Lecture 14: Laboratory Evaluation of Hemostasis(Coagulation) Ch42 Author: Fritsma GA Elaine M. Keohane, PhD, MLS(ASCP)SH keohanem@shrp.rutgers.edu Rutgers-The State University of New Jersey School of Health Related Professions and Kyung Jin Cho, PhD chokj@korea.ac.kr College of Health Sciences, Korea University Korea University, College of Health Sciences Jun 14, 2019 The images included in this lecture are for your educational use only and may not be shared with others, used in any presentation or publication, or posted on any website without the explicit permission of the author/publisher.

응고검사와 평가

검체 채취 정맥채혈 Plastic 또는 비-점착성 튜브* 바늘: 19-21G (성인); 23G (소아) (표면음전하* 는 혈소판과 응고인자를 활성화하기 때문) 바늘: 19-21G (성인); 23G (소아) 깔끔한 정맥채혈 (no probing) Tourniquet < 1 분 이내 EDTA, Heparin튜브 보다 Blue-top 이나 Red-top (응고 활성제 포함) 튜브로 먼저 채혈해야 나비침 세트 사용 시, Discard Tube 사용해야 (튜브 내 dead air space가 혈액: 응고제 비를 변화시키므로) *: 코팅되지 않은 유리 튜브

검체채취 – 계속 항응고제 √ 3.2% Sodium Citrate (0.105-0.109 mol/L) (V인자가 EDTA에서는 불안정하기 때문에) √ 진공채혈튜브는 적어도 90% 채워져야 함: 9 vol 혈액: 1 vol 항응고제 (9:10 희석)되도록 (Short draw: 상대적으로 과다한 항응고제는 시약 중의 Ca++을 중화시켜 응고시간 연장) 채혈 후 곧 바로 3-4회 전도 혼합

검체 보관 2) UHF치료 모니터링 시: 1) 헤파린치료 모니터링이 아닌 경우 검체채취 – 계속 검체 보관 1) 헤파린치료 모니터링이 아닌 경우 PT검체: 마개봉입 채 18-240C에서 24시간 내 검사 APTT검체: 마개봉입채 18-240C에서 4시간 내 검사 2) UHF치료 모니터링 시: - APTT 검체: 마개 봉입한 채 18-240C보관 1시간 내에 혈장 분리하고, 4시간 내에 APTT검사수행 해야 (혈장분리 안 한 상태 하에서는, PLT과립에서 분비된 PF4가 헤파린 중화시켜 APTT단축 오류나타남) * UFH: unfractionated heparin

√ 검체를 1-6ºC (냉장)보관 시: 플라스틱 튜브내에서 √ VII인자 활성화 및 PT 결과에 오류 검체채취 – 계속 √ 검체를 1-6ºC (냉장)보관 시: 플라스틱 튜브내에서 √ VII인자 활성화 및 PT 결과에 오류 혈소판 활성 파괴 VWF-VIII 복합체 저온침전되어 감소 (APTT연장 오류) √ 검체를 > 24ºC에 방치 시: VIII, V인자 변성으로 인한 APTT, PT연장 오류 나타남

검체 채취 √ 수용 불가능한 검체: 응고된 혈액 눈에 띄는 용혈이 심한 검체 √ 고지방 또는 황달 기미를 보이는 혈장: √ 수용 불가능한 검체: 응고된 혈액 눈에 띄는 용혈이 심한 검체 √ 고지방 또는 황달 기미를 보이는 혈장: 광학측정 원리의 장비는 적절하지 못하며, 이 경우, 기계적 측정원리의 장비로 측정해야 Short-draw 검체 (Blue top tube < 90% full) g 응고시간 연장 오류 나타남 (상대적 과다의 Citrate가 시약의 Ca++중화: 응고시간연장) 부적절한 항응고제 응고검사에서는 √ platelet-poor plasma (PPP) 사용해야 (즉, 원침 후, 혈장 내 혈소판수 < 10,000/µL)

참고 범위 √ 각 검사실은 시약과 장비에 따른 검사실고유의 참고범위를 설정해 둬야 √ 각 검사실은 시약과 장비에 따른 검사실고유의 참고범위를 설정해 둬야 비슷한 남녀 수, 다양한 연령대로 선정한 표본 20 명 건강인의 검체 이용하여 참고범위 설정 수일 간에 걸쳐 수행 √ 건강인 결과치로부터 95% 신뢰구간을 산출 최소 일년에 한번, 또는 시약 (Lot #), 시약제조사, 장비 등에 변화가 있을 때 마다, 참고범위 설정

