의료보험론 7주차

제3자 지불방식과 진료비지불제도 =>비용 인식 상대적으로 저하, 도덕적 해이 ? -> 공급자 및 환자 [간접제공방식] 서비스 제공 본인부담금 지급 보험료 진료비 청구 진료비 지급 제 3 자 (정부/보험자) 공급자 환 자 [직접제공방식] 공급자 서비스 제공 진료비 지급 환 자 =>비용 인식 상대적으로 저하, 도덕적 해이 ? -> 공급자 및 환자

진료비지불제도의 개요 지불제도의 의의 진료비지불제도의 영향 사회적 활동에 대한 보상: 공정하고 비용효과적이어야 제공자의 행동에 미치는 영향 환자에게 미치는 영향 의료서비스의 질에 미치는 영향 재정에 미치는 영향 보험행정의 효율성 등 진료비 지불제도가 미치는 영향 진료비지불제도제도는 건강보장의 재정지출, 서비스의 질, 서비스 이용 등에 결정적 영향을 미침. 각 개인이나 조직의 행동을 결정하는 가장 중요한 유인체계로 작동 3

지불제도 설계 시 유의할 점 의료제공자-특히 의사-의 동기화를 고려 공급자에게 합리적인 소득 보장 질 높은 의료서비스 생산 장려 공급자의 해외 유출 억제 왜곡된 행동 억제 소득 증대 유인을 가짐: 재정적으로 취약한 환자, 위험도가 높은 환자를 꺼리게 됨. 과잉 진료, 고가 장비 과잉 사용 등 4

진료비지불제도의 특성 1. 진료비지불제도 구분방식 1) 투입비용과 상환과의 관계 ->사전적(prospective): 상환금액이 사전에 결정 ->사후적(retrospective): 상환금액이 사후에 결정(비용의 전액 또 는 부분) 2) 진료활동과 상환과의 관계 ->변동적(variable): 진료활동 증감에 따라 상환금액이 변화 ->고정적(fixed): 진료활동 증감에 따른 상환금액 변화는 없음 참조) Jegers et al., A typology for provider payment systems in health care, Health Policy,2002;60

진료비지불제도의 특성 2. 진료비지불제도 유형 1) 사전적/변동적: 총액계약(지출목표제; soft cap) 2) 사전적/고정적 - 총액계약(지출상한제; hard cap) - 일당진료비(고정적) - 건당 진료비: DRGS - 인두제, 봉급제 3) 사후적/변동적: 행위별수가제 4) 사후적/고정적: 해당사항 없음

1. 행위별 수가제 1) 개요 수가표 우리나라 기능 중요성 1977년 건강보험 도입 이전부터 관행수가라는 명칭으로 수가 존재 서비스 항목별로 가격을 매기는 방식 가장 오래되고 일반적인 지불방식이자 ‘시장의 거래관행에 가장 가까운 방법’ 우리나라 1977년 건강보험 도입 이전부터 관행수가라는 명칭으로 수가 존재 도입 후: 진료수가표 수가표 기능 건강보험에서 제공하는 서비스나 진료행위의 종류에 대한 정보 제공 등재된 행위에 대한 가격을 알려주는 기능 약의 경우 약가표 존재 독일, 일본, 우리나라: 일종의 정찰제 프랑스, 벨기에: 일종의 권장가격 중요성 의사나 수요자에게 모두 중요: 적정 질의 보장, 의료비 통제 7

