전 준 희 badworker@daum.net 사례를 통해 본 청소년 우울증 및 자살의 예방적 접근 전 준 희 badworker@daum.net.

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1 전 준 희 badworker@daum.net
사례를 통해 본 청소년 우울증 및 자살의 예방적 접근 전 준 희

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3 가장 중요한 자살예측요인은 과거의 자살시도력
가장 중요한 자살예측요인은 과거의 자살시도력 아주 중요한 사실을 알게 되었지만 그건 소잃고 외양간 고치는 것이었죠. 하지만 실패는 계속되었습니다

4 그동안 우리나라의 자살문제는 ‘충분히’ 사회적 이슈가 되어 왔음
어쩌면 지역사회의 기관들과 전문가들에게 준비할 시간을 주었다. 자살문제의 원인이 지역사회의 공동체적 성숙도의 문제인지, 사회의 아노미적 현상 때문인지 간에… 이제는 사회는 전문가와 지역사회에 책임을 묻고 있고 대안을 요구하고 있다 이제는 응답해야 할 때!

5 청소년자살은 주변에 미치는 영향력이 크다

6 어린이도 자살을 하나요? 2005년 미국 로젠탈(Rosenthal)연구 1984 폴리네시아의 자살유행
14세 이하 어린이 272명 자살 9세이하도 자살 204명이 남자아이 65%가 질식사..나머진 총으로 폴리네시아의 자살유행 로젠탈(Rosenthal)연구 1984 3세 정도의 아이에게도 자살 행동 발생 아이들은 죽음은 영원한 것이라고 생각한다 고통을 잘 견디고 잘 울지 않으며 공격적인 성향. 가정학대로 인한 외로움과 거부감같은 대인관계의 붕괴를 경험했을 가능성이 높음 과거 자살시도력

7 우리나라 & 자살

8 자살문제, 얼마나 심각할까? 우리나라, 2010년 한 해 자살 사망자 수 15,566명 31.2명
우리나라, 2010년 한 해 자살 사망자 수 15,566명 자살률(인구 10만 명 당 자살자수) 31.2명 하루 평균 이 자살로 목숨을 끊는다. 42.6명 < 2분 > 내용 그대로 전달하되, 나와 상관없는 남의 이야기나 수치로서만이 아니라 우리의 이야기이자 나와 가까운 이야기로 받아들이도록 한다. 예시 : 그렇다면 자살문제가 아주 심각하다는데 구체적으로는 어떤가 살펴볼까요? 우리나라에서는 2010년도 한 해 동안에만 1만 5천 5백 여 명이 자살로 생을 마감했어요. 1만 5천 5백 명이라는 숫자는 한 달에 1천 3백여 명이 자살로 죽는다는 겁니다. “ 마다 로 자살한다.”는 의미 33.8분 한 명 꼴 오늘 하루도, 지금 어디에선가, 누군가는…

9 전국민 사망원인 중 자살이 4위 자살이 10~30대 사인 1위 / 40~50대 사인 2위 1992년 1998년 2010년
1. 암 2. 뇌혈관질환 3. 심장질환 4. 운수사고 5. 간질환 6. 고혈압성질환 7. 당뇨병 8. 만성하기도질환 9. 호흡기결핵 10.자살(3,533명) 1998년 1. 암 2. 뇌혈관질환 3. 심장질환 4. 운수사고 5. 간질환 6. 당뇨병 7.자살(8,569명) 8. 만성하기도질환 9. 고혈압성질환 10. 호흡기결핵 2010년 1. 암 2. 뇌혈관질환 3. 심장질환 4. 자살(15,566명) 5. 당뇨병 6. 폐렴 7. 만성하기도 질환 8. 간질환 9. 운수사고(6,830명) 10. 고혈압성 질환 < 2분 > 후진적 사망원인인 교통사고는 사회적 관심 속에서 점차 하위권의 순위로 내려가고 있지만 반면, 국가가 발전하고 선진화 되어간다고 생각하는 사이에, 자살은 점차 증가하여 교통사고를 추월하고 있다. 전 국민의 사망원인 중 스스로 목숨을 끊어서 사망하는 것이 4위이며, 연령대별로는 10대에서 30대에서 1위, 40대와 50대에서 2위로 나타나고 있다. 예시 : 이러한 자살은 우리 국민들의 목숨을 위협하는 4번째 요인이 되고 있습니다. 과거에는 10위권 정도 되었던 자살이 이제는 4위권까지 올라왔습니다. 정말 심각합니다. 반면 운수사고, 교통사고죠. 점차 낮아지고 있는 모습을 보이고 있습니다. 자살도 이처럼 낮아져야 할 텐데요. 그리고 10대에서 30대까지 연령에서의 사망원인 중 1위가 자살입니다. 바로 젊은 사람들, 사회의 잠재력이라고 할 수 있는 사람들이 죽어가고 있다는 거죠. 정말 이렇게 가만히 있어도 될 문제일까요?