응고결함 검출을 위한 선별검사 Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Prothrombin Time (PT) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Thrombin Clotting Time (TCT)

Routine Coagulation Tests XII XI IX VIII PK HMWK VII TF 내인계 외인계 공통계 X V II I APTT PT TCT Clot

프로트롬빈시간 (PT) Fig 42-8 Rodak Hematology 5th Ed. 2016, p773

Prothrombin Time (PT) - 계속 √ 임상 활용 : 외인계와 공통경로 인자 (I, II, V, VII, X) 결핍 선별검사 VII인자 결핍에 가장 민감한 반응 혈전환자에서 Warfarin치료모니터링 시 가장 많이 활용 미리 가온 한 후 추가하면서, 타이머 작동 √ 참고범위: 11.0-14.0” (0.1초 단위) (검사실 별 차이 남) 치료범위: 최초 DVT* 환자의 √ INR: 2-3 (RR: 0.8-1.2) 임계치: > 30초, 또는 INR > 5 조직트롬보플라스틴- PL-Calcium 시약 + 환자 PPP CLOT 370C √

TF-PL-Calcium + Polybrene*(heparin억제제) 외인계 PL - Ca2+ TF-VIIa VII VIIa 조직인자 (TF) Ca2+ X Xa 공통 프로트롬빈 (II) 섬유소원 (I) 섬유소원 단량체 섬유소원다량체 (Gel) 교차-연결 섬유소 XIII XIIIa 트롬빈 (IIa) Va-Xa PL -Ca2+ PT 과정: TF-PL-Calcium + Polybrene*(heparin억제제) 환자혈장 (PPP) 응고시작 시점 기록 참고범위: 11-14초 + Prothrombin Time (PT) - 계속 * 검체내 헤파린혼입은 PT와 APTT연장 오류 원인 End point

√ Warfarin (Coumadin®) 치료 Prothrombin Time (PT) - 계속 PT가 연장되는 경우: 유전적 단일인자 결핍 시: I, II, V, VII, X 후천적 복수인자 결핍 시: 간 질환 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Vit K 결핍 경구 항응고치료 모니터링: √ Warfarin (Coumadin®) 치료 PT 는 heparin 모니터링에 추천되지 않음. (헤파린 치료 중이라도 PT가 연장되지 않는데, 그 이유는 PT시약들은 대체로 polybrene을 포함하여 헤파린 억제)

Prothrombin Time (PT) - 계속 Warfarin치료 모니터링 √ Warfarin*은 Vit-K antagonist로서 II, VII, IX, X, C-, S-, Z-단백 등을 비활성형태로 생성 함 √ Vit-K 도움없이는 Vit-K의존 인자는 -카르복실화가 이루어지지 않아 Ca++ 과 쉽게 반응하지 못해 응고촉진 기능이나 응고억제 기능을 발휘하지 못함 √ Factor VII인자는 반감기가 가장 짧고, 혈장 내 매우 적은 량으로 존재하여, Warfarin투여 시, 가장 먼저 영향 받음 PT는 VII인자 결핍을 모니터링하는 유일한 검사 임 *Warfarin: Epoxide reductase의 환원기능(산화형 Vit K→환원형 Vit K)을 억제 함으로써 Vit K의 산화-환원 cycle이 억제 됨

Warfarin의 활성 모드 Prothrombin Time (PT)- Monitoring Warfarin- Cont’d Vitamin K epoxide Vitamin K reduced Vitamin K 2,3-epoxide reductase complex Vit K 는 프로트롬빈그룹의 번역후 변형을 촉진 함 Warfarin 투여 후 12-24시간 이면, Vit-K의존형인자 합성에 영향 미치기 시작 함 충분한 항-혈전 효과를 나타내려면 5-7일 소요 Fig 37-8: Rodak 혈액학 5th, 2019, p673,