2) 수가의 결정방법 3) 행위별 수가제의 종류 수가표의 두가지 종류 의료기관의 경상비용만을 보장: 유럽 수가산정방법 의료기관의 경상비용만을 보장: 유럽 경상비용과 자본비용을 모두 포함: 우리나라, 일본 수가결정방법 보험자가 보건부와 협의를 거쳐 일방적으로 결정하여 고시 1999년 이전의 한국 보험자가 공급자와 협상을 통하여 결정(단체협정, concerted action): 독일 두 가지 방법의 혼용 수가에 대한 협상을 보험자와 공급자가 한 후에 이를 보건부가 승인, 일본 3) 행위별 수가제의 종류 수가표의 두가지 종류 점수제 금액제 행위별 수가제의 종류 수가표의 두가지 종류 - 점수제: 서비스 행위의 중요도를 평가하여 이를 점수로 표시한 것. 점수에 환산지수(점당 가격)을 곱하여 진료비 산정 - 점수제는 수가표에 등재된 의료행위의 상대적 가치를 나타낸 것임. 총점수는 100점. - 새로운 의료행위가 수가표에 추가 등재될 경우, 기존의 모든 행위들도 새로운 점수를 부여받음. - 금액제: 서비스 행위를 화폐금액으로 직접 표시 점수제의 이점 - 새로운 행위가 추가되거나 진료행태가 바뀔 때만 점수표를 조정하고, 인플레이션이 있을 경우 환산지수만 조정 - 협상으로 결정할 경우에도 환산지수만 협상 - 한번 배부한 점수표는 몇 년간 사용 가능 금액제 - 새로 등재되는 가격만 단순하게 추가 - 단점 - 의료행위 간에 상대가치가 왜곡되는 문제 - 인플레이션의 요인이 있을 때 수가표 전부를 조정 우리나라 1977년 : 점수제 1981년 6월: 금액제 - 의료행위간의 상대가치 왜곡 문제 초래 2001년: 점수제 - 자원기준상대가치(Resource Based Relative Value Scale: RBRVS)

4) 행위별수가제의 평가 의료비 증가 서비스의 질 행정의 효율성 행위 증가 진료시간의 단축이나 기타 방법으로 서비스의 질을 저하시켜 더 많은 환자 진료 서비스의 질 서비스의 질에 미치는 영향은 분명치 않음. 서비스의 질을 저하시키는 측면 한 가지 행위에 대한 투입시간을 최소화 행위의 종류를 늘리기 위해 많은 업무를 보조인력에게 위임 서비스의 질을 향상시키는 측면 의료서비스의 적극적 제공 새로운 의료서비스의 개발과 연구촉진 행정의 효율성 관리비용이 많이 소요 제공자와 지불자 사이에 빈번하게 나타나는 갈등도 사회적 비용으로 볼 수 있음. 9

5) 자원기준상대가치체계 상대가치체계의 발전 상대가치(relative value): 상대적 점수라는 개념 서비스에 투입된 자원만큼 보상하는 것을 전제 1970년대 말 이후 하버드 대학의 샤오(Hsiao) 교수팀에 의해 개발 1992년 미국 메디케어에서 적용하기 시작 총업무량, 진료비용, 의료과오 보험료로 나누어진 자원투입의 합으로 구성 상대가치(relative value): 상대적 점수라는 개념 먼저 한 진료과목 내에서 각 행위간 상대가치 결정 예) A라는 표준적인 진료행위를 100점으로 할 때 B라는 행위는 상 대적으로 얼마인가? 라는 개념에 의해 B의 상대가치가 결정 각 진료과목간 동일한 진료행위의 상대비교를 통해 개별 수 가 결정 예) C라는 행위가 내과와 신경과에 동일하게 존재하고 내과는 100 점, 신경과는 200점이었다면, 내과를 기준으로 상대가치를 통일 할 때 신경과의 300점짜리 행위는 내과의 150점짜리 행위와 동 일한 수가를 받게 됨 10

2. 일당진료비제(daily charge or per diem fee) 1) 개요 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비 총 액이 결정되는 제도 주로 병원의 입원진료에 적용 2) 일당진료비의 종류 의사의 보수를 포함한 전체 비용을 포괄하는 방식 모든 입원환자에게 동일한 일당 진료비 부과 독일의 병원진료비 상환 의사의 보수를 제외한 병원의 전체 진료비를 포괄 1983년 이전 미국 메디케어에서 사용한 비용토대 상환방식 개방형제도 의사의 보수를 포함한 전체 비용을 포괄하여 산정하되 전 문과별 또는 특별진료서비스에 대해 차별수가 적용 1984년 이전의 프랑스 11

