연하곤란 전기자극 치료기 신경근 전기자극치료 (NMES) 목적 – 삼킴의 메커니즘인 운동조절(motor control)과 근재교육, 근력향상 FDA 승인된 제품 5년간 800명 이상의 환자를 대상으로 임상 실험후 3년간의 추적조사로 승인됨

구 성 Vitalstim 장비 2채널 전극 케이블 알카라인 건전지 2개 (삽입) 패치 (소아용, 성인용 중 선택 ) 성인용 unit 소아용 전극케이블

사양 2채널 치료시간 : 고정, 60분 출력파형: AC모드, rectangular symmetrical biphasic 전압: 100V 강도: 0-25mA 맥동율: 고정, 80Hz 맥동주기: 고정, 700µSec

금기사항및 주의사항 멈추지 않고 말을 표현하거나 심각한 오류를 범하는 환자 먹기를 시도하는 동안 일정한 말의 기식음(aspiration)이 초래되는 자 삼킴 튜브을 사용 할때 역류가 현저한 환자 흡인성 폐렴의 반복되는 현상을 보이는 환자 본 장비에 대한 교육 받지 않는 자. 독성 약물로 연하 장애을 가진 자 구강 삼킴을 시도하는 동안 독성약물의 흡인을 경험한 자 종양이나 감염 주위에 직접 장비를 사용하지 않음 - 자극으로 인해 외부 대사율을 증가시켜 위험한 상태을 일으킬 수 있다. 인공 심장박동기을 착용한 환자는 주의를 하고 사용 삽입형 제세동기을 착용한 환자도 사용시 주의를 요함-전류 때문에 신호와 기능이상이 발생할 수 있어, 가능하면 장비를 끈 상태에서 사용한다. Active motion을 금기하는 곳에 vitalstim을 사용하지 마라-실제적인 근수축이 나타나는 곳에만 적절히 적용한다. 간질환자도 주의하여 사용 경동맥동(carotid sinus)주위에 전극을 직접 적용하지 않음.

적용대상 뇌혈관 사고나 일과성 뇌허혈 발작 퇴행성신경질환/증후군 정신지체, 뇌성마비 삽관에 대한 약력을 가진자 머리, 목, 폐등의 암 심방세동 외상성 뇌손상 폐렴 질식 만성 폐질환 당뇨병 근육계 질환

전기치료 자극순서 전극을 부착. 장비 전원 켜기. 2채널을 교대로 자극을 증가 – 환자에게 계속적인 피드백 요구. * 초기 감각은 따끔거림. * 더 강한 느낌이 오도록 강도 증가. * 중간 정도의 감각은 따뜻함. * 마지막 감각은 쥐어짜는 듯한 느낌으로 운동 수축 단계에 도착. 초기 삼킴 훈련과 레벨을 정한다. 삼킴 훈련의 프로토콜은 MBS 하는 동안 확정함. 환자수행에 따라 음식의 양과 점도을 증가

자극 순서 Intensity sensation Tilgling (sensory) Vibration (sensory) Burning (sensory) Grabbing (motor)

맥동 주기 맥동주기는 700µsec으로, 자극이 가해지는 주기 동안

전극 위치 1 Superficial deeper

전극 위치 2 Superficial Deeper

전극 위치 3 Superficial Deeper

전극 위치 4

전극 위치 5

전극 위치 6

정상적인 삼킴 요소 매우 많은 반복(정상인: 1일 2000회 이상의 삼킴) 모든 삼킴 단계 동안 많은 감각 자극이 발생 (음식의 점성, 냄새, 맛, 움직임) 움직임을 시도하는 것부터 삼키는 것까지 즉시 피드백(음식을 입으로 넣고, 다음에 삼키는 하나의 움직임) 적절한 시간에 성공적인 삼킴을 하지 못한 사람이 완전히 만족할 때를 성공적인 삼킴이라 말할 수 있다.

삼킴 단계 구강기 및 구강준비기 인두기 식도기

삼킴 단계별 해부학 및 움직임 단계 준비기 및 구강기 인두기 식도기 관련된 해부학 입술 치아 경구개 및 연구개 뺨 입의 바닥 하악 혀 구개궁 인두근 연구개 후두개 후두개곡 이상와 설골 후두 윤상인두근 윤상인두근(UES부위) 식도 하위 식도 괄약근(LES)

삼킴 단계별 해부학 및 움직임 움직임 음식 씹기 타액과 식괴 섞기 삼킴전 식괴의 혀 위치 삼킴전 식괴의 혀 위치 경구개로 누르고 , 식괴를 뒤로 보내기 입안으로 음식 집어 넣고, 식괴 만들기 구개궁으로 식괴를 보낸후 인두기를 자극하기 연구개 거상 후두을 전, 후로 움직여 기도을 보호하기 위해 닫는다. 인두를 지나 인두 괄약근으로 음식을 보내기 윤상 인두근을 이완하여 식괴를 식도로 삽입 후두 하단 식도의 연동작용으로 음식을 식도 하단 식도 괄약근으로 보내기 윤상인두근을 수축하여 역류 현상 예방