√ 정맥혈전치료 범위: INR 2 ~ 3 > 4.0 : 출혈 위험성 < 2.0 : 혈전위험성 Prothrombin Time (PT)- Monitoring Warfarin- Cont’d √ International Normalized Ratio (INR) INR은 1983년 WHO-국제혈전지혈 위원회에 의해 설정 ISI INR = Patient PT MNPT* *MNPT(Mean of Normal PT): 20명이상 정상성인의 PT값의 기하평균 값 ISI : 특정 트롬보플라스틴과 장비의 조합에 의해 산출된 국제민감도지수로 이는 제약회사에 의해 제공 됨 WHO표준Thromboplastin ISI ≒ 1.0 (최고반응도, 0.94-1.4) √ 정맥혈전치료 범위: INR 2 ~ 3 > 4.0 : 출혈 위험성 < 2.0 : 혈전위험성

부분트롬보플라스틴 시간(PTT) Fig 42-9 Rodak Hematology 5th Ed. 2016, p776

활성화부분트롬보플라스틴시간(APTT) 임상 활용: √ 내인계와 공통경로 인자 (I,II,V,VIII,IX,X,XI, XII, PK, HMWK)결핍 선별검사 √ UFH(heparin)치료 모니터링 참고 범위: √ 25-35 초 (검사실마다 차이 남) 1 week내 신생아: 36-40 sec 임계치 > 50초 외래환자 > 100초 입원환자 √ PL + 활성제* + 환자 PPP CLOT 370C Activate 3 min √ CaCl2 *활성제: XII인자 활성을 위한 음전하 표면(NCS) (예: silica, ellagic acid, kaolin, celite)

+ (APTT) 검사과정: 내인계 PL + Activator Calcium 환자PPP 응고시작시점 기록 공통 XI Ca2+ PK, HMWK XII XIIa 음전하 표면 XIa IX IXa HMWK + 응고시작시점 기록 (APTT) 검사과정: PL + Activator 환자PPP Calcium 참고범위: √ 25-35 초 VIIIa- PL- X Xa 공통 프로트롬빈 (II) 섬유소원 (I) 섬유소 단량체 섬유소원 다량체 (Gel) 교차-연결 섬유소 XIII XIIIa 트롬빈 (IIa) Va-Xa PL-Ca2+

√ 항응고 치료모니터링: (흔히 heparin therapy 시) 활성화부분트롬보플라스틴시간(APTT) - 계속 연장되는 경우: √ 유전적 단일인자 결핍 시: I, II ,V ,VIII ,IX ,X ,XI ,XII ,PK, HMWK 후천적 복수인자 결핍 시: 간질환 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Vit-K 결핍증 √ 항응고 치료모니터링: (흔히 heparin therapy 시) Warfarin (Coumadin®) – 경구 항응고제 비분획헤파린(UFH) – 정맥투여 APTT측정시 억제인자 (거짓 APTT결과 생성) √ 응고인자에 대한 특이항체 (예: anti-VIII, -IX) √ Lupus 항응고제(LA): 세포막 상의 PL-단백복합체에 결합하는 Anti-PL 항체 (if LA 의심 → 혼합검사) 간섭물질 (FDP, 골수종의 Paraprotein)

√ 2) 특정응고인자에 대한 항체 Mixing Study(혼합검사) 활성화부분트롬보플라스틴시간(APTT) - 계속 Mixing Study(혼합검사) - PTT의 연장이 인자결핍 때문인지 또는 억제제 때문 인지를 확인하고자 할 때 - 억제제의 종류: √ 1) Lupus Anticoagulant (루프스항응고제) Anti-PL (APL)항체: 검체내 항-인지질항체는 응고검사 중 PL-단백질복합체에 결합하여 APTT를 연장 시킴 측정 시 즉시-반응 형태 (immediate-acting) √ 2) 특정응고인자에 대한 항체 Anti-VIII, anti-IX 등 응고인자의 기능 못하도록 방해 측정 시 즉시-반응 또는 시간-의존(time-dependent) Elaine M. Keohane, PhD

Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) – Cont’d 혼합검사방법 PTT 연장 시, 혼합검사 수행 환자혈장과 정상혈장 (pooled plasma)을 동량(1:1)으로 혼합 하여 PTT 수행 (모든 혈장은 PPP이어야 함) 혼합검사에서 연장되었던 PTT가 교정*되면, 인자결핍 의심 √ 혼합검사에서 교정되지 않았다면, 다량인지질 추가 하여, 또 한번의 혼합검사 실시하여 i) 교정되면: Lupus 항응고제 존재 의심 ii) 아직도 교정 안되면: 순환 항응고제 또는 인자-특이적 항체 의심 * Correction: 1:1 혼합검사로 Pooled NP값 수준의 10%이내로 단축 된 경우 * No Correction: >13% 으로 연장 된 경우 Elaine M. Keohane, PhD

활성화부분트롬보플라스틴시간(APTT) - 계속 Heparin(UFH)치료 모니터링 √ Antithrombin(AT) 는 heparin에 결합 하고 헤파린 상에서 thrombin (IIa) 과 결합하여 불활성상태의 TAT복합체를 형성. 이러한 TAT복합체는 헤파린에서 방출 (thrombin 억제) 됨 LMWH-AT 또한 Xa인자 억제 함 헤파린치료범위*설정:각 검사실 은 APTT이용 치료범위 설정 √ Fig39-7 Rodak Hematology 5th Ed. 2016 p698 Fig43-4 Rodak Hematology 5th Ed. 2019 p827 *: 치료범위: 30-40명 검체이용 항-Xa 발색측정에서 0.3-0.7 U/mL 에 해당되는 PTT값 (60-100초) 설정

트롬빈시간 (TCT, TT) I APTT PT TCT XII XI TF IX VII VIII 내인계 공통 X V II 외인계 PK HMWK VII TF 내인계 외인계 공통 X V II I APTT PT TCT Clot

Thrombin Clotting Time (TCT) – Cont’d √ Fig 42-10 Rodak Hematology 5th Ed. 2016, p778

Thrombin Clotting Time (TCT) – Cont’d 임상 활용: √ Fibrinogen(I) 인자의 질적, 양적 결함에 대한 선별 검사 √ 트롬빈과 섬유소중합화에 대한 억제제 검출 √ √ 참고범위: 15-20초 (검사실과 트롬빈 농도에 따라 차이 남) *수정 TCT: 헤파린과 같은 항-트롬빈 효과를 최소화하기 위해 트롬빈 25X시약, 1:10 희석 된 환자혈장 사용 √ Reptilase 시간: Reptilase 시약이 heparin에 민감하지 않은 것 제외하면 TCT와 동일한 검사 임 *Reptilase는 독성 강함 (Bothrops atrox 사독) Thrombin (2 U) + 환자 PPP CLOT 370C

Thrombin Clotting Time (TCT) – Cont’d √ 섬유소원의 양적 결핍 무섬유소원혈증 저섬유소원혈증 (<100 mg/dL :TCT연장; 참고범위: 167-399 mg/dL) DIC 간질환 섬유소원 질적 결함 섬유소원이상혈증 트롬빈억제제 존재 (Dabigatran*) TCT연장 시 고려사항: 섬유소원의 감소 또는 질적 이상을 의심하기 전에 검체내 항-혈전물질의 존재여부를 따져봐야 Heparin Fibrin degradation products (FDPs) Paraproteins *: Dabigatran, Direct Thrombin Inhibitor (oral DTI)

선천 응고인자결핍

VIII인자, IX 인자 결핍증 √VIII: 혈우병 A, 고전적 혈우병 √ IX: Hemophilia B, 크리스마스 질환 여러 부위에서의 출혈; 관절출혈이 흔 함 종류 인자농도 (VIII, IX) 증상 진단시 연령 중증 < 1% 자발적인 근육, 관절, 두개 내 출혈이 흔 함; 외상, 작은 수술, 발치 후 많은 량의 출혈 < 1 yr 보통 1 to 5% 발치, 작은 외상 후 근육, 관절 내 과다출혈; 자발적 출혈은 거의 없음 < 5-6 yrs 경증 5-35% (VIII) 5-30% (IX) 외상, 대 수술, 발치 후 출혈; 자발적 출혈은 매우 드물게 나타남 간혹 성인기에

