★) 1. 의료(보건)정보관리자의 새로운 역할 1) Health information manager(건강정보관리자) 2) Clinical data specialist(임상자료전문가) 3) ( ) 4) Data quality manager(데이터질관리자) 5) Document and repository manager(문서 및 저장소관리자) 6) Research and decision support analyst(연구 및 의사결정지원분석가) 7)

보건정보행정가(의무기록행정가 Health Information Administrator)의 역할 1. 의사와 관련업무 - 병원행정이나 의학연구에 필요한 주요 정보제공 - 의무기록 작성 보조 - 의료의 질 관리 활동에 참여하여 자료의 검색과 분석 2. 의무기록 자체에 관한 업무 - 의무기록서식이나 분석체계 등에 대한 평가 - 안전관리 규정 확립 - 수집, 분석, 색인, 통계업무 -

보건정보기사(Health Information Technician)의 역할 - 과거 의무기록행정가들이 수행하던 기술적 기본 실무 수행 1. 대형 병원 - 의무기록행정가(부서장)의 지도하에 ( ) 등의 업무 - 계장 또는 파트장 2. 소형 병원 - 과장 또는 실장으로서 ( )와 유사한 역할

비상근 의무기록 감독자(Medical record supervision) - 상근 의무기록 담당자의 능력이 부족할 경우 지원 및 교육 - 상근감독자가 필요 없는 경우 시간제로 ( )

의무기록자문가(Medical record consultant) - 의무기록부서 신설 - 새업무 시작 - 운영상태 평가 - 새로운 정보체계 확립 - ( )

의무기록에 대한 책임 이사회의 책임 1. 병원 운영과 관리에 대한 ( ) 2. 병원장 위임 사항 1. 병원 운영과 관리에 대한 ( ) 2. 병원장 위임 사항 - 유능한 의료진과 관리자 채용 - 양질의 의료 제공 3. 의료의 질에 대한 법적 도의적 최종 책임 4. 의무기록에 대한 직접적인 책임 없음

의무기록에 대한 책임 병원장의 책임 1. 의무기록부서장 위임 사항 - 환자 진료에 관한 정보의 부당 노출, 분실, 변조 방지를 위한 관리 책임 2. 의무기록부서의 운영방침, 의무기록 관리규정 등의 기본 방향 설정 3. 의무기록부서의 인원과 장비, 시설, 공간 지원 4. 의무기록 열람, 기록 정리를 위한 공간 제공 5. 최단시간 내에 기록을 완성할 수 있는 시설 등 지원 6. 직원 채용, 기술 및 지식 도입 등 효율적 운영 지원

의무기록에 대한 책임 주치의사의 책임 1. ( ) 2. 전공의사들의 기록을 검토, 수정, 보완 3. 전공의사들을 지도 교육

의무기록에 대한 책임 의무기록 부서장의 책임 - 정보의 발생 또는 작성, 수집 또는 전달, 분석 및 전달, 이용 과정 등에 관여 - 양질의 기록 작성, 유지를 위한 실무적 제도 마련 및 시행 - 의사들에게 양질의 기록 작성을 위한 홍보, 상호 협조적 관계 형성 - 전자의무기록시스템 도입의 필요성 검토 및 의무기록위원회 또는 병원장에 건의 - EMR 구축 시 정보 및 자료수집, 제시

의무기록에 대한 책임 의무기록사의 책임 및 역할 1) 의무기록의 분석 및 정보의 적합성 검토 - 정량분석, 정질분석 2) 신속한 기록 작성 지원 3) 환자 정보의 효율적 관리와 검색 및 활용 지원 - 정확한 질병 수술분류 4) ( ) 5) 병원 내 각 위원회 업무보조

의무기록에 대한 책임 의무기록위원회의 책임 1. 의무기록에 관련된 여러 가지 중요 기능(서식, 관리규정, 내용 평가, 보존, 보관 및 이용 등) 수행 2. 의무기록부서장이 간사로 활동

의무기록위원회의 구성, 역할 및 운영 의무기록위원회의 구성 1) 위촉위원 : 임상 각과 대표의사 2) 당연직 위원 : 3) 위촉위원 임기 : ( )년( 반수 이내에서 교체) 4) 위원장 : 병원장이 임명 5) 간사 또는 서기 : ( )

의무기록위원회의 역할 - 자문역할 1) 의무기록 서식의 제정 또는 개정의 심의 - 서식의 일관성 유지 - 서식의 중복 및 누락 방지 - 전자서식의 제정 및 개정에 대한 심의 2) 의무기록 관리규정의 제정, 개정 및 폐지에 관한 심의 - 의무기록위원회에 관한 제반사항 - 의무기록 필수서식 및 기재항목 등 작성에 관한 사항 - 의무기록 관리에 관한 사항 등에 관한 규정 제공

의무기록위원회의 역할 3) 의무기록 분석 및 평가 - 수시로, 또는 정기적으로 평가 - 평가대상 기록의 추출방법 : 과별, 주제별(환자의 상황 등), 진단명, 수술명, 주치의사별 - 절차 : ( ) → 의무기록위원회 검토, 문제점 분석 및 개선방법 실시 - 미비기록, 완성시한을 넘긴 의사에 대한 규제 권한 부여 4) 의무기록의 보존, 보관 및 이용에 관한 사항 심의 - 영상시스템, 전자의무기록 도입 등 의무기록관리와 이용에 관한 사항 심의 5) 기타 의무기록에 관한 중요한 사항의 심의

의무기록위원회의 운영 간사의 역할 - 안건이 기재된 회의 개최 알림장(개최 1주일 전) 및 관련자료 배부 - 회의록 작성 및 인준 - 회의록 보관 - 회의록 사본과 결정사항을 병원장에게 보고 - 관련부서에 공문 전달