Step-up Approach for Infected Necrotizing Pancreatitis `18.5.17 목요세미나 Step-up Approach for Infected Necrotizing Pancreatitis R3 박남영 / Pf. 정지봉 안녕하십니까 오늘 목요세미나 시간에는 비교적 흔한 질환이지만 사망률은 상당한 급성 췌장염 중, necrotizing pancreatitis에 대한 endoscopic, surgical step-up approach에 대해 말씀드리고자 합니다. 저는 발표를 맡게된 3년차 박남영입니다.

Background Acute Pancreatitis Common GI disorder worldwide Admission d/t pancreatitis is increasing Mortality : 1% Mortality of Necrotizing Pancreatitis 15-20% → 39% 췌장염은 전세계적으로 흔한 소화기 질환이며, 최근 십여년간 입원 치료의 사유로 증가 중에 있는 질환입니다. 많은 경우 보존적 치료만으로도 호전되지만, 약 1%에서는 사망할 수 있으며, 이를 괴사성 췌장염에 국한하게 되면 15-20%까지도 높아지게 됩니다. 특히 이차 감염에 합병될 경우 그 사망률이 39%까지도 보고될 정도로 치명적입니다. 국가암정보센터, 2015

Open Pancreatic Necrosectomy (OPN) Step-up Approach Background Open Pancreatic Necrosectomy (OPN) Step-up Approach PCD followed by minimal invasive debridement Obviates the need of necrosectomy in 35-50% patients 췌장실질 또는 주변부의 괴사를 동반하는 괴사성 췌장염은 이차 감염 등이 동반될 수 있어 대개 침습적인 처치를 요구하는 경우가 많습니다. 전통적으로 괴사성 췌장염은 개복 수술을 통해 괴사 조직을 제거하는 것이 표준치료였습니다. 그러나 최근 10년 간 PCD를 삽입한 후 필요할 경우 minimally invasive하게 debridement을 하는 Step-up approach가 발달하였고, 그 효과도 인정되고 있습니다. 이러한 step-up approach는 대개 불안정한 상태의 괴사성 췌장염 환자의 약 1/3에서 necrosectomy의 필요성을 없애주는 등 서서히 표준치료를 대신하고 있습니다.

오늘은 이러한 step-up approach의 방법으로 endoscopic approach 와 surgical approach의 효과를 비교한 네덜란드의 다기관 무작위 시험을 말씀드리고자 합니다. Lancet. 2018; 391: 51-58

Introduction 이전부터 endoscopic necrosectomy를 surgical necrosectomy를 비교한 연구들이 있었고, 그 효과가 비슷하거나 오히려 complication을 줄였다는 보고들이 있었습니다. 이는 내시경적 절제가 전신마취를 피할 수 있고, surgical stress나 fistula와 같은 수술 후 합병증을 피할 수 있기에 가능할 것으로 생각되었습니다. 이에 본 연구는 PCD에 이은 surgical step-up approach 보다 endoscopic drainage에 이은 endoscopic necrosectomy를 통한 approach가 우월할 수 있을 것으로 보고 진행되었습니다.

Multicenter, randomized, superiority trial Method Multicenter, randomized, superiority trial 7 univ. medical centers, 12 teaching hospitals Patient selection infection of pancreatic or extrapancreatic necrotic tissue need invasive intervention both the endoscopic and surgical step-­up approach Exclusion Criteria Previous invasive interventions for necrotizing pancreatitis Chronic pancreatitis recurrent acute pancreatitis 이 연구는 네덜란드의 7개의 대학병원, 12개의 teaching hospital이 참여한 다기관, 무작위, 우월성 시험으로, 췌장 실질 또는 주변의 괴사 조직의 염증이 있는 환자 중, invasive intervention이 필요하면서 다학제적인 전문가 집단이 endoscopic step-up 또는 surgical step-up이 가능할 것으로 보인다고 판단되는 환자들을 대상으로 하였습니다. 그리고 괴사성 췌장염에 치료력이 있거나 만성 췌장염이 있거나 급성 췌장염이 반복되는 환자는 배제하였습니다.