구강기 생리학 해부학 부족한 기능 치료 스스로 먹고 싶은 마음 식욕 위가 비었을때 만족스러운 냄새, 맛, 온도 타액분비 조직: 표면 구개, 혀, 뺨 타액선 신경: 삼차신경(V) 안면신경 (VII) 설인신경 (IX) 후각신경 (I) 개시 기능 부족 제한된 흡인 용적 제한된 동기부여 타이밍 치료 식괴 사이즈 조절 맛, 촉감, 온도조절 투약 입술 닫는 능력 입술 근육의 수축 근육: 구륜근 음식물을 흘림 입술 닫기의 감소 혀 움직임의 자극 이상 압력 유발의 이상 운동 전기치료

구강기 씹는 능력 턱 움직임 턱 근육의 수축 뼈/관절 TMJ(턱관절) 근육 교근 측두근 익돌근 신경 삼차신경 (V) 통증, 두통 딸깍거리는 음 턱이 아래로 움직임( ) 씹는 능력 부족 구강기 동안의 씹기 상승( ) 동기부여 운동 치아로 씹기 전기치료 입안의 식괴 위치 시키는 능력 혀 움직임 근육: 혀의 내측근 혀의 외측근 협근 설하신경 (XII) 안면신경 (VII) 씹기 부족 구강기 동안  다음 단계로의 타이밍 부족 혀의 움직임 자극 부족

구강기의 해부도

인두기 기능적인 능력 해부학 부족한 기능 치료 후두 열고 닫는 능력 인두 근육의 수축 인두 움직임 뼈/관절: 갑상인대, 윤상인대, 피열인대, 설골 근육 외측 인두근 내측 인두근 신경: 삼차신경 (V) 설인신경 (IX) 미주신경 (X) 잔여물 침투 흡인 덩어리 삼키기 윤상인두 이완 타이밍 부족 식괴 사이즈 조절 운동 전기치료

인두기 인두 수축 능력 인두 근육의 수축 근육: 인두 괄약근 신경: 설인신경 (IX) 미주신경 (X) 잔여물 침투(penetration) 흡인(aspiration) 덩어리 삼키기 CP 이완 타이밍 이상 식괴 사이즈 운동 전기치료

인두기 해부도

식도기 기능적 능력 해부학 부족한 기능 치료 UES 열기와 이완 능력 UES 수축 UES 정상적인 개입 식괴 진행에 대한 피드백 제공의 자연스러운 경로 근육: 하위 인두 괄약근 윤상인두근 상위 식도근 신경: 설인시경 (IX) 미주신경 (X) 잔여 침투 흡인 덩어리 삼킴 역류 삼킴단계의 타이밍 부족 식괴 점성과 사이즈 조절 운동 전기치료 확장술 절개술 (?) 보톡스(?) 식도 근육의 수축 능력 식도 근육 수축 실 모양의 부드러운 근육 미주 (X) 울혈 움직임의 문제 식괴 점도와 사이즈 조절 음식과 유동식의 교대 투약

식도기 해부도

안면 분지 및 움직임

비정상적 삼킴 작용 삼킴 동안이나 삼킴 후의 기침 액상이나 음식등의 목메임을 호소–타이밍의 부족의 결과로 빈번할 수 있다. 개별적으로 인후(목구멍)에 음식이 찌르는 느낌을 호소 환자는 삼키는 동안 통증을 경험 인후두 부위에 혹같은 느낌을 가진다고 호소 근원을 알 수 없는 폐렴의 발병으로 연하장애 징후 보임

전통적인 연하장애 치료 보상 기술 * 음식 변화 * 식괴 사이즈 수정 * 삼키는 동안 특정한 목의 위치 협응과 근력 향상을 목표로 하는 치료 * 온도 자극, 촉각 향상을 위해 삼킴 전 인후 뒤에 차가운 자극을 주는것 (예, ice stick으로 자극) * 바이오피드백은 근력 증가 사용된다. *mendelssohn maneuver는 인두와 윤상인두 질환등에 사용 * 성문상부는 삼킴시 기도 보호와 강화하는데 사용된다. * shaker exercises는 UES 열기을 향상시키는데 사용

예측되는 합병증 치아와 잇몸 손상 진정효과(sedation)에 위험 출혈 기식음, 흡인(Aspiration) 식도 천공( 병리생리학에 따르면, 절차마다 약 0.3%) 연하의 악화나 향상이 없음. 삽입형 장비(hips, knees, 기타)등으로 확장술 후 박테리아가 생길 수 있어 습관적으로 수술 전,후에 항생물질을 제공해 준다.