검사실 검사결과 – VIII인자 결핍 (혈우병 A) PT √정상 APTT √연장 TCT 혼합검사 √APTT: pooled 정상혈장 이용한 1:1 혼합검사에서 결과 수정 됨 혈소판수 계산 출혈시간/PFA-100 VIII:C (응고활성도) 농도측정 < 1% (중증), 1-5% (보통), 5-35% (경증) VIII:Ag (vWF 항원결정기 정량) 감소 vWF:RCo과 vWF:Ag (항원 정량) 정상 Ristocetin 추가 시 혈소판응집은 vWF 존재하에서 만 일어남 vWF:Rco: VWF activity

검사실 검사 결과 – IX인자 결핍 (혈우병 B) PT √정상 APTT √ 연장 TCT 혼합검사 APTT: pooled 정상혈장 이용한 1:1 혼합검사에서 결과 수정 됨 혈소판수 계산 정상 출혈시간/PFA-100 IX 인자 측정 < 1% (중증), 1-5% (보통), 5-30% (경증) IX 인자 항원성 √ 감소 또는 정상

검사실 검사 결과 – XI인자 결핍 (혈우병 C) PT 정상 APTT √연장/정상 √ 경미한 감소 환자: APTT 정상으로 나타나기도 TCT √ 정상 혼합검사 √APTT: 즉각 또는 배양 후 pooled 정상혈장 이용한 1:1 혼합검사에서 결과 수정 됨 혈소판수 계산 출혈시간/PFA-100 XI 인자 측정 출혈의 경중이 XI인자 수준에 따른 상관성은 없음 √ Ashkenazi Jewish 집단: 0.2% 동형접합; 11% 이형접합 XI인자 돌연변이 33

후천 응고질환

Vit-K 결핍증 √ Vit K는 Prothrombin group인 II, VII, IX, X 등의 glutamic acid 잔기의 -카르복실화 에 필수 Vit K 결핍 시, II, VII, IX, X 등은 응고인자로서의 기능이 없음 (PIVKA) √ PT, APTT: 연장 √ TCT: 정상 II, VII, IX, X 인자: 활성 감소 (√ VII 은 반감기 짧아 가장 먼저 감소하는 인자 임) Vit K결핍이 나타나는 경우: 신생아 (상재균 증식↓); 상재균감소로 장내에서 Vit K 합성 ↓ 항생제 투여로 상재균↓ √ 지방흡수 불량 : 담즙산↓시 - Vit K 흡수↓ . Since bile increases the absorption of fats, it is an important for the absorption of the fat-soluble Vit K

간질환과 응고-관련 물질의 증감 √ 간 : 모든 응고인자의 합성 장소 √ PT, APTT, TCT: 모두 연장 간 질환 초기: PT만 유일하게 연장 (√ VII인자는 반감기가 짧기 때문에) √ APR인 Fibrinogen, VIII인자: 증가, 감소 또는 정상 FDPs: 간 질환 시 제거능력 손상으로 중가 PLTs: 정상 또는 감소 √ Vit K 결핍과 간질환의 감별: √ 간질환 시 Vit K 결핍 시 V 인자 감소 정상 VII 인자 VII인자의 짧은 반감기로 먼저 감소

파종혈관내응고(DIC) √ 응고인자와 혈소판의 활성화 및 소비 √ 증상: 혈전 (간혹 치명적) 및 출혈 DIC 원인: 섬유소용해체계의 활성화 √ 증상: 혈전 (간혹 치명적) 및 출혈 DIC 원인: √ 순환계로 조직인자의 방출: (악성질환, 조직손상이 나타난 외상, 대 수술의 경우에서) 조직손상과 순환계로 입자상 물질의 방출: 산과적 합병증 내피 하의 노출: 고혈압, 쇼크, 혈관 염 내독소: 감염 (특히 세균성 패혈증) 독소: 사독, 거미독 혈소판 활성화 기타 여러 조건 하에서

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) – Cont’d √PT, APTT, TCT: 연장 √Fibrinogen: 감소 √TCT, Reptilase시간: 연장 Platelets: 감소 √D-Dimer*: 증가 용해성 섬유소단량체: (+) II, V, VIII, X: 감소 분열적혈구 동반 빈혈 (~50% of cases) 기타 검사 *D-이량체 는 DVT, PE, 염증, 임신, 신질환에서도 나타남 따라서 DIC 진단목적으로만 사용하는 것은 잘 못된 생각

