의료보험론 11주차

의료재정과 의료비관리

국민의료비의 개념 OECD가 사용하는 의료비의 개념 □ 국민의료비는 일정기간 중 국민이 건강의 회복, 유지 및 증진을 위하여 국내에서 보건의료분야의 서비스 및 재화를 구입하는데 지출한 직접비용과 미래의 의료서비스 공급능력 확대를 위한 투자 지출의 합계를 의미함. □ 즉 현재 및 미래에 있어서 건강을 목적으로 하는 경상적 및 자본적 지출을 의미함. 총량지표로서 일정기간(예 1년) 동안 국내의 보건의료 분야 내에서 발생한 모든 거래활동의 결과를 화폐적으로 표현한 것임. □ 국민의료비의 규모를 상대적으로 파악하기 위해서는 국내총생산(GDP)이 보다 적합하게 활용됨. 해외에서의 활동은 제외되기 때문임.

국민의료비의 개념 (국민의료비에 포함되는 범위) ① 개인보건의료서비스에 지출된 비용: 의료서비스비용, 의약 및 의료용품비, 안경 및 의료용구 ② 공중보건 사업비 ③ 정부의 의료체계를 유지 감독하는데 따르는 보건행정비용 및 건강보험 관리비용 ④ 의료관계 연구/개발비용, 그리고 기존 의료인력의 재교육 비용 ⑤ 의료시설 및 장비에 대한 투자비용 => 제외되는 항목: ― 외국에서 직접 구입한 서비스/의약품 및 의료소모품 ― 국민건강과 관련은 있으나 의료인력에 의해 수행되지 않는 활동들: 환경보건, 음용수 관리, 위생관리, 산업재해방지, 체육활동, 의료서비스이용과 관련된 간접 비용(교통비, 대기시간비용)

국민의료비의 개념 우리나라 경상의료비 규모의 추이 출처: 보건복지부 외. 2016년 국민보건계정. 2018

국민의료비의 개념 1인당 의료비 증가 추이 출처: 보건복지부 외. 2016년 국민보건계정. 2018

국민의료비의 개념 OECD 국가 비교 출처: 보건복지부 외. 2016년 국민보건계정. 2018

국민의료비의 개념 경상의료비 재원 구성 출처: 보건복지부 외. 2016년 국민보건계정. 2018

건강보험 보장률

건강보험 보장률 출처: 이옥희 외. 2017년 건강보험환자 진료비 실태조사. 국민건강보험공단

출처: 이옥희 외. 2017년 건강보험환자 진료비 실태조사. 국민건강보험공단

의료비 관리 방안 □ 수요자 통제 방식 ○ 수요측면의 억제는 소비자에게 진료비를 일부 부담시켜 소비자들이 비용인식을 갖도록 하여 과다수진을 억제하는 방안이 제시되고 있음. 소비자에게 진료비의 일부를 부담시키는 제도는 일시적으로 수요의 억제와 함께 건당 급여비의 감소를 초래하지만 공급자들의 수요창출로 의료이용률이 다시 원상으로 회복되어 버리는 문제가 지적되고 있음

의료비 관리 방안 □ 공급자에 대한 규제 ○ 공급자에 대한 규제는 의료수가의 통제, 진료비 심사, 신의료기술평가 등의 방법들이 있으나 기대한 만큼 성과를 얻지 못하고 있다는 평가도 있음 예를 들어 건강보험 수가의 통제는 통제되는 부분의 비용을 통제되지 않는 부분으로 이전시키는 행위를 일으켜 실효성을 거두지 못함.

의료비 관리 방안 □ 진료비지불제도의 개혁 ○ 가격통제에서 수량통제 방식으로 변화되는 추세임. 진료비 통제 측면에서 볼 때, '행위별 수가제 < 일당진료비 건당진료비(DRG), 인두제 < 총액예산제' 순으로 효과가 크다고 볼 수 있음. ― 1970~80년대에 유럽국가들을 중심으로 진료비 급등을 억제하기 위한 정책으로 대부분 '총액계약제'를 채택. ― 다수의 국가들이 의료비 급등을 경험하면서 가격규제정책에 초점을 두었 으나 실효성이 없어 수가상승률이 물가상승률을 압도함. 따라서 예산목표 를 설정하는 체계로 지불보상방식을 변경함.

