Hantavirus Infections: HFRS, HPS 내과학교실 감염내과 전민혁 2019년 5월 6일
성묘 다녀온 회사원 H씨 평소 건강하던 38세 회사원 9월말 고향 경기도 연천군에 성묘를 다녀옴 10일전부터 고열, 오한, 근육통 3일 전부터 오심, 구토, 복통으로 내원 1일 전부터 소변 색 이 짙어짐 20XX년10월 20일
진찰 소견 BP 100/70mmHg HR 102회/분 RR 20회/분 BT 38.5도 옆구리 압통 (+/+) 얼굴과 입천장 사진
Laboratory Findings CBC: 27,900-11.8-79,000 Na-K-Cl: 127-4.1-95 Ca/P :7.4/2.8 BUN/Cr: 30/2.5 AST/ALT: 81/103 U/A: Prot 3+, RBC>100 HPF Hantaan virus serology: 1:2048 (+)
증례 2
증례 2 BP 200/100 ~ 140/80 mmHg BUN/Cr: 62/7.4 (HD#2) 11/1.4 (HD#10) PLT: 48k 52k(HD#1) 119k(HD#2) I & O: 1800/1200 (HD#1) 3800/2900 (HD#4) 2880/4780 (HD#8) 치료: 대증요법 Hantaan virus serology: 1:2048 (+)
Self Assessment List for Kidney Diseases 1976년 3월 24일 경향신문
Hantaviruses: Species Orthobunyavirus Phlebovirus (SFTSV) Nairovirus Hantavirus Topsovirus (식물만) RNA virus (90~120nM circular) Family: Bunyaviridae Genus: Hantavirus Species: Hantaan virus et al. The Bunyaviridae are a very large family of single-strand, enveloped RNA viruses (more than 300 viruses) and consists of five genera of viruses: Orthobunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus, Hantavirus, and Topsovirus (Topsoviruses infect only plants).
Virus – Rodent – Endemic Area Species Causing HFRS in the World Hantaviruses Specific Rodent Endemic Area Hantaan virus Apodemus agrarius (striped field mouse) 등줄쥐 동북아시아 러시아 Dobrava virus 발칸 출혈열 Aedes flavicollus 노란 목 들쥐 발칸반도 Seoul virus 도시형 출혈열 Rattus norvegicus 시궁쥐 아시아 Puumala virus 스칸디나비아형 출혈열 Clethrionomys glareolus (bank vole) 북부유럽 Hantaviruses are the most important cause of hemorrhagic fever worldwide. This map shows the major distribution of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) and is based on a combination of rodent reservoir distribution and reported cases. The main virus responsible for HFRS in Asia is Hantaan virus, which chronically infects the striped field mouse (Apodemus agrarius). In Europe the major virus is Puumala virus, which causes milder disease and is associated with the bank vole, Clethrionomys glareolus. Both viruses, as well as Dobrava virus from A. flavicollis are active in the Balkans. Several other rodent species carry viruses implicated in hantavirus pulmonary syndrome (HPS), including Bayou and Black Creek Canal viruses in the southern United States. The rodents in the Americas (family Muridae, subfamily Sigmodontinae) that have been associated with viruses causing HPS as of 1996 are not found in Europe and Asia, suggesting that true HPS may be a New World disease. Seoul virus, a hantavirus not shown on this map, was first isolated in Seoul, Korea. It is carried by the common sewer rat, gray rat, or Norway rat (Rattus norvegicus) and has a wide distribution. Seoul virus has been implicated as a cause of HFRS in Asia and rarely in the Americas. (Courtesy of K. Wagoner, PhD.) Viruses have specific single major rodent host
HFRS HPS HFRS HPS 쥐心 Puumala virus Hantaan virus Sin nombre virus Peters CJ et al. Clin Infect Dis 2002;34:1224~1231
Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) New Mexico, Arizona, Colorado, Utah in US Unexplained ARDS in prev. healthy Mortality 55% Sin nombre virus Peromyscus maniculatus (Deer mice)