10 OECD국가 자살률 비교

11 외국과 비교하면 어느 정도일까? OECD 평균 자살률 : 약 11.3명 (한국 28.1명)
< 2분 > 1. OECD 국가통계의 의미를 쉽고 간단하게 설명 예) 어느 정도 수준이 되고 과학적 통계를 낼 수 있다는 OECD 국가들 2. 한국의 자살률이 28.1명이므로 OECD 평균의 약 2.5배 정도 된다는 의미 3. 이건 곧 자살사망률, 자살증가율이 1위라는 불명예스러운 타이틀로 연결된다. 예시 : 외국과 비교해서도 우리나라는 고개를 들 수가 없습니다. 우리나라는 OECD국가 중 자살률 1위라는 오명을 갖고 있습니다. OECD국가들은 세계적으로 그래도 제법 수준이 되는 나라들이잖아요? 그런데 그 나라들 중에서 1위이고 OECD의 평균자살률의 2.5배에 육박하는 수치를 보이고 있습니다. 한 때는 세계적으로 자살문제가 심각했던 헝가리나 일본도 20명 밑으로 떨어지는 상황 속에서 우리나라만 30명에 육박하고 있습니다. * 자료: OECD(2011) OECD Health Data 2011: Statistics and Indicators for 34 Countries * OECD 평균은 자료 이용이 가능한 33개 국가의 가장 최근 자료를 이용하여 계산 * 한국 2010년: OECD 표준인구로 자체 계산한 결과임

12 연도별 자살률(통계청)

13 월별 자살자 구성비(통계청)

14 총 계 0세 1 - 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ 자살 계 31.2 - 5.2 24.4 29.6 34.1 40.1 52.7 83.5 123.3 남 41.4 5.3 26.1 35.4 47.6 60.0 81.5 134.8 222.7 여 21.0 5.0 22.5 23.5 20.0 26.5 48.5 83.1

15 청소년 자살 사망자수

16 청소년 자살 시도율 : 여자!

17 신용카드 사태(03) 경제위기(98) 연도 자살률 19.9 24.0 14.6(00) 24.7(05) 9.1~11.8(86~95년) 21.5(06) 26(08)

18 시군구별 2007 2008 2009 2010 사망자수 연령표준화 사망률 연령표준화 사망률 전국 12,174 23.9 12,858 24.7 15,413 29.1 15,566 28.7 서울특별시 2,045 19.6 2,200 20.7 2,662 24.6 2,668 24.3 부산광역시 919 24.1 981 25.9 1,141 29.3 1,163 대구광역시 568 22.6 632 24.5 730 28.0 740 27.9 인천광역시 620 724 27.2 843 30.7 875 31.0 광주광역시 319 23.6 305 22.1 406 28.8 442 대전광역시 355 25.3 335 22.9 461 31.1 435 29.0 울산광역시 207 21.3 242 23.4 276 272 경기도 2,433 23.2 2,699 3,286 3,408 28.9 강원도 563 33.0 579 658 38.1 672 36.8 충청북도 467 28.4 509 30.6 640 37.5 550 31.9 충청남도 734 31.7 711 30.3 928 38.8 914 36.9 전라북도 593 566 26.8 663 615 28.3 전라남도 484 21.8 516 23.8 600 646 경상북도 802 26.2 770 25.1 916 29.2 945 29.7 경상남도 926 27.4 927 27.0 1,020 1,044 제주도 139 162 28.1 183 177 30.2

