보건소와 민간의료기관의 폐결핵 진단, 치료 과정 및 성적 비교 연구 박기동(서울대학교 의과대학) 강미경, 김희진, 류우진, 배길한 (대한결핵협회 결핵연구원) 이종구(국립인천공항검역소)

국가결핵관리사업의 목표(2010) 연간 결핵 감염위험률 : 0.5%(1995)에서 0.1%로 신환 발생 유병률 도말 양성 : 10/10만 균 양성 : 30/10만 활동성 : 60/10만 유병률 도말 양성 : 20/10만 균양성 : 50/10만 활동성 : 300/10만 사망률 : 6.8(2000)에서 3으로

민간의료기관에서 치료 받는 환자는? Tbnet 결과(2001) 추정 민간 환자 수: 24천명~61천명(53~74%) 보건소 치료 : 의료기관 치료 = 47.0 : 53.0 의료기관 결핵 환자 수 : 24,245명 추정 민간 환자 수: 24천명~61천명(53~74%) 결핵 관리의 목표 달성을 위해서는 신고 환자 수의 절반 이상을 차지하는 민간의료기관의 결핵 치료 성적을 같이 향상 시키지 않으면 안됨

민간 의료기관의 결핵 관리는? 보건소 치료에 비해서 성적이 떨어진다? 일반적 견해 보건소 치유율 : 74~80% 의료기관 치유율 : 43~52%, 중단율 27~34% 일반적 견해 치료 처방이 매우 다양 객담 검사 실시율이 저조 진단법, BCG접종, 처방에 대한 인식의 편차가 큼

연구 목적 최신 자료를 이용해서 보건소와 민간의료기관의 결핵관리성적을 비교 결핵 관리 성적 향상을 위한 시사점 도출 진단 과정의 비교 치료 과정의 비교 추구 관리 과정의 비교 치료 결과의 비교 결핵 관리 성적 향상을 위한 시사점 도출

연구 방법 연구 재료 : 2001년 상반기 Tb-Net 신고 자료 표본 추출 자료 수집 : 의무기록 검토, 관리기록표 검토 병의원 신고 자료 중 국립병원과 복십자의원에서 신고한 자료를 제외 약10% 표본 추출(860건) 대조군 : 보건소 신고 환자 중 동일 지역, 동일 연령대 환자를 같은 수로 추출(860건) 자료 수집 : 의무기록 검토, 관리기록표 검토

연구 결과 대상 표본 1,720건 중 1,581건의 자료 수집 평균 연령 성비(남:녀) 보건소 860건(100%) 병의원 721건(83.8%) 평균 연령 보건소 45.7세 병의원 46.6세 성비(남:녀) 보건소 67.3 : 32.7 병의원 61.6 : 38.4

진단 과정 : History & P/E 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 70.9% 54.3% 90.7% 94.1% 종합전문 종합병원 병원 의원 증상기록 70.9% 54.3% 90.7% 94.1% 89.1% 86.6% 88.3% 과거력 기록 88.5% 94.4% 81.4% 88.9% 75.2% 79.3% 76.7% 가족력 64.4% 82.0% 43.4% 52.6% 30.4% 32.9% 53.3% BCG Scar 확인 기록 48.9% 80.3% 11.4% 6.9% 9.6% 18.3% 20.8% 체중 기록 99.5% 57.3% 73.0% 49.6% 50.0% 39.2%

진단 과정 : 각종 검사의 실시 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 90.6% 99.1% 80.6% 76.8% 90.4% 종합전문 종합병원 병원 의원 도말 검사 90.6% 99.1% 80.6% 76.8% 90.4% 82.9% 69.2% 배양 검사 63.4% 69.7% 55.8% 59.9% 60.7% 64.6% 30.8% Chest PA 98.6% 99.7% 97.2% 98.1% 94.2% 100.0% 99.2%

진단 과정 : 객담 도말 검사 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 35.2% 31.7% 40.6% 34.4% 45.1% 종합전문 종합병원 병원 의원 1차도말양성 35.2% 31.7% 40.6% 34.4% 45.1% 48.4% 39.7% 1차도말음성에 대한 2차도말 실시 82.2% 90.0% 68.5% 64.8% 77.0% 71.9% 57.4% 최종도말양성 (1) 43.1% 40.3% 47.3% 41.0% 53.4% 48.5% 48.2% (2) 39.1% 39.9% 38.1% 31.5% 48.3% 40.2% 33.3% 최종 도말 양성 (1) : 도말 검사 실시자 중 양성률 최종 도말 양성 (2) : 도말 검사 미실시를 음성으로 간주

진단 과정 : 객담 배양 검사 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 83.4% 93.7% 66.3% 77.9% 57.7% 종합전문 종합병원 병원 의원 도말 음성에 대한 배양율 83.4% 93.7% 66.3% 77.9% 57.7% 71.4% 46.5% 배양 양성률 47.0% 39.0% 59.6% 49.4% 68.7% 64.3% 68.8% 최종 균양성률(1) 65.6% 60.0% 75.4% 64.8% 81.9% 78.6% 89.7% 최종 균양성률 (2) 53.9% 57.3% 49.8% 43.9% 59.1% 53.7% 43.3%