Important to Remember Warfarin Heparin (Unfractionated, UFH) 검사 연장되는 경우*: 비고 PT √I, II, V, VII, X 결핍 시 √Warfarin 투여 √PT시약 중에는 Polybrene 첨가로 헤파린 중화 APTT √I*, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, PK, HMWK 결핍 시, √Heparin, Warfarin 투여 검체 내 특정인자 억제제, LA 존재 시 생체내에서는 XII, PK, MWK결핍  no bleeding TCT √섬유소원 결핍(Hypofibrinogenemia, Dysfibrinogenemia), √ 순환 Heparin 존재 시 Warfarin에는 영향 받지 않음 * Normally the PT, APTT, and TCT will not be prolonged unless the fibrinogen falls below 100 mg/dL or a particular factor is < 30% activity Warfarin 상품화: Coumadin®, 경구용 항응고치료제 √ II, VII, IX, X (Vit K dependent group)에 영향 √ PT와 APTT 연장 (TCT 영향 받지 않음) Heparin (Unfractionated, UFH) IIa, Xa (IXa, XIa, XIIa)인자 억제 - √ APTT와 TCT 연장 (PT는 연장 안 됨: 시약내 헤파린억제제인 polybrene 포함되어 있어서)

선별검사 요약 PT 정상 APTT 연장 TCT 연장 PT 정상 APTT 연장 TCT 정상 √ 순환중인 Heparin  인자: VIII, IX, or XI √ 억제제: 인자 특이적: 예, anti-FVIII Lupus 항응고제 검사 연장되는 경우: PT*  인자: I, II, V, VII, X; √ warfarin 복용환자에서* APTT  인자: I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, PK, HMWK; heparin / warfarin 투여환자에서 억제제 가진 환자에서 TCT  섬유소원 (factor I); heparin 투여환자에서 *PT 시약 내 polybrene 포함

선별검사 결과와 해당 사항 PT 연장 APTT 정상 TCT 정상 PT 연장 APTT 연장 TCT 연장  VII 인자 PT 연장 APTT 연장 TCT 연장  섬유소원 간 질환 DIC PT 연장 APTT 연장 TCT 정상 √Warfarin ( II, VII, IX, X) Vitamin K 결핍  : II, V, or X 인자

항-인지질증후군(APS)과 혈전

항-인지질항체 증후군 (APS) 혈전이 의심되면 모든 혈전 위험요소에 대한 평가 필요(표39-5), 여러 양성결과의 축적은 혈전 위험도를 증가시킴 Anti-Phosphlipid Syndrome (APS) 만성자가면역성의 과응고상태(hypercoagulability)유발 특성; 심부정맥혈전(폐색전증), 뇌졸중, TIA* 등의 동맥 혈전, 반복적유산(태반경색) 및 전자간증 등과 관련 APL(AntiphosphoLipid)은 PL-결합단백질(단백질-PL복합체) 에 대하여 생성된 IgG, Ig-M, Ig-A로, 단백-PL복합체에 결합 하여 혈전 유발 *: TIC (transient ischemic attack, 일과성허혈발작) Antiphospholipid syndrome or antiphospholipid antibody syndrome (APS or APLS), is an autoimmune, hypercoagulable state caused by antiphospholipid antibodies. APS provokes blood clots (thrombosis) in both arteries and veins as well as pregnancy-related complications such as miscarriage, stillbirth, preterm delivery, and severe preeclampsia.

혈전성향 검사항목: APC저항 (FVL돌연변이)검사; LA profile; Prothrombin G20210A; ACL항체; AT-, PC-, PS-활성; 섬유소원농도

APL Ab는 새롭게 형성된 PL-단백 복합체에 대한 반응으로 발달하는 것으로 추정 항-인지질 항체(APL Antibodies) – 계속 한 동안, APL (LAs, ACL, anti-β2GP1)은 PL(인지질)과 결합하는 것으로 알려졌지만, APL의 표적은 인지질에 결합한 단백성분 APL Ab는 새롭게 형성된 PL-단백 복합체에 대한 반응으로 발달하는 것으로 추정 대부분의 APL Ab는 미생물감염, 다양한 치료약제에 대한 반응으로 나타난 후, 12주 내에 사라짐. 이러한 반응적 APL은 일과성 자가면역항체 에 해당되며, 일과성의 자가면역항체 들은 임상적 의미 없음 LA: Lupus Anticoagulant ACL: Anti-Cardiolipin anti-β2GPI: anti-β2Glycoprotein1