19 2009 2010 사망자수 (명) 연령표준화 광주광역시 계 406 28.8 442 30.7 남자 241 35.6 294 42.7 여자 165 22.8 148 20 동구 32 27.1 30 27.7 16 26.8 19 32.4 28.7 11 24.1 서구 82 27.9 97 32.6 46 33.7 76 54.2 36 23.4 21 14.1 남구 53 23.5 58 25.4 31 29.1 35 22 18.5 23 19.3 북구 133 141 86 39 94 43 47 19.6 18.9 광산구 106 35.9 116 62 42.9 70 44.3 44 29.7 27.2

20 얼마나 많은 사람들이 자살을 생각할까요? [대한민국 (2010년)] 인구 [49,934,126명] 보고된 자살:
인구 [49,934,126명] 보고된 자살: [2010년 대한민국 15,566명] 보고되지 않은 자살: 5% 에서 25% 더 많음 치명적이지 않은 자살 행위: 자살 숫자보다 40 에서 100배 많음 자살 사고자 계산 근거 언급?? 영향 받은 사람들의 숫자: 각 자살 행위는 소수 혹은 다수의 사람들에게 영향을 끼침 자살을 생각하는 사람들: [전 인구의 5% 2,496,706명] 20

21 청소년자살의 특성

22 청소년자살의 특성 자기파괴적인 행동으로 우울과 독립적으로 사전 계획 없이 충동적으로 이루어지는 경우가 많아 예측하기 어렵다.(Bridge, 2006) 장노년층처럼 정신과적 질환이 주요 원인이기보다, 자신의 심리적 고통을 극단적인 방법으로 표현하기 위해, 즉 도움을 요청하는 방법으로 자살행동을 선택하는 경우가 많다 청소년들은 자살행동의 다이나믹(역동)을 잘 이해하지 못한다. 왜 자살행동이 어떤 다이나믹으로 발생하는지를 이해하지 못한다(Mishara, 1999) 따라서 주변인이 자살로 사망하게 될 경우 청소년들에게 자살행동에 대해 정확히 설명해 주어야 한다는 것이다.(Brock 2002) 청소년기 특성상 다른 연령층에 비해 자신의 내적 자살동기보다 외적 요인의 영향을 받아 모방자살이나 동반자살을 감행하는 경우가 상대적으로 많으며

23 청소년자살의 특성 남아 있는 사람들과 주변사람에게 치명적인 고통을 주고 사회불안을 야기하며 전염성이 강하다.(Ragne, 1993) 청소년들은 자살을 모방한다는 독특한 특성이 있다(Davidson 1989) 따라서 청소년기에는 자살의 전염성에 대해 관심을 기울여야 한다. 대개의 경우 초등학생들은 자살이라는 말에 대해 정확히 이해하지 못한다 다양한 연구를 통해서 아동의 자살은 상대적으로 드물게 나타나는 것을 알려짐(Moscicki,1995) 아동기에서 청소년기로 들어설 때 위험성이 증가하게 된다. 상대적으로 근로청소년과 초등학생의 경우 자살전염은 중요한 요인은 아니다.