3) 평가 총액예산을 토대로 하는 경우 연초에 정한 값으로 고정 인플레이션이나 기타 환경변화에 대응하여 변동될 경우 일당진료비 설정 방법에 따라 달라짐. 총액예산을 토대로 하는 경우 총비용을 늘려 일당진료비를 높이도록 하거나 환자 진료일수를 늘려 병원의 수입을 증가시키려 함 연초에 정한 값으로 고정 비용을 줄이고 진료일수를 늘리려는 유인 병원 간의 경쟁 정도와 질 관리 시스템의 강도에 따라 질이 달라짐 인플레이션이나 기타 환경변화에 대응하여 변동될 경우 비용절감 노력을 기울이지 않음 환자진료일수 증가 행정관리비용이 적게 소모 - 일당진료비와 총액예산제 - 수가설정방법 - 단순하게 1일당의 비용을 산정하는 경우 - 1년간의 총예산에 연계시켜 산정 - 수가계산의 근거: 어떤 단위 기간(통상 1년) 동안의 공급자 단위 별 총비용이며, 이를 환자의 총 진료일수로 나누어 구함. - 연초 수가 고시 방법 - 전년도 값을 토대로 산정 후 연도 말에 조정 값으로 정산 - 의료공급자와 보험자간 협상 - 병원 경영 측면 - 연간 예산에 기초 총액예산제에 포함 가능 12

3. 건당진료비제(payment per case) 1) 개요 단일 질병 건을 토대로 산정 방법 진단과 무관하게 모든 의료서비스에 대해 건당 정액의 진료비를 사전 에 책정하는 방법 의사의 진단에 기초하여 진단명당 정액으로 진료비를 사전에 책정하 는 방법 DRGs(diagnosis related groups) 2) 건당 정액의 결정방법 일정 기간(통상 1년) 동안에 병원이나 의사의 평균 진료건수와 총비용을 토대로 건당 평균비용을 산출 전문의 분야별, 의료기관별로 달리 책정할 수 있음. 운용이 쉬우나 중증질환자가 서비스를 제대로 받지 못할 위험이 있음 질병의 증상 정도가 비슷한 1차 의료기관의 진료비 지불제도로 적합 13

3) DRG 수가 결정방법 개요 일반적인 수가 결정방법 미국 예일대학 팀에 의해 1960년대 말부터 10여 년에 걸쳐 개발된 입원환자 분류체계 1983년 메디케어 환자의 병원비 지불을 위한 환자 분류체계로 채택 DRG 분류체계에서 모든 입원환자들은 주진단명과 부상병명, 수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료 내용이 유사한 질병군(DRG)으 로 분류됨 DRG 는 미국 뿐 아니라 다른 나라의 지불제도에도 영향을 미침 예산제를 채택하고 있는 나라에서 예산 배정의 기초로 DRG를 활용하 는 경우 예산을 편성할 때 성이나 연령 등 단순한 인구학적 변수 뿐 아니라 DRG를 활용한 질병군 구성을 함께 고려 DRG가 자원 소모를 기초로 한 분류체계이므로 결과적으로 예산배분의 합리성을 향상시킬 수 있음 일반적인 수가 결정방법 1단계: 가능한 진단명을 열거 2단계: 질병별로 투입되는 원가를 산정하여 가격 책정 14

포괄수가제 개요 및 특성 1. 포괄수가제 개요 - DRG 도입에 대한 비판적 시각 -> 서비스 질 저하: 행위에 대한 공급량을 감소  과소공급의 가능 -> 고비용 환자의 기피현상: 평균비용에 비하여 높은 치료비용이 드는 환자의 진료기피 -> 모니터링 비용의 발생: 중증도가 높은 행위로 업코딩(DRG Creep), 의료의 질 관리, 불필요한 환자 이송  정교한 모니터링 체계 요구 * DRG 시행국가(OECD): 호주(AR-DRG,1997), 영국(HRG, 2003), 미국(HCFA- DRG,1983), 독일(G-DRG, 2003), 프랑스(PMSI,2004), 노르웨이 (NordDRG,1999), 스웨덴(NordDRG, 1997) 등 ->독일, 스웨덴 은 총액예산제와 병행