보건재원조달

1. 개요 1) 보건의료 서비스의 원활한 공급을 위해 적절한 재정의 마련이 매 우 중요 2) 보건의료서비스 재정은 다른 재정과 조달과정에서 경쟁적 관계에 있음. 재정의 효율적 활용 중요 3) 선진국들의 경우 국민의료비가 국내총생산의 9% 이상 이름. 4) 의료비 증가가 경제성장률을 상회 5) 국민들의 요구도가 주로 의료서비스에 집중. 비용 절감적인 공중 보건 프로그램에는 재정지출이 과소. 자원배분상의 비효율성 문제 제기 6) 재원조달은 재정지출의 효율성과도 연계되는 문제(서비스 제공과 의료비 관리문제와 결부: 진료비지불제도, 본인부담, 진료비심사등 과 연계)

2. 재원조달의 유형 1) 일반재정 - 직접세와 간접세로 나누어짐 - 직접세: 주로 소득과 관련된 세금으로 징수되는 수입 - 간접세: 소비와 관련되어 징수되는 수입 - 일반재정은 통상 중앙정부의 세수입에 의한 재정을 의미함 - 지방자치제도가 발달한 국가에서는 국민들의 보건의료문제를 지방정부 의 책임으로 하여 재원도 지방정부의 재원으로 하는 경우가 있음 - 영국: 일반재정으로 보건의료 재원 조달(국가보건의료재정의 82.6% 일 반재정, 나머지는 의료이용에 따른 환자부담 및 자비부담환자의 본인부 담으로 충당) - 스웨덴이나 덴마크: 북유럽국가 지방정부의 책임 아래 두고 보건의료의 재원 조달. 일부는 중앙정부의 일반재정으로 충당 - 사회보험제도를 주재원으로 하는 국가: 일반재정은 공중보건이나 특수사 업, 취약계층에 집중

2. 재원조달의 유형 2) 일반재정의 장단점 - 장점: -> 부족한 의료재정을 용이하게 확보, 건강보험의 재정을 안정화 시킬 수 있음 -> 보험재정에 대한 정부 보조는 건강보험을 확충하는데 기여할 수 있음 -> 정부보조금으로 의료기관의 자본비용(시설, 장비 등)을 지원하게 될 경우 의료서비스 과다 제공문제를 방지하기 용이함 - 단점: -> 사회보험의 자율성을 상실할 우려가 있음 -> 사회보험의 예산은 정부예산보다 정치적 환경에 영향을 적게 받음. 사 회보험의 수용성 높아지고 보험료에 대한 지불의사가 높아짐. 보험재정 의 상당부분이 정부보조금에 의해 조달된다면 건강보험은 이러한 장점 을 잃음 -> 보험재정을 정부예산의 일부로 간주됨에 따라 보험재정에 대한 통제 강화

2. 재원조달의 유형 3) 간접세 - 상품의 소비를 기준으로 하여 목적세를 설정하는 방법 임. 목적세 는 모든 상품의 판매에 대하여 일률적으로 적용하는 방법과 특정 상품에 대하여 부과하는 특별세 방법이 있음 - 특별세는 사람들의 소비행동이나 활동 중 건강에 해로운 것들에 대 해 부과됨(예, 알코올과 담배소비, 교통사고와 위험한 운동(스키, 자동차 경주 등)이 초래하는 건강문제. 생활양식에 대하여 적정한 부담을 지우는 것이 적절하다는 논리 - 프랑스와 벨기에: 자동차 보험료에 특별세를 부과 - 프랑스: 자동차보험료에 특별세 부과 이외에 담배, 알코올, 의약품 광고 등에도 특별세 부과 - 벨기에: 부가가치세에 대하여 보험료 부과하는 방안 시범적으로 실 행(1981년)

출처: 파이낸셜 뉴스 2012. 1. 16.

2. 재원조달의 유형 4) 사회보험료 - 보험료의 기능: 건강보험의 주 기능은 질병이라는 사회적 위험에 대하여 공동체에 속한 사람들이 공동으로 대처함으로써 사회연대 를 통하여 위험을 분산 관리하는 것임. 공동체에 속한 사람들이 공 동으로 대처하여 위험을 분산시키는 구체적인 방법이 바로 보험료 를 각 참여자가 갹출하여 이를 공동으로 사용하는 것임 - 보험료 부과방법: 사회보험 적용자의 지불능력을 기초로 보험료 부 과(반면, 민간의료보험은 위험발생률을 기초로 보험료 부과) - 사회보험료 부과 방법: 능력비례 방법(소득과 같은 경제력을 근거 로 함), 임금기준보험료 부과 vs 정액보험료(모두에게 동일한 금액 의 정액을 보험료로 부과), 자영업자 등 소득파악이 어려운 경우 이러한 문제에 대한 대안으로 정액보험료 부과