Suspicious Infected Necrosis Method Infected Necrosis Fine-needle Aspiration Gas within necrotic collections on contrast CT Suspicious Infected Necrosis Clinical signs of persistent sepsis or progressive clinical deterioration despite maximal support on ICU without other causes for infection Infected necrosis는 FNA나 CT 소견을 바탕으로 정의했고, necrotizing pancreatitis 환자에게서 다른 원인 없이 최대의 support에도 패혈증이나 임상적 악화가 진행할 경우에는 의심하였습니다.

Method Endoscopic step-up Surgical step-up USG guided drainage trans-gastric trans-duodenal endoscopic transluminal necrosectomy Surgical step-up CT or USG guided PCD Video-assisted retroperitoneal debridement endoscopic step-up은 초음파 유도로 transgastric 또는 transduodenal approach로 진행되었으며, 이후 필요시 endoscopic necrosectomy를 진행하였습니다. surgical step-up은 영상 유도 하 PCD를 시행하였고, 이후 주로 Lt. retroperitoneal approach로 최소 침습적인 방법으로 debridement을 진행하였습니다.

Result

Result 무작위 배정된 양 군에는 큰 차이는 없었습니다.

Result No difference in major complications or death new-onset organ failure Endoscopy group was superior cardiovascular failure pancreatic fistula length of hospital stay 양 군에서 사망이나 주요 합병증, 주요 장기 부전 등의 빈도 차이는 없었습니다. 그러나 endoscopy group에서는 심혈관계 부전, 췌장 누공, 입원일수에서 우월한 양상을 보였습니다.

Result 특히 재원일수는 평균 16일이 짧았으며, drain 후 necrosectomy가 필요한 경우에도 endoscopy group에서 더 빠르게 necrosectomy 까지 시행할 수 있었습니다.

Discussion Endoscopic step-up approach was not superior in reduction of major complications or death in patients with infected necrosis. The number of pancreatic fistula and hospital stay was lower in the endoscopy group.

Pancreas 2018;47: 436-443 두 번째 논문입니다. 하얼빈 의대에서 PCD 이후 필요시 surgical necrosectomy를 진행한 환자들에 대해 necrosectomy의 risk factor를 조사한 후향적 연구입니다.

Method

Individualized conservative therapy Method Individualized conservative therapy Step 1 : USG guided PCD Step 2 : Minimal Access Retrospective Pancreatic Necrosectomy (MARPN) Step 3 : Open Pancreatic Necrosectomy (OPN) 이 연구에 참여한 necrotizing pancreatitis 환자들의 치료 protocol은 다음과 같습니다. 우선 입원하면 환자 상태에 따른 보존적 치료를 진행하면서, 괴사성 췌장염에 대해 intervention이 필요할 경우 Sono guided PCD를 진행하였습니다. 그러나 3일 이상의 치료에도 호전이 없으면 최소 침습적인 necrosectomy를 진행하였습니다. 만일 환자가 이후 7-10일 후에도 호전이 없을 경우에는 개복하여 괴사 조직을 제거하였습니다.

pre-PCD (24hrs before PCD) Result pre-PCD (24hrs before PCD) Organ Failure CT density of necrotic fluid collection post-PCD (3days after PCD) serum Procalcitonin level PCD 후 necrosectomy를 진행할 가능성이 있는 risk factor를 PCD 전 24시간과 PCD 후 3일 이내의 수치를 통해 계산하였고, organ failure 나 CT 상의 necrotic fluid collection의 density가 PCD 후 necrosectomy의 risk factor 임을 알 수 있었습니다. 그러나 PCD 후 data 중 procalcitonin은 PCD 전에는 유의하지 않았으나 PCD 후에 오히려 예측인자로 쓰일 수 있어 보였습니다.