포괄수가제 개요 및 특성 2. 포괄수가제 도입에 따른 영향: 국외사례 3) 의료의 질 - DRG 적용 전후 고관절 골절환자에 미친 영향: 평균재원일수감소(16.6일->10.3일),물리 치료 세션 횟수 감소(9.7회 -> 4.7회), 퇴원 환자 중 6개월 이내에 nursing home 이용 경험 이 DRG 적용 전 13%에서 적용 후 39% 증가(Fitzgerald et al., 1987) - DRG 적용 전후 인슐린 비의존성 당뇨병 환자: 재원 일수 및 검사 횟수의 감소, 장기적으로 는 응급실 및 병원 입원 증가, 부정적인 치료결과(글리세믹 통제 악화) 등 야기(Wein- berger et al., 1988) - 불안정한 조기 퇴원으로 인한 요양원이용 또는 가정요양 서비스 증가, 재입원률 증가 등을 보 고(이상일, 2000) - 반면, RAND의 대규모 연구에서는 30일 및 180일 이내 사망률과 재입원률, 요양원재원 기간에는 큰 변화가 없는 것으로 보고(건강보험심사평가원, 2009). 이탈리아 사례에서도 사망률과 재입원률의 변화는 거의 없는 것으로 나타남(Lousi et al., 1999)

포괄수가제 개요 및 특성 2. 포괄수가제 도입에 따른 영향: 국외사례 4) 비용전가 관련 - 미국의 전국 서베이 조사 결과 DRG 적용 이후 외래환자 진료비 상대적으로 증가 (Guter-man & Dobson, 1986), DRG 도입 후 향후 10년간 진료비 증가 추이 예측 분석에서도 외래진료비 증가 두드러짐(Russel & Manning, 1989). 비용청구 중 입 원진료비 비중은 61%에서 51%로 감소. 외래진료비 비중은 5%에서 12% 증가 (Fisher, 1987). DRG 적용되는 메디케어 환자로부터 자부담 환자로의 비용전가 현 상 확인(Dranova, 1998)

포괄수가제 개요 및 특성 2. 포괄수가제 도입에 따른 영향: 국외사례 5) 환자이송문제 관련 - 병원에서 장기요양시설 이송된 요실금 환자들의 경우 DRG 도입 전과 비교했을 때 의료의 질 저하 경험(Carroll & Erwin, 1987). DRG 도입 이후 조기퇴원 증가하 였고 병원에서 아급성 치료로 환자 이송 증가된 것으로 보고(Morriset et al., 1988)

4) 건당진료비제의 평가 비용억제 및 서비스 질 행정의 효율성 제공자가 일정 범위 내에서 유연성 발휘 가능 비용억제 있으나 제한적 중증도 상향 청구(DRG creep) 청구가 단순하므로 부정 청구 가능성 서비스의 질을 저하시켜 비용 절감 비용이 많이 들거나 중증의 환자는 타 기관으로 후송 해결방법 진단명에 대한 구체적인 설명 제시 DRGs 분류의 수를 제한 모니터링: 불필요한 이송, 질 행정의 효율성 행정 관리 측면에서 유리 심사와 모니터링 비용 소요 예산규모 산출 용이 제공자가 일정 범위 내에서 유연성 발휘 가능 5) DRGs 제도와 병원 경영 불필요한 장기입원 억제 노력 의료의 질에 대한 관리 남아도는 병상으로 병원 간 경쟁 심화: 통합, 관리의료 등장 6) DRGs 지불제도와 PPS(prospective payment system) PPS라는 용어는 DRGs제도의 등장과 함께 사용되기 시작, 인두제, 월급제, 건당진료비, 서비스당 진료비 등 prepaid payment↔Retrospective 보통은 DRGs를 지칭 19

4. 인두제(capitation) 1) 개요 2) 운영 개념: 일정기간(주로 1년) 동안 의료기관에 등록한 사람 1인 당 정액을 지불하는 진료비 지불제도 피보험자에게 연 1회 의사를 선택할 권리를 부여 영국, 이탈리아 등 국가보건서비스 국가의 일차의료서비스에서 주로 사용 유형 단일정액 방법 차등정액 방법: 피보험자의 연령, 성, 거주 지역에 따라 정액을 차 등화 2) 운영 인두정액의 산정 의사의 인건비, 재료비, 자본비용의 총합을 공급자 당 등록 피보 험자 수로 나눔 주로 보험자와 공급자의 협상으로 결정 등록: 보험자 등록 피보험자 수는 질 관리를 위해 상한을 둠 예: 네덜란드 약 2,000명 20

