상급병실 개편 관련 입원료조정방안 설명회 2014. 7. 건강보험심사평가원 의료행위관리실 행위기획부ㆍ행위기준부 1

목 차 추진 배경 Ⅰ 입원료 수가조정방안 Ⅱ Ⅲ 입원료 산정기준 개선방안 Ⅳ Q & A 2 2

추진 배경 3

< 2014년도 상급병실료 제도개선 주요 내용> 추진배경 「3대 비급여 개선방안 발표」(2.11일)에 따라 ’14.9월부터 건강보험이 적용되는 일반병상을 현행 6인실에서 4인실까지 확대 < 2014년도 상급병실료 제도개선 주요 내용> ◇ 일반병상 기준을 6인실에서 4인실까지 확대 ◇ 6인실 기본입원료만 산정하는 병상 50% 이상 확보 의무 ◇ 상급종합병원 4인실 본인부담 20→30%로 인상 ◇ 상급종합병원 1인실(특실포함) 기본입원료 보험 급여 제외 ※ 국민건강보험법 시행령 및 시행규칙, 요양급여기준에 관한 규칙 개정 입법예고 중(6.10~7.19일)

입원료 수가조정방안 5

입원료 수가조정방안 기본방향 ◇ 상급병실료 축소에 따른 손실분을 충분히 보상 ◇ 향후 4인실 기준으로 입원 환경이 개선되도록 수가 신설 ◇ 원치 않는 상급병실 입원이 최소화되도록 특수병상 수가 현실화 - ’14년 격리실, 신생아입원료 등 4종, ’15년 중환자실 등 3종 2년에 걸쳐 단계적 실시

입원료 수가조정방안 : 기본입원료 인상 기본입원료 인상 ◇ 상급종합병원 3%, 종합병원 3%, 병원 2% 구분 간호등급 현재 * 의과 기준, 단위 : 원 구분 간호등급 현재 입원료 인상 간호등급적용 상급 종합병원 1 34,890 35,930 53,900 2 50,310 4 32,100 33,070 40,010 병원 6 28,400 28,970 의원 25,910 * 간호등급은 해당 종별의 평균 등급 적용

입원료 수가조정방안 : 4·5인실 입원료 신설 4·5인실 입원료 신설 ◇ 4인실은 기본입원료의 160%, 5인실은 기본입원료의 130% 수준 ※ 기본입원료와 동일하게 4인실 또는 5인실 입원료도 각종 가산, 간호등급 적용 * 의과 기준, 단위 : 원 구분 간호등급 4인실 입원료 +간호등급 5인실 상급 종합병원 1 57,490 86,240 46,710 70,070 2 80,490 65,400 4 52,910 64,020 42,990 52,020 병원 6 46,350 37,650 의원 41,460 33,680 * 간호등급은 해당 종별의 평균 등급 적용

입원료 수가조정방안 : 4·5인실 입원료 신설 4·5인실 입원료 신설 ◇ 수가(안) - 기본입원료

입원료 수가조정방안 : 4·5인실 입원료 신설 4·5인실 입원료 신설 ◇ 수가(안) – 5인실입원료

입원료 수가조정방안 : 4·5인실 입원료 신설 4·5인실 입원료 신설 ◇ 수가 (안) – 4인실입원료

입원료 수가조정방안 : 낮병동입원료 인상 낮병동입원료 인상 ◇ 기본입원료와 동일 수준으로 조정 구분 현재 낮병동입원료 인상 * 의과 기준, 단위 : 원 구분 현재 낮병동입원료 인상 상급종합병원 34,740 35,930 종합병원 31,960 33,070 병원 28,250 28,970 의원 25,760 25,910

입원료 수가조정방안 : 낮병동입원료 인상 낮병동입원료 인상 ◇ 수가(안)

입원료 수가조정방안 : 신생아실입원료 인상 신생아실입원료 인상 ◇ 상급종합병원 및 종합병원에 한해 신생아실입원료, 모자동실입원료, 모유수유간호관리료 50% 인상 * 의과 기준, 단위 : 원 구분 신생아실입원료 모자동실입원료 모유수유간호관리료 현재 인상 상급종합병원 39,280 58,920 52,530 78,790 19,520 29,280 종합병원 36,230 54,340 48,660 73,000 17,190 25,790 병원 33,120 43,060 14,690 의원 32,410 41,340 13,540

입원료 수가조정방안 : 신생아실입원료 인상 신생아실입원료 인상 ◇ 수가(안)-신생아실입원료

입원료 수가조정방안 : 신생아실입원료 인상 신생아실입원료 인상 ◇ 수가(안)-모자동실입원료

입원료 수가조정방안 : 신생아실입원료 인상 신생아실입원료 인상 ◇ 수가(안)-신생아 모유수유간호관리료

입원료 수가조정방안 : 격리실입원료 신설·인상 ◇ 일반/음압, 1인용/다인용 수가로 조정 * 의과 기준, 단위 : 원 구분 일반격리실입원료 음압격리실입원료 1인용 다인용 상급종합병원 209,760 83,900 314,630 125,850 종합병원 153,840 76,920 184,600 92,300 병원 92,930 61,950 102,220 68,150 의원 84,430 56,290 92,880 61,920