HFRS; Definition 출혈열 콩팥증후군 Acute Febrile Syndrome Hemorrhage Renal syndrome, Shock by Rodent-born Hantaviruses
우리나라 사람이 밝힌 감염병: 신증후출혈열(유행성출혈열) 한국전쟁 때 많은 미군들이 집단적으로 열이 나면서 콩팥이 망가지면서 알려진 병. 원인이 한타바이러스라는 것을 우리나라 사람이 밝혔다. 이호왕 선생님
No Interhuman Transmission 2. Epidemiology 쥐 배설물
History of HFRS 1914: 시베리아 지방에서 처음 발생 2차대전:일제관동군 12,600명 이상의 환자 발생 한국전쟁: UN군 3,200명 발병, 수백명 사망: “유행성 출혈열” 또는 “한국형 출혈열” 1976: 등줄쥐에서 Hantaan virus를 처음 분리 1978: 환자의 혈액에서 Hantaan virus 분리 1985: 서울에서 잡은 집쥐에서 Seoul virus 분리 1993: 미국 남서부에서 Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS)환자의 집단 발생
국내 역학 국내에서 매년 약 500-800명의 환자가 발생하고 있었으나, 1990년대 들어 감소되어 매년 200-300 여명 보고 (2000년대에 다시 증가) 제3군 법정전염병 전국적인 발생, 주로 중부지역 농촌 남자: 여자 1.5-2.3:1 성인남자 30대 (20-50대) 농부, 건축업자, 캠핑하는 사람, 군인 소유행기 5-6월, 대유행기 10-12월 전체 환자의 70%가 10월, 11월 발생. 발생시기는 쥐 번식기와 일치
HFRS in Korea 경기 포천, 파주, 연천, 여주 등 강원 철원, 화천, 양양 등 충북 청원, 진천, 괴산, 음성 등 경북 예천, 안동, 문경 등
Incidence of HFRS in Korea KCDC 2005 http://dis.cdc.go.kr
Incidence of HFRS in Korean Civil & Army 2005 KCDC, 국방부
전염병 발생 현황(국내) http://is.cdc.go.kr/dstat/jsp/stat/stat0001.jsp 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 발진티푸스 발진열 16 9 19 35 73 61 87 29 54 23 41 15 쯔쯔가무시증 2,637 1,919 1,415 4,698 6,780 6,480 6,022 6,057 4,995 5,671 5,151 8,604 10,365 8,130 9,513 235 렙토스피라증 133 122 119 141 83 208 100 62 66 49 28 50 58 104 17 신증후군출혈열 323 336 392 427 421 422 450 375 334 473 370 364 527 344 384 69 뎅기열 6 14 34 97 51 59 125 72 149 252 165 255 137 SARS - 큐열 12 13 8 10 11 라임병 2 3 4 SFTS 36 55 79 http://is.cdc.go.kr/dstat/jsp/stat/stat0001.jsp
서울醫大 유행성 출혈열 집단감염 서울대의대 기초의학실험실에서 실험용 쥐를 통해 대학원생 5명이 유행성출혈열에 감염된 사실이 밝혀졌다. 지난달 초 기초의학연구동 대학원생 5명이 고열과 몸살증상을 보여 자체 조사한 결과 실험용 쥐를 통해 유행성 출혈열에 감염된 것으로 확인됐다고 밝혔다. 이들 중 임모(28.박사과정)씨와 중국교포 유학생 엄모(34. 여)씨등 2명은 서울대병원에 입원, 최근까지 치료를 받아 완쾌됐으며 나머지 3명도 완쾌된 것으로 알려졌다.… 강갑생.김창규 기자. 중앙일보 1996년 05월 05일 22 面
Vasculitis Hemorrhage 3. Pathology of HFRS Vasculitis Hemorrhage
4. Clinical Manifestations
신증후출혈열 HFRS 2-3 병기가 overlap될 수 있음 병기 기간 출현율 1. 발열기 3-7일 100% 2. 저혈압기 수시간-3일 20-40% 3. 핍뇨기 3-5일 45-60% 4. 이뇨기 수일-수주일 98-100% 5. 회복기 3주-3개월 잠복기 : 12-16일 (9-35일) 약 80%의 환자가 경증(오직 발열, 안면 홍조, 요통 및 근육통) 또는 중등증 (발열, 단백뇨 및 반점상 출혈)의 임상경과. 20%가 중증의 임상경과로 5가지의 특징적인 임상병기를 나타냄 발열기 (3-6일) : 고열, 오한이 갑자기 발생하며 결막충혈, 탈진, 식욕부진, 구토, 복통, 출혈성 증상이 3일경에 출현 저혈압기 (수시간∼3일): : 발병 후 5일째에 열이 내리면서 혈압 저하, 신기능 저하와 육안적 혈뇨, 단백뇨 핍뇨기 (3-5일) : 소변량 감소, 혈압 상승, 신부전 이뇨기 (14일) : 소변량 증가(3-10L), 탈수증 회복기 (3-12주) : 서서히 회복, 신기능 정상화 최근 사망률 5% 이하 2-3 병기가 overlap될 수 있음
5. Lab. Findings
Lab. Findings (1) Leukocytosis & Left shift (90%) PLT↓(>90%): 4~5th day ↓Album, ↓Cholesterol ↑Transaminase, LDH (1st 2 weeks)
58/M, 농부 11월 19일부터, fever, myalgia, headache 366564 ㅇㅍㅇ
58/M, 농부 11월 19일부터, fever, myalgia, headache
Lab. Findings (2) Urinalysis: RBC, multinucleated giant cell, WBC, 가끔 red cell cast. fibrin clot Proteinuria: 3~5th day for 5~10days Urine SG: hypersthenuria (febrile ph.), isosthenuria (oliguric ph.), hyposthenuria (diuretic ph.) ↑Cr/BUN (90~95%): ~4th day, normalized end of 2 weeks ↓Na+, ↑K+, ↓ Ca++, ↑P, ↑Uric acid (oliguric & early diuretis ph.)