3) 평가 장점 진료비 증가 억제 의료제공자와 환자가 지속적인 관계를 가지도록 유도하는 제 도 – 일차 의료 제공자에게 적당(경미한 질병이나 만성질환 관리에 효과적) 행정관리비용이 매우 적게 소요됨. 단점 의료의 질 저해 가능성←과소제공 상급의료기관으로의 과다후송 문제 → 지나치게 긴 환자 대 기열(waiting list) 최근 경향 일부 서비스에 대해서는 행위별 수가제를 허용하여 의사의 수입을 보전하도록 함으로써 서비스의 과소제공 방지 환자선택권이 가능하게 하여 질 감소 예방 21

5. 총액예산제(global budget) 1) 개념 예산할당제(budget rationing): 영국이 NHS 제도 개혁 전에 사용했던 방법 영국 전국에 걸쳐 1년간 전체 병원 진료비를 위하여 사용될 예 산을 사전에 결정한 다음 개별 병원별로 할당 총액계약제(budget negotiation): 대만, 독일 독일 1차 진료: 총액계약제, 보험자 대표와 의료기관 대표가 1년 간 의 진료비 총액과 행위별 수가의 점당 가격(환산지수)를 협상 2차 진료: 일당진료비+건당진료비, 병원과 질병금고가 계약 대만 1995년 전민건강보험 실시 1998년 치과, 2000년 중의, 2001년 의원, 2002년 병원 순으 로 계약 대만 총액예산 협상 - 의료기관, 피보험자(Premium Payers)와 관련 분야 전문가 또는 학자, 정부 관련 기관의 대표로 구성된 의료비용협정위원회 (Negotiation Committee for Medical Expenses)가 연간 의료비 지불총액과 부문, 지역, 신규 급여나 프로그램에 따른 배분방법 등에 대하여 협상 총액예산의 배분 ① 1단계(national level) : 부문별 배분(병원, 의원, 한방, 치과, 기타) ② 2단계(regional level) : risk-adjusted capitation formula에 따라 6개 권역별로 배분. 부문내 배분(외래, 약제비, 조제료, 예방, case payment, 외래수술, 만성질환, 소외지역) ③ 3단계 : 공급자에 대한 배분 - 행위별수가제, 수가표, NHI의 지침에 근거하여 배분 22

2) 예산제의 운영 3) 예산제의 평가 예산책정방법 전제조건 국민의료비 절감 서비스의 질 저하 투입물을 기초로 책정 특정 공급자의 실제비용이나 같은 크기나 종류의 공급자 단위의 비용을 토대로 함. 산출물을 기초로 책정 공급자의 환자 진료실적(서비스 건수, 종류의 수)에 기초하여 의료기관에 예산 배정 DRGs 전제조건 투입이나 산출이 충분히 예측할 수 있을 정도로 안정적이어 야 함. 3) 예산제의 평가 국민의료비 절감 서비스의 질 저하 23

6. 봉급제(salary) 1) 개요 2) 봉급제의 평가 개념: 공급자와 보험자 간에 노동계약을 근거로 보험자가 의료 공급자에게 매월 일정액의 봉급을 지불하는 제도 계약형태 전업 고용 시간제 고용 해당 국가 남미국가나 스웨덴에서 1차 진료의사가 정부나 보험자가 설립한 진료소에서 일하는 경우 유의점 의료공급자와 보험자간의 진료비 지불과 관련된 제도임 2) 봉급제의 평가 서비스의 질 저하 단순급이냐 성과급이냐에 따라 결과가 다를 수 있음. 인두제나 행위별 수가제도에 비해 검사와 의뢰를 덜함. 행정비용이 더 들어갈 가능성 24