2. 재원조달의 유형 4-1) 임금기준 보험료(payroll tax) - 건강보험제도가 고안되기 이전 동종조합이나 상호공제조합 시대 보험료 부과는 정액방법. 이후 월급이 높은 근로자에게 보험료를 보다 많이 받는 방법을 고안 - 독일에서 처음으로 질병금고가 보험료 부과를 차등화 함. 등급을 나누어 부과. - 정률제 방식의 보험료 부과방식 등장 - 독일은 1949년 부터 사용자와 보험자 50:50의 비율로 보험료 부과 - 스웨덴은 사용자만 전적으로 보험료 부담 - 우리나라는 직장가입자를 대상으로 임금기준 보험료 적용

2. 재원조달의 유형 4-2) 정액 보험료(flat rate contribution) - 주로 자영자 대상 정액보험료 적용 - 자영업자 소득 파악 어려움(선진국), 또한 영수증 발행이나 신용카드의 사용이 일 상화되지 않은 경우 자영자들이 신고매출액을 임의로 조절하는 것이 가능. 지출 에 있어서도 영업비용과 가사비용이 구분되지 않아 정확한 소득을 파악하기 어려 운 측면이 있음. -> 자영자 소득 파악이 안 될 경우, 국세청 인력 증가 등 징세비용이 유발됨. 손쉽 게 세금을 부과하기 위해 간접세에 의존하게 됨 -> 우리나라 간접세 비중은 44.8%, 미국은 8.2%로 매우 낮음 수준(미국은 징세비 용이 높음) - 대만: 전민건강보험 실시 초기 29등급(표준소득)을 기준으로 자영자, 근로자 특정 등급을 적용, 사실상 정액제 실시. 현재는 소득을 기준으로 보험료 부과, 다만, 농 민단체, 어민단체 등에 속한 농어민은 6번째 등급으로 정액부과, 저소득층도 정액 으로 부과 - 일본: 보험료 수입의 ½은 피보험자의 능력에 비례하여 소득과 재산을 근거로, 나 머지 ½은 정액방식으로 가구당 정액과 피보험자당 정액으로 부과

2. 재원조달의 유형 4-3) 보험료 부과의 상한선 - 대부분의 국가들이 보험료 부과에 상한선 설정 - 독일, 일본, 대만 등 대부분의 국가에서 사회보험료에 대하여 상한 선 설정. 프랑스는 상한선이 없음 - 상한선 설정의 이유는 사회적인 위험에 대하여 부유하다는 이유로 개인에게 과다한 부담을 지우는 것은 연대성의 범위에 벗어난다는 것. 이미 소득세에서 누진율을 적용하여 사회적인 기여를 하고 있 다는 이유임 - 우리나라는 1986년에 보험료 부과에 상한선을 철폐. 지역가입자는 명목적으로 상한선이 있음. 직장가입자는 상한선이 없다는 것이 지역가입자와의 형평성에 문제가 있다고 판단되어 2002년부터 상 한선 다시 설정

3. 진료비 본인부담 - 건강보험제도 하에서 일정액을 환자가 부담하는 방법(copayment)과 다른 한 가 지는 보험제도가 없이 진료비 전액을 환자가 부담하는 방법 임 - 건강보험진료비의 일부를 본인이 부담하는 제도는 -> 본인부담정액제(deductible), 본인부담정률제(coinsurance), 진료비상한제 (maximums or limits)의 세 가지 형태가 있음 - 본인부담정액제: 피보험자 또는 환자가 진료비의 일정액을 지불하고 그 이상의 금액은 보험자가 지불(서비스 마다 정액, 기간을 정하여 월정액 등으로 설정), 소 득수준에 따라 본인부담 정액을 차등화 할 수 있음 -> 소득역진 문제 있음 - 본인부담정률제: 피보험자 또는 환자가 진료비의 일정률을 지불하고 그 이상은 보험에서 지불. 의료서비스 이용에 따라 정률만큼 본인이 부담해야 하므로 의료 수요 줄임 -> 소득역진 문제 있음 - 진료비 상한제: 본인부담 정액제와는 반대로 일정액까지만 보험에서 부담하고 그 이상은 피보험자가 부담. 주로 민영의료보험에서 흔히 사용 하나, 사회보험에서 는 사회적 연대성에 근거하여 수행하지 않는 제도임