Result 앞서 말씀드렸던 necrotic fluid collection, multiorgan failure에 대한 ROC 입니다. A는 NFC, B는 MOF의 모습이고, AUC는 각각 0.739, 0.624 이며, C는 NFC, MOF의 조합에 대한 ROC 입니다. 이 둘을 조합할 때, 민감도와 특이도는 각각 69.8%, 76.7% 입니다. 아래 그림은 PCD 이후 3일 째의 NFC, procalcitonin, MOF의 ROC 입니다. AUC는 각각 0.578, 0.618, 0.595 이며, D는 이 셋의 조합에 대한 ROC 입니다. 이 셋의 조합은 63.5%의 민감도와 69.0%의 특이도를 보였습니다.

Percentage of Necrosis Discussion Percentage of Necrosis Without other risk factors, even high percentage of necrosis can be drained successfully CT density of NFC and organ failure may indicate the failure of PCD post-PCD procalcitonin was of significance 이 연구에서는 췌장의 괴사 정도가 PCD의 실패와 연관성을 찾는 데 실패하였는데, 이는 다른 risk factor가 없을 경우 시술자의 경험 등을 통해 괴사가 많더라도 충분히 성공적으로 배액을 할 수 있기 때문으로 생각하였습니다. 반대로, PCD 이전 지표 중 necrotic fluid collection의 CT density는 fluid의 heterogeneity를 반영하는 것으로 이것이 높을 수록 PCD 이후 cell debris가 남아 뭉치면서 수술적 치료가 필요하게 되는 것으로 생각되었습니다. 기타 교과서적으로도 중요하게 생각하는 장기 부전도 PCD의 성공과 유의한 관계를 보였습니다. PCD 이후 지표 중에는 이전 NFC 및 장기부전 외에도 procalcitonin도 도움이 될 수 있을 것으로 생각되었습니다.

OPN with high risk of complications (34-95%) and fatality (11-39%) Conclusion OPN with high risk of complications (34-95%) and fatality (11-39%) postponed op is recommended after 4 weeks for the liquidation and encapsulation of necrotic lesions Step-up approach should be considered with consideration of risk factors for PCD failure endoscopic approach may be the better option 결론입니다. open pancreatic necrosectomy는 높은 post-op complication 및 fatality로 인해 괴사조직이 충분히 liquidation, encapsulation 된 후로 미루는 것이 추천되며, 따라서 drainage를 포함한 step-up approach가 최근 standard management로 여겨지고 있습니다. 이러한 접근은 약 1/3의 환자에서 necrosectomy를 막아주는 장점은 있으나 첫번째 논문에서 보신 바와 같이 수술이 필요한 상황에서 수술적 치료를 지연시킬 수 있습니다. 따라서 두번째 논문에서와 같이 여러 risk factor를 고려하면서 환자의 임상적인 경과에 따라 necrosectomy를 진행하는 것이 필요합니다. 그러나 두번째 논문에서 제시한 risk factor의 예측력은 높지 않습니다. 다른 추가적인 risk factor에 대한 후속 연구나 제시된 risk factor의 측정 시기, serial한 data 등의 수집이 PCD failure 예측에 보다 도움이 될 수 있기에 이러한 부분에 대한 연구가 필요할 것으로 생각됩니다. 또한 surgical necrosectomy에 비해 endoscopic necrosectomy가 그 complication의 빈도 및 mortality에는 큰 차이가 없으면서 재원일수, 췌장 누공 등의 면에서는 우월성을 보이는 바, transluminal drainage를 진행한 후 추후 endoscopic necrosectomy를 고려하는 것도 충분히 좋은 접근이라고 볼 수 있겠습니다. 다만, 두 연구에서도 보여주듯이 괴사성 췌장염에 대해 step-up approach를 진행하더라도 상당수의 환자는 목숨을 잃는 바 있어 괴사성 췌장염에 대해서는 항상 환자 상태에 맞춘 다학제적 접근이 필수적입니다. 끝으로, endoscopic drainage와 PCD의 개별 비교 외에도 necrotic tissue의 위치나 크기, 개수에 따라 각 procedure의 이점과 위험이 어떻게 다른지에 대한 연구가 뒤따라 준다면 괴사성 췌장염에 대한 보다 적절한 tailored approach에 도움이 될 수 있을 것으로 생각됩니다.

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