7. 보너스제(bonus payment) 1) 개념 특별한 경우에 사용하는 지불제도. 공급자에게 어떤 목 표달성을 위한 인센티브를 제공하기 위해 사용될 수 있 음 목표는 경제적인 성격이어야 하며, 국가보건정책의 목표 와 관계되어야 함. 약 청구를 줄이는 것. 가정의에게 예방접종률의 목표를 설정하는 것 2) 현황 Pay-for Performance schemes 제3자 지불자가 공급자에게 재정적 인센티브 제공 Poland, Czech Republic, Belgium, New Zealand, Portugal, Australia, UK 등 영국의 The Quality and Outcomes Framework(QOF): 임상영역, 조직영역, 환자 경 험 영역, 부가서비스의 네 가지 영역별로 목표를 설정하고 달성된 점수에 따라 수입을 받음 3) 평가 행정비용: 기록체계에 좌우됨. 다양한 지불보상 방식 중 어떤 것을 선택할 것인가? 사회, 경제적 여건 및 의료비 지불능력 감안하여 적합한 방식 선택 진료비 지불의 정확성 관리 - 부정청구 - 부정청구의 가장 흔한 유형은 허위청구 서비스를 제공받지 않은 환자에 대한 비용청구 실제 제공한 서비스에 제공하지 않은 서비스를 추가하여 비용 청구 실제 제공한 서비스가 아닌 다른 비용의 서비스로 바꾸어 청구 질병이나 중증도를 상향하여 청구 - 정확한 지불을 위한 대책 전자문서교환(electronic data interchange, EDI) 방식은 행정적으로 일어날 수 있는 오류를 줄이는데 기여 서비스 내역을 서비스를 받은 각 개인에 통보 심사 강화 심사가 효과를 발휘한다는 것은 제공자의 청구가 심사 때문에 영향을 받는다는 뜻. 이는 심사에 포함될 확률과 심사결과에 따른 처벌의 강도로 결정 교육 25

의사에 대한 진료비 지불제도 국가 Primary care physicians payment Out-patient specialists payment In-patient specialists payment Australia FFS Salary Austria FFS/Cap Belgium Canada Czech Rep. FFS/ Salary Denmark Finland Salary/Cap/FFS France Germany Greece FFS/Salary Hungary Cap Iceland Ireland Italy Japan 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함

의사에 대한 진료비 지불제도 국가 Primary care physicians payment Out-patient specialists payment In-patient specialists payment Korea FFS FFS/ Salary Luxembourg Mexico Salary Netherlands FFS/Cap New Zealand FFS/Salary Norway Poland* Cap Portugal Slovak Republic Spain Salary/Cap Sweden Switzerland Turkey United kingdom Salary/Cap/FFS 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 * Poland: 병원 근무 의사의 반이 봉급제, 나머지는 self-employed이며 계약을 통해 상환 자료: Paris et al, 2010 27

병원에 대한 진료비 지불제도 총액예산제도+진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG 국가 지불제도 Australia 총액예산제도+진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG Austria 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG(47%)+후향적 진료비 지불제도(48%) Belgium 진단명 기준 건당진료비지불제도(45%) + 행위별수가제도(41%) + 의약품에 대한 지불(14%) Canada 총액예산제도(79%) + 진단명기준 건당 진료비 지불제도(9%) +일당정액제(9%) Czech Rep. 총액예산제도(75%) + 진단명 기준 건당진료비 지불제도(15%) + 행위별수가제도(8%) Denmark 총액예산제도(80%) + 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG(20%) Finland 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG France Germany Greece 일당정액제 및 후향적 진료비 지불제도 Hungary Iceland 총액예산제도 Ireland 총액예산제도(60%) + 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG(20%) + 일당정액제(20%) Italy Japan 행위별수가제+ 진단명 보정 일당 정액제 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 28

병원에 대한 진료비 지불제도 행위별수가제+ DRG 총액예산제도 국가 지불제도 Korea 행위별수가제+ DRG Luxembourg 총액예산제도 Mexico 총액예산제도(60%) + 정액교부금제도(30%) + 행위별수가제(10%) Netherlands 보정 총액예산제(80%) + 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG(20%) New Zealand 총액예산제도 + 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG Norway 총액예산제도(60%) + 행위별수가제(40%) Poland 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG Portugal Slovak Republic Spain 정액교부금 Sweden 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG(55%) +총액예산제도 Switzerland 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG(2/3 cantons) + 총액예산제도 Turkey United kingdom 진단명 기준 건당진료비지불제도/DRG(70%) + 총액예산제도(30%) 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 자료: Paris et al, 2010 29

행위별수가 지불제도의 한계 도달 77년 의료보험을 도입한 이후 건강보험 급여대상인구와 급여범위는 빠르게 성장하였으며, 건강성과도 선진국 수 준 달성 평균수명(2009년) : 한국 80.3세 vs OECD 79.5세 그러나, 행위별 수가의 특성상 지불특성에 따른 진료량과 비용은 건강보험의 지속가능성을 위협할 정도로 증가 이를 통제하는 급여기준, 심사·평가로는 관리가 미약 최근 10년간 1인당 보건의료비 지출 증가율 한국 8.6% vs OECD 4.0% 최근 5년간 건보 지출증가율 연간 12.7%, 수입증가율 연간 10.5% 한편 비급여의 증가 및 고가화로 국민체감 의료비 지출증 가와 비급여에 대한 통제기전 부재로 보건의료 시스템 무 력화 보장성을 지속적으로 확대하나 비급여 증가 등으로 정체 수준 (64.0%, 2009년) 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 30