보험료 부과체계

가입자 현황 출처: 국민건강보험공단. 2017 건강보험 주요통계. 2018

가입자 현황 출처: 국민건강보험공단. 2017 건강보험 주요통계. 2018

가입자 현황 출처: 국민건강보험공단. 2017 건강보험 주요통계. 2018

직장가입자 보수월액보험료 소득 능력에 따라 보험료를 부과하는 것이며 전년도 신고 한 보수월액으로 보험료를 부과한 후 당해연도 보수총액 을 신고받아 정산하는 방식을 채택 보수월액*건강보험료율 소득월액보험료 보수월액에 포함된 보수를 제외한 소득이 연간 일정 금액 을 초과하는 직장가입자에게 보수 외 소득을 기준으로 소 득월액보험료 부과 (소득월액*보험료율)*50%

지역가입자 지역가입자의 보험료 가입자의 소득, 재산 등을 참작하여 정 한 부과요소별 점수를 합산한 보험료부과점수에 점수당 금액 을 곱하여 보험료 산정 후 경감률 등을 적용하여 세대단위로 부과 부과요소-> 점수화 소득, 재산, 자동차

보험료율 변화 연도 직장(보험료율, %) 지역(부과점수당 금액, 원) 2007 4.77 139.9 2008 5.08 148.9 2009 2010 5.33 156.2 2011 5.64 165.4 2012 5.8 170.0 2013 5.89 172.7 2014 5.99 175.6 2015 6.07 178.0 2016 6.12 179.6 2017 2018 6.24 183.3 2019 6.46 189.7

보험료 현황 출처: 국민건강보험공단. 2017 건강보험 주요통계. 2018

보험료 징수 출처: 국민건강보험공단. 2017 건강보험 주요통계. 2018

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

1. 보험료부과체계의 문제점 - 보험료 부과체계 모순으로 대규모 민원 발생(부과와 자격관리 민원 연간 6 천만건, 2011년 기준 적용인구 1인당 민원발생 1.3건 꼴임)

2. 보험료부과체계 단일화의 필요성 1) 건강보험 재정이 단일화 되어 있다면 국민들이 내는 보험료 부과 방식도 단일화 해야함 1) 건강보험 재정이 단일화 되어 있다면 국민들이 내는 보험료 부과 방식도 단일화 해야함 2) 생애소득재분배가 실현되어야 하나(젊을 때 많이 내고 나이들면 적게 내 고), 지금은 역행하는 구조임(퇴직하고 지역 가입자 되면 보험료를 더 냄) 3) 보험료 부과체계 모순으로 인한 민원 방지 해야 함 4) 건강보험 관리 효율화 위해서도 부험료 부과체계 단일화(건강보험 공단 업무 효율화)

3. 건강보험료부과체계 개편 논의 2013년 보건복지부가 건강보험료 부과체계 개선 기획단 발족 소득중심으로 보험료 부과 2013년 보건복지부가 건강보험료 부과체계 개선 기획단 발족 소득중심으로 보험료 부과 직장가입자 소득월액 보험료 기준 7,200만원 -> 2,000만원 연간 총 소득이 2,000만원을 초과하는 피부양자 에게 보험료 부과 지역가입자에 대한 보험료 소득 중심으로 개선 …..

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 보험료 부과체계 개편안 공청회 자료. 2017. 1. 23.

출처: 손동국. 건강보험료 개편이 저소득 취약계층에 미친 영향과 향후 과제. 한국보건사회학회 추계학술대회 연제집. 2018 출처: 손동국. 건강보험료 개편이 저소득 취약계층에 미친 영향과 향후 과제. 한국보건사회학회 추계학술대회 연제집. 2018. 11

출처: 손동국. 건강보험료 개편이 저소득 취약계층에 미친 영향과 향후 과제. 한국보건사회학회 추계학술대회 연제집. 2018 출처: 손동국. 건강보험료 개편이 저소득 취약계층에 미친 영향과 향후 과제. 한국보건사회학회 추계학술대회 연제집. 2018. 11

출처: 건강보험심사평가원. 진료비통계지표. 2018 국민건강보험공단. 2017 건강보험 주요 통계. 2018 건강보험 진료비 출처: 건강보험심사평가원. 진료비통계지표. 2018 국민건강보험공단. 2017 건강보험 주요 통계. 2018