자가면역APL항체는 콜라겐 혈관질환의 자가항체가계에 속하며; SLE환자의 50%에서는 자가면역 APL항체를 보유 함 항-인지질 항체(APL Antibodies) – 계속 자가면역APL항체는 콜라겐 혈관질환의 자가항체가계에 속하며; SLE환자의 50%에서는 자가면역 APL항체를 보유 함 자가면역에 의한 APL항체는 오랜기간 지속되며, 이 들 중 최대 30%정도는 동맥혈전과 정맥 혈전 유발과 관련 있음 자가면역APL항체는 류마티스관절염, 피부경화증, 원발성APS, Sjögren(건조)증후군 환자한테서 검출 됨

APL항체의 검출과 확인진단 APL 검사 프로파일: Lupus Anticoagulant* 검출을 위한 응고-기반측정 활용 (*: LA 는 과응고상태 유발하므로 부적절한 명칭임) 간혹, 1:1 mixing test에서 PTT연장 결과를 나타내지만, 그 이유를 설명하기 어려울 때, LA 존재가 의심 됨 - LA 검출: PTT, DRVVT 등의 응고-기반검사법으로 측정; ACL* 과 anti-β2 GP1검출: Cardiolipin이 coating된 microwell plate이용 면역측정법 이용 Lupus anticoagulant is a misnomer, as it is actually a prothrombotic agent. Lupus anticoagulant antibodies in living systems cause an increase in inappropriate blood clotting. The name derives from their properties in vitro, since in laboratory tests, these antibodies increase aPTT *: ACL, anti-cardiolipin

Lupus항응고제(Lupus Anticoagulant, LA) 인구집단의 1-2% 에서 발견 (임상적 의미 적음) 만성적(지속적)출현하는자가면역 LAs는 치명적 가능성 정맥혈전: 심부정맥혈전증(DVT), 폐색전(PE) 동맥혈전: 뇌졸중, 발작, 일과성허혈발작(TIAs), 심근경색 등의 관상동맥질환 “Lupus 항응고제” 라는 표현은 적절하지 않음 이는 APTT검사 에서 시약 중의 PL-인지질 복합체를 결합하여 PL를 소비시킴으로써 APTT를 연장시켜 LA항응고제라 칭 함 기타: 임신중반기의 습관성 유산 불임 혈소판감소증

LA 검사 프로파일 혈전사고, 습관성유산, 설명할 수 없는 PTT연장(in vitro) 등이 있을 때, 임상병리사는 LA검사 프로파일을 수행 LA는 저농도 인지질(low PL reagent)시약을 사용하는 응고기반(clot-based) 검사에서 민감하게 반응 함 두 가지 검사시스템: DRVVT 와 silica-기반PTT 로 측정 이 두 방법 중 한 방법에서 양성반응 보이면, 나머지 방법이 음성결과를 보여도 결정적 결과로 인정

LA검출을 위한 혼합검사(Mixing Study) 혼합검사를 수행하는 경우: PTT연장이 특정 응고인자 결핍 때문인지, 또는 억제인자존재 (LA/factor inhibitor) 때문 인지 결정 시 억제인자(inhibitors)의 형태: Lupus Anticoagulant APL항체는 in-vitro APTT에서 즉시-반응 형태 임 특정 응고인자에 대한 항체 Anti-VIII, anti-IX 항체는 VIII, IX인자 기능을 억제 즉시-반응 또는 시간의존-반응(37°C 배양시간 필요)

환자PPP와 정상대조혈장(NP)을 1:1로 희석한 혼합혈장을 사용하는 혼합검사(mixing study)에서 부터 시작 함. LA검출을 위한 혼합검사(Mixing Study)-계속 환자PPP와 정상대조혈장(NP)을 1:1로 희석한 혼합혈장을 사용하는 혼합검사(mixing study)에서 부터 시작 함. 이 PTT mixing study에서 LA와 특정 억제인자 반응성을 높이기 위해서는 37°C incubation이 포함되기 도 함 헤파린존재 확인용 TCT수행: 요즘 polybrene포함시약: 불필요 환자혈장과 대조혈장 혼합검체에서 연장되던 PTT가 짧아지면, “교정(correction)되었다” 라고 표현 함 혼합검사시, PPP(<10,000 PLTs/μL)만 사용해야: (혈소판막 인지질성분에 의한 시약의 LA 중화를 막기 위해, 즉, 검체 내 혈소판 많으면: LA 위음성 결과 초래)