행위별수가 지불제도의 한계 도달 주요 진료비용 증가원인 전체 진료비 증가분 중 입원진료비 증가율이 가장 높은데 입원일수 증가가 주된 원인 진료비구성비 중 입원료 3.2%P 증가: 9.5%(‘03) → 12.7%(‘09) 입원일수 : 한국 14.6일 vs OECD 7.2일 한편 인구대비 급성기 입원병상은 OECD 국가 중 3위로 유일하게 증가 병상수 (2009년 인구천명당) : 한국 8.3개 vs OECD 4.9개 입원 건당 비용, 입원일수 높지만 인구당 입원건수는 낮아 효율성저하 동일 질병이라도 기관별 진료비용 변이가 크고, 입원일수 변이도 큼 기관별 입원일수 차이 : 유방암수술 3.3배(5.3일~17.6일), 탈장수술 3.6 배(2.6일~9.4일) 특수영상비용 및 고가 검사 장비 증가 진료비 구성 중 특수영상료 2.5%P 증가 : 2.1%(‘03) → 4.6%(‘09) 인구대비 CT 및 MRI 보유대수는 OECD 국가 중 최상위권 CT(2009년, 백만명당) : 한국 37.1대 vs OECD 22.8대 MRI(2009년, 백만명당) : 한국 19.0대 vs OECD 12.2대 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 31

행위별수가 지불제도의 한계 도달 Average length of stay in hospital for all causes, 2000 and 2009 (or nearest year) Hospital beds per 1 000 population, 2000 and 2009 (or nearest year)

정책환경의 변화 - 해외 대부분의 국가 모형은 다양하지만 DRG를 전면 도 입하여 운영중 FFS를 근간으로 한 일본, 대만 등과 예산제 방식을 채택 한 유럽에서도 효율성, 투명성, 질 향상이라는 목표하에 DRG 도입 확대 추세 공급이 민간위주인 미국에서 ’83년에 도입하여 확대 중이 며, 공공성이 강한 국가(유럽)에서 포괄수가제 비율이 높 은 것으로 나타남. DRG 도입으로 인한 신의료기술 발전 저해 및 의료 의 질 저하 등에 대한 논란이 약화

정책환경의 변화 - 국내 진료량 증가, 보장성 강화등으로 진료비 급증 기반 구축 및 역량 강화 적극적인 진료비 지불제도 개편 요구 기반 구축 및 역량 강화 DRG 제도 도입을 위해서는 필요한 정보(환자상태 및 비용 등)와 질 관리 등에 필요한 대한 전산화 구축이 필수적임 2000년 초반 이후 현재 IT 환경 (99%), DW 구축 전체 진료비중 36.6% 요양급여 적정성 평가를 하고 이중 가감 지급 시행 현재 심평원 급여적정성 평가 항목(급성심근경색증, 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 등)은 포괄수가를 운영하는 국가의 입원 영역 에서 이루어지고 있는 질 지표를 근간으로 한국상황에 맞게 수정,보 완하여 만들어진 지표임.

포괄수가제(DRG, diagnosis-related group) 일부질병군 대상 지불, 요양급여의 적정성 평가 및 종합관리지표(고가도 지표 등) 산출 등을 목적 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 자료: 건강보험심사평가원. 7개 질병군 포괄수가 설명회. 2012, 6 35

포괄수가제(DRG, diagnosis-related group) 연혁 1994년 : 의료보장개혁위원회(보건복지부장관 자문기구) 건의 1997년~1999년 : DRG지불제도 1차~3차 시범사업(질병군 5 개 → 17개) 2002년 : 7개 질병군 대상 선택방식 본 사업 시작(선택 참여) 2011년: 신포괄수가제도 시범사업 시작 2012년 7월: 7개 질병군 포괄수가제 의원 및 병원 당연 적용 2013년 7월: 7개 질병군 포괄수가제 종합병원급 이상 당연 적 용     위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 36