58/M, 농부 11월 19일부터, fever, myalgia, headache
6. Diagnosis Differentiation Between Febrile Syndromes (Zoonosis) of Season is Crucial!
진 단 임상적 진단: 전형적인 임상적 경과가 있다면 급격히 발현되는 고열과 오한 진 단 임상적 진단: 전형적인 임상적 경과가 있다면 급격히 발현되는 고열과 오한 피부 3주증(결막충혈/출혈, 안면 특히 안와주위 부종, 안면홍조) 3통 (두통, 안구통, 늑척추각 압통) 연구개, 액와 등의 점상출혈 혈청학적 진단 (IFA, ELISA, Neutralization test) IgM 항체 (ELISA)가 양성 1주 간격으로 4배 이상 증가 1주말에 양성, 2주에 최고치, 항체는 수년간 지속된다.
7. Therapeutic Challenge
Supportive Tx ABR: 출혈이나 shock)의 발생을 감소시키기 위해서 전해질, 체액의 I & O 균형 유지가 중요, 특히 핍뇨기 및 이뇨기 Ribavirin, 발병 5일 이내에 투여시 생존율 향상 발열기 - 체온, 혈압, 맥박의 관찰; 체온 조절, 구역, 구토, 딸꾹질 조절; 체액 정상유지 저혈압기 – 빨리 알아볼수 있어야한다. 절대안정, 혈장유지 - albumin, plasma, dextran, balanced salt solution, 혈관수축제, inotropic agent 핍뇨기 - ① 수분평형 유지 ② 전해질, 산염기 평형; 고칼륨증, 저나트륨증, 산성혈증 치료 ③ 영양섭취; 단백질제한, 탄수화물섭취, ④ 합병증 예방; 수분과잉, 위장관합병증, 감염 및 뇌병증 예방 ⑤ 투석요법 이뇨기 - 수분평형, 전해질평형유지
8. Prognosis, Complications
예후와 후유증 우리나라의 경우 사망률은 약 5% (2-7%). 대부분 후유증 없이 완전히 회복되지만, 사망하는 경우 원인은 쇽, 감염, 급성호흡부전 증후군, 출혈 등이다.
9. Prevention
주의사항 (KCDC) 발생지역에서는 등줄쥐 등 매개체의 배설물 접촉을 피할 것 건조기 늦가을(10-11월), 늦봄(5-6월)에는 풀밭이나 잔디에 눕지 말 것 주거지에 쥐가 서식하지 못하게 환경개선 할 것 쥐의 서식장소를 발견하여 청소할 때는 마스크 등을 사용하고 젖은 걸레로 닦을 것 감염위험이 높은 사람(군인, 농부 등)은 적기에 예방접종을 할 것 신증후군출혈열 의심 시 조기에 의료기관을 방문하여 진단 및 치료를 받을 것
예방 및 관리 방법 고위험군에게 Hantavax (사균 백신) 유행지역 거주자, 근무자(군인, 농부) 실험실근무자: 한타바이러스나 쥐 실험 유행지역에서 빈번한 야외활동 – 노출위험이 큰 자 집이나 사무실에서 쥐잡기(구서제) 유행지역 설치류와 접촉되는 상황을 피한다. 실험용 쥐에 대한 Hantaan virus 감시
Summary 질병명 발병시기 침입 경로 잠복기 임상 양상 감별질환 렙토스피라 Scrub typus HFRS 8월 초~11월 논에 물 있을 때 홍수 설치류의 소변으로 균이 배출.상처 난 피부를 통해 침투하여 발병 (20~40대 남자) 2~30일 (mean:10d) 보통 5-14일 혈관염 유발 Remittent fever(38-40’C) 심한 두통(frontal) 결막 충혈, 근육통(calf, lumbar) Leptospirosis Dengue, Malaria, Typhoid fever, Viral hepaititis, HFRS, Rickettsial ds. Scrub typus 연중 가능 10~11월에 집중 털진드기유충에 물려 (치마 입는 여성) Eschar !! 잠복기: 1~3주 (8-10일) 발열(종종 40’C), 오한, 두통, 피부발진 (몸통 → 사지) 결막 충혈, 림프절 종대 HFRS 10~12월 논에 물이 없을 때 등줄쥐의 배설물이 건조되면서 바이러스가 사람의 호흡기로 유입 피부상처도 가능(쥐에 물린 case) 5~42일 평균 2-3주 혈관 기능 장애 3대 증상 : 발열, 출혈경향, 신부전 발열- 3~6일 정도 지속 두통- 이마부위 결막충혈, 연구개 충혈