예상 못한 PTT연장 검체에 대한 Mixing Study Fig 39-1 Keohane EM et al., Rodak’s Hematology 5th Ed., 2016 p695 헤파린 존재 의심 원 검체 사용하여 재검 응고인자 결핍 의심 인자결핍 아님; LA존재 의심 (DRVVT/PTT for LA검출)

응고-기반의 LA검사 혼합검사에서 LA존재가능성 시사하면, LA검사 실시.대부분의 LA검사 순서는 DRVVT로 시작하는데, 이는 DRVVT가 가장 LA-특이적인 검사이기 때문 DRVVT시간 비 (Pt sec/NP* sec)가 ~1.2 정도이면, LA존재 가능성 시사하기 때문에, 그 다음 단계로, LA중화 위한 hi PL이용한 DRVVT시간 확정검사 비 (Pt sec/hi PL sec) >1.2이면 LA존재를 인정 Pt: Patient plasma NP: normal plasma

LA검출에서의 측정검사별 활성화개시 시점 Fig 39-2 Keohane EM et al., Rodak’s Hematology 5th Ed., 2016 p695

Lupus Anticoagulant Algorithm ① ④ ⑥ ② ⑤ #49-55까지 생략 ⑦ ③ Fig 39-3 Keohane EM et al., Rodak’s Hematology 5th Ed., 2016 p696

항-카디오리핀 Ab 면역측정 (Anticardiolipin Immunoassay) APS증후군 환자의 60% 에서 LA항체와 ACL 항체는 공존 함 ACL 면역측정은 검사실간 표준화(Nomarilization)가 가능하며, 헤파린, 경구용 항응고제 치료, 혈전증, 인자결핍에 영향 없음 Bovine heart cardiolipin coated microwell을 이용한ACL 이나 anti-β2GP1면역측정에서 양성반응 보인 모든 검사는 일과성 동종항체와 구분을 위하여 12주 후 재검 실시 APL이 의심되지만, LA, ACL, anti-β2GPI 들이 음성이면, PS(phosphatidylserine)-특이적 APL항체 검출을 위해 APTS항체에 대한 면역측정 실시 함 APTS is performed to detect APL Abs specific for phosphatidylserine APTS: anti-phosphatidyl serine

APL Immunoassay Algorithm (Chronicity) APTS: antiphosphatidyl serine If either is positive in ACL/anti-β2GPI and APTS, confirm chronicity using a new specimen at 3 months later. Fig 39-4 Keohane EM et al., Rodak’s Hematology 5th Ed., 2016 p697

혈전성향 검사 프로파일

동맥혈전 예측인자 말초혈관 폐쇄, 심근경색, 뇌졸중을 포함한 동맥혈전질환은 불안정 죽상동맥경화반으로 부터 비롯 됨 동맥혈전 위험예측 인자로는 총콜레스테롤과 LDL의 증가 또는 TC/HDL-C 비 증가 등이 있음 지질검사항목 결과가 정상인 사람의 1/3에서 원발성 심혈관계와 뇌혈관계 사고가 발생 함 호모시스테인과 hsCRP가 동맥혈전위험 측정항목으로 활용

동맥혈전 위험 표지자 Table 39-7 Keohane EM et al., Rodak’s Hematology 5th Ed., 2016 p702

심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT) - 위험인자: 수술, 나이, 비만, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 - 폐색전: 특히 다리부위 정맥혈전 끝에서 분리된 혈전 조각(emboli)이 우심실거쳐 폐동맥색전 유발 -치료: 발병초기 Urokinase, t-PA투여로 혈전용해 시도, 초기에 헤파린 정맥투여 후, Warfarin 경구투여

*: 활성혈전증 환자나 항응고치료 중인 환자에서는 측정결과가 정확하지 않으므로 항응고제 치료 중단 후 14일 지나 수행해야 프로파일 *: 활성혈전증 환자나 항응고치료 중인 환자에서는 측정결과가 정확하지 않으므로 항응고제 치료 중단 후 14일 지나 수행해야