포괄수가제(DRG, diagnosis-related group) 7개 질병군 포괄수가제 7개 대상질환: 수정체수술, 편도선수술,  항문수술,  탈장수술, 충 수절제술, 자궁 및 부속기 수술, 제왕절개분만 요양급여비용 열외군: 질병군으로 산정한 요양급여비용 총액이 행위별로 산정한 금액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우 DRG 수가로 계산한 총금액이 100만원, 행위별로 계산한 금액이 400 만원일 경우 포괄수가로 200만원 청구 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 37

포괄수가제(DRG, diagnosis-related group) 신포괄수가 시범사업 실시 2009년 4월 진료비 지불제도 개편과 관련하여 전체 입원환자에 확대 적용할 수 있는 새로운 포괄모형(신포괄수가)을 개발하고 이 모형의 타당성 검증을 위하여 보험자 병원인 국민건강보험공단 일산병원 입원환자를 대상으로 시범사업을 실시 2010년 7월 1일부터 기존 일산병원 입원환자 대상 20개 질병군 신포괄수가모형 시범사업을 항암치료, 정상분만 등 76개 질병군으로 확대 2011. 7.~2012. 6.: 공공병원 1단계 시범사업 실시(남원의료원, 대구의료원, 부 산의료원) 2012. 7.~2013. 6.: 공공병원 2단계 시범사업 실시(일산병원 및 서울의료원 등 40개 공공병원, 533개 질병군) 2014년 공공병원 3단계 시범사업 실시 예정

포괄수가제(DRG, diagnosis-related group) 신포괄수가 모형

포괄수가제(DRG, diagnosis-related group) 신포괄수가 모형 식대, 상급병실료 차액, 선택진료비는 신포괄수가 대상에서 제외 포괄수가와 행위별 수가 병행 기본진료는 포괄수가에 묶고 진료비 차이를 가져오는 고가서비스와 의사시술행위 등은 행위별 수가로 보상 건당 포괄 방식에 일당수가 개념 도입 내과계 상병 등 단일수가 적용이 어려운 여건 등을 고려하여 입원일 수에 진료비를 가감하는 방식 도입 초음파 등 진료에 필수적인 비급여를 급여에 포함 진단 목적의 초음파 검사, 단가 10만원 미만의 비급여 항목 등 조정계수 적용 행위별수가 적용 진료비와 신포괄수가 적용 진료비가 동일하게 되도 록 조정하는 계수 적용 36개병원*진료유형*보험유형=216개

포괄수가제(DRG, diagnosis-related group) 7개 질병군 포괄수가제 vs. 신포괄수가제

일당 정액제(per-diem) 요양병원 일당 정액 보건기관 외래 일당정액 의료급여 혈액투석 의료급여 정신과 시범사업 : 주요 질병군과 환자 일상생활수행능력에 따른 일당 정액 2008년 1월부터 전체 요양병원의 환자상태에 따른 분류군에 따 른 일당 정액 보건기관 외래 일당정액 의료급여 혈액투석 2001년 11월부터 시행 의료급여 정신과 일당정액수가 차등 (1989~2007): 의료급여기관의 설립구분(국 공립, 사립 등)별 수가차등제 (2008~현재): 수가차등의 타당성에 대한 문제 제기, 요양기관의 인력확보수준에 따른 차등제 실시  완화의료 병동 일당정액 2009년 12월부터 7개 기관을 대상으로 완화의료병동 일당정액 1차 시범사업 실시 , 2011년 9월부터 2차 시범사업 실시 2015년 7월부터 호스피스 완화의료 일당정액수가 적용 위쪽으로 굵은 화살표가 필요함 42

주 : 1) ADL은 식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실사용하기의 점수를 모두 합하여 산정하되 문항별 점수는 완전자립 1점, 감독필요 2점, 약간의 도움 3점, 상당한 도움 4점, 전적인 도움과 행위발생 안함은 5점을 부여함. 2) count는 의료최고도 조건인 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인공호흡기 중 해당하는 조건의 수에 의료고도 또는 의료중도 해당 조건이 존재할 경우 1을 더하고, 모두 존재할 경우 2를 더하여 산정