처방의 선택 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 100.0% 82.1% 93.5% 68.5% 67.1% 83.5% 61.0% 종합전문 종합병원 병원 의원 100.0% EHRZ 처방 82.1% 93.5% 68.5% 67.1% 83.5% 61.0% 48.3% EHR 처방 8.0% 6.5% 9.7% 9.3% 5.7% 6.1% 20.8% 90.1% 78.2% 76.4% 89.2% 69.1% 기타 처방 6.7% - 14.7% 19.0% 20.7% 16.7% 처방 없음 3.2% 7.1% 4.5% 4.8% 12.2% 14.2%

처방한 약의 가지 수 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 3.2% - 7.1% 4.5% 4.8% 12.2% 14.2% 0.6% 종합전문 종합병원 병원 의원 처방 무 3.2% - 7.1% 4.5% 4.8% 12.2% 14.2% 1~2 가지 0.6% 1.2% 2.4% 1.7% 3 가지 9.4% 6.5% 12.8% 13.1% 7.4% 7.3% 25.8% 4 가지 83.6% 93.5% 71.8% 69.6% 83.5% 72.0% 55.0% 5 가지 3.7% 3.3% 6 가지 이상 1.6% 3.4% 5.9% 2.6%

추구 관리 : 결핵 약 처방을 한 경우에 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 64.2% 91.9% 28.7% 36.6% 종합전문 종합병원 병원 의원 객담 도말 64.2% 91.9% 28.7% 36.6% 26.0% 19.4% 배양 검사 15.2% 11.6% 19.7% 29.0% 17.8% 11.3% 4.9% X-ray 77.3% 90.5% 60.3% 64.5% 56.2% 56.9% 60.2%

치료 성적 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 68.7% 83.2% 49.8% 54.3% 46.4% 34.8% 55.3% 종합전문 종합병원 병원 의원 완치/완료 68.7% 83.2% 49.8% 54.3% 46.4% 34.8% 55.3% 실패 1.1% 0.9% 1.4% - 중단/전출 23.6% 11.4% 39.4% 34.1% 40.3% 54.2% 41.7% 사망 3.0% 1.5% 5.1% 2.9% 9.0% 8.3% 1.0% 기타 3.5% 2.6% 4.8% 7.3% 3.3% 2.8% 2.0%

추구 관리 : 완치, 완료의 경우에 계 보건소 의료기관 소계 병원 의원 80.1% 99.3% 38.5% 40.7% 40.8% 종합전문 종합병원 병원 의원 객담 도말 80.1% 99.3% 38.5% 40.7% 40.8% 28.0% 33.3% 배양 검사 16.2% 12.2% 24.8% 23.5% 16.0% 8.8% X-ray 93.6% 81.2% 78.7% 85.7% 80.0% 80.75

민간의료기관의 결핵 치료는 진단 과정은 치료 과정은 필수적인 병력 청취와 체중 측정 등이 잘 이루어지지 않고 있음 Bacteriological study를 제대로 하지 않음 Smear 4/5 Culture 1/2 치료 과정은 보건소는 100%가 EHR, EHRZ인 반면 기타 다양한 처방이 15% 환자 신고는 하지만 처방이 이루어지지 않는 경우가 7%

계속해서 요약하자면 추구 관리 검사 실시율이 낮음 치료 중단, 전출 등 follow-up loss가 많음 완료를 한 경우에도 Smear 30% Culture 20% X-ray 60% 치료 중단, 전출 등 follow-up loss가 많음 완치 또는 치료 완료는 1/2 완료를 한 경우에도 추가 관리 검사 기록이 확인을 할 수 없어 완치 확정 판정이 곤란 의료기관 종별에 따라서 뚜렷한 경향성이나 차이를 발견되지 않음 과거에 비해서 개선된 증거가 없음

고찰 “진단, 치료의 부실” or “의무기록 기재의 부실” “신고된 환자”의 진단, 치료 과정과 “신고되지 않은 환자”의 치료 과정이 같은지? 연구 과정에서 제외된 “국립결핵병원”과 “복십자 의원”은? 보험 심사 mechanism은 민간 의료기관의 결핵 치료의 Quality를 보증해주지 못하였음

주어진 과제는? 국가결핵관리의 목표에 치료율 향상이 추가되어야 할 것임 보건소, 민간 의료기관, 공공 의료기관을 포함한 우리나라 전체의 치료율 향상이 목표 민간 의료기관의 결핵 치료 과정과 결과에 대한 audit 또는 Quality Assurance 공공의 또 다른 역할로 규정되어야 할 것임 Bacteriological Study 자원 지원은(?)

대만의 “Package 수가” 제도 치료를 3 단계로 나누어서 각 단계별 표준 진료 지침과 package 수가를 제시 표준 진료 지침 대로 완수하여야 수가 인정 DOTS 수가 항목 신설 1단계 의사 환자에 대한 검사 결핵 환자 신고 확진 초기 2개월간 투약 제2단계 3~4개월째 투약 제3단계 5개월 이후 완치까지