입원료 수가조정방안 : 격리실입원료 신설·인상 ◇ 수가(안) – 일반 격리실 입원료

입원료 수가조정방안 : 격리실입원료 신설·인상 ◇ 수가(안) – 음압 격리실 입원료

입원료 산정기준 개선방안 21

입원료 산정기준 개선방안 기본방향 ◇ 상급종합병원 환자 쏠림현상 방지 ◇ 의료서비스의 질적 수준을 제고할 수 있도록 중증환자에 대한 의료서비스 강화 ◇ DRG 수가조정 추진

입원료 산정기준 개선방안 : 상급종합병원 1인실 급여 제외 상급종합병원 1인실(특실 포함) 기본입원료 급여 제외 ◇ 중환자실, 격리실, 무균치료실, 분만실, 신생아실 등 특수병상의 1인실은 급여 적용(해당 입원료 산정) ◇ 다만, 격리실이 없어 1인실에 입원하는 경우 등 불가피한 1인실 입원은 급여 적용(*급여 적용 수가(안)에 대해서는 논의 중) ※ 불가피한 1인실 입원에 관한 기준 및 수가 적용방안에 대해서는 관련 협회 및 학회 등 의견 수렴 중이며, 별도 고시 예정 ※ 상급종합병원 1인실 입원에 대해서는 비급여코드 부여 예정 (입원일수 산정 및 간호등급 적용 시 1인실 입원도 포함되며, 이를 계산하기 위해 필요)

입원료 산정기준 개선방안 : 상급종합병원 1인실 급여 제외 상급종합병원 4인실입원료 본인부담 30% ◇ 중증질환 등 본인부담산정특례자는 5% 또는 10% ◇ 일반환자(본인부담 20%) 중 상급종합병원 4인실입원료는 30% 7개 질병군 포괄수가에도 기본입원료 인상 비율 동일 적용 ◇ 4·5인실 입원 시 기본입원료와의 차액을 별도 산정하되, 차액분의 20%를 본인부담 ◇ 상급종합병원 4인실입원료는 차액분의 30%를 본인부담 ※ 산식은 별도 고시 예정 요양병원의 경우 상급병실 제도 개선방안 별도 검토 중

입원료 산정기준 개선방안 : 특수병상 입원료 체감제 적용 제외 ◇ 중환자실(가-9-가), 격리실(가-10), 납차폐특수치료실(가-10-1) 등 특수병상 입원은 의학적 필요성을 인정하여 입원료 체감제 적용에서 제외 현행 변경 건강보험 행위 급여·비급여목록 및 급여 상대가치점수제1편제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 다. (5) 입원료(가-2, 가-9-가, 가-10, 가10-1)는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재) (6) 입원료(가-2, 가-9-가, 가-10, 가10-1)는 입원 31일째부터는 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재) (5) 가-2 입원료는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재) (6) 가-2 입원료는 입원 31일째부터는 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재)

※ 세부기준에 대해서는 관련 협회 및 학회 등 의견 수렴 중이며, 별도 고시 예정 입원료 산정기준 개선방안 : 격리실입원료 급여기준 개선 등 격리실입원료 급여기준 개선 ◇ 격리실입원료 산정 대상 확대 및 음압격리실 시설 기준 마련 등 ◇ 급여기준 개선하기 위한 근거로서 산정지침 신설 ※ 세부기준에 대해서는 관련 협회 및 학회 등 의견 수렴 중이며, 별도 고시 예정 현행 변경 건강보험 행위 급여·비급여목록 및 급여 상대가치점수제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 나. (5) 격리실 입원료 : 다음 각 호의 1에 해당하는 경우. 다만, 당해 전염성 환자만을 수용하는 요양기관에서는 입원료로 산정한다. (가) 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료하는 경우 (나) 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 (다) 3도 이상으로 36% 범위 이상의 화상환자를 진료에 반드시 필요하여 격리하여 치료한 경우 (라) (신설) 건강보험 행위 급여·비급여목록 및 급여 상대가치점수제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 다. (라) 기타 보건복지부장관이 반드시 격리가 필요 하다고 인정하여 고시하는 경우

입원료 산정기준 개선방안 : 요양기관현황 신고 강화 등 ◇ ‘입원료 등을 산정하기 위해서는 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 요양기관의 병실 및 병상 신고하여야 한다’ 지침 신설 (※ 별첨 고시개정(안) 참조) 요양기관현황 신고 서식 변경 ◇ 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따른 요양기관 현황신고서[별지제14호서식] 및 변경신고서[별지17호서식] - 입원실 인실별 구분, 격리실 및 무균치료실 1인/다인 구분

입원료 산정기준 개선방안 : 요양기관현황 신고 서식 변경 요양기관현황 신고 서식 – 현재 ◇ 입원병상의 인실별 구분없고(상급/일반만 구분), 격리실 및 무균치료실 1인실/다인실 미구분

입원료 산정기준 개선방안 : 요양기관현황 신고 서식 변경 요양기관현황 신고 서식 - 변경(안) ◇ 입원실 인실별 구분, 격리실 및 무균치료실 1인/다인 구분

Q & A 30

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