24 청소년기 자살의 위험요인 & 보호요인

25 저 항 의 벽 hanging 근본적 위험요인 긴급한 위기요인 총 약물 실직 병 투신 생물학적 무망감 증가 해결책으로써 자살을
유전 관계적 위기 총 성별 인종 생물학적 무망감 증가 해결책으로써 자살을 계획 나이 자유를 잃음 약물 아동학대 부모상실 문화충격 종교신념 알 코올 실직 hanging 저 항 의 벽 개인/심리사회적 모델링 병 투신 도시/농촌 지리적 자동차 투신 환경적 주변인 사망 계절

26 청소년 자살의 위험요인 개인적 위험요인 우울 충동성 무망감 정서조절의 어려움 과거 자살시도 경험

27 우울증 Goldstein & Bridge(2008) 심리학적 부검 실시 결과 불면증 수면과다
자살계획을 자기고 있다고 인정한 청소년들은 자살생각이 없는 우울한 청소년들에 비해 더 빈번한 불면증을 호소하고 있다(Barber, 2005)

28 불면증 Insomnia 대상자가 어느 시점에서 일반적인 불면증을 호소할 경우, 1년여 안에 자살할 확률이 높다… <포세트 1990> 우울증 환자가 잠을 자지 못한다고 밝히는 경우 13년에서 14년 안에 자살할 확률이 높다는 사실 <터비 2002> 우울증 환자 중에 자살성향이 강한 환자는 그렇지 않은 환자보다 잘 자지 못한다 <아가르군 1997> 악몽을 꾸는 사람의 경우 105% 높음

29 “내 인생만 해도 이미 최악인데 심지어 잠을 잘 때도 최악이예요.”

30 우울감과 우울증, 어떻게 다른가?

31 우울증 성인우울증과 다른 특징 잠을 많이 자고 폭식이 나타남
슬픔 신체적 호소 초조 분리불안 공포증 멍하게 아무 느낌 없는 상태의 절망감 행동이 느려지는 증상 잠을 많이 자고 폭식이 나타남 뚜렷한 우울감 없이 짜증, 과잉행동, 충동적 공격성, 신체적 고통호소 + 비행, 품행장애와 같은 행동문제 동반(가면성 우울증) 유전적 영향, 뇌의 병, 7.3%, 2주 이상 지속 공존질환이 많다(ADHD, 불안장애, 품행장애), 다른 질환의 이차적 질환인지, 독립적인지에 따라 치료원칙이 달라짐. 약 절반정도(15-75%) 장기적인 치료와 재발 잦음

32 우울감 VS 우울증 정상적 우울감 병적 우울증 짧은 기간 우울한 기분 등 경한증상 긴 기간 거의 지속적인 증상
우울감 외에 수면장애, 식욕부진, 정신성 운동장애, 신체 증상, 무가치감, 죄책감, 자살 사고, 정신병적 증상 기능 장해가 없다 (학업,직장,가정) 심각한 기능 장해

33 충동성 청소년 자살시도자 청소년 재시도자 적개심, 공격성을 포함한 좌절, 분노 정서조절의 어려움
불안, 불쾌감, 분노 등의 강렬한 부정적 감정을 경험 자살재시도 청소년은 한번 시도자 보다 더 많은 분노와 불쾌감을 보고 자살시도자 중 30%가 1년 이내 다시 자살을 시도함 Arensman et al, 1999

34 충동적인 자살은 존재하는가? 방송도중 자살 충동적 자살인가?
자살하기 수년 전부터 자살의도를 갖고 있었고 다른 사람들에게 이야기한 적도 있었고 자살시도를 한적도 있었다. 방송중에 자살하면 어떻겠냐는 농담을 했고 주머니에 총을 숨겨두고

35 충동적인 자살은 없다는 견해도 존재 아주 충동적인 성격
충동적 자살?! 글과 노래가사에서 이미 자살에 대한 생각을 암시했고 평소에도 자살에 대한 이야기를 많이 함

36 수년, 수개월간 축적된 자살생각 기분장애, 정신질환 인격장애

37 죽음에 대한 심리적 장벽과 제약을 극복하는데는 시간이 걸린다.
마침내 완전히 지치고 사기가 꺾여 죽음이 삶보다 낫다고 생각하게 되기까지는 숱하게 반복되는 경험과 시간이 필요하다 자살하기까지 끊임없이 주위를 두리번 거리고 도움을 요청한다

38 그러므로 자살은 예방할 수 있다. 위험군은 자살이라는 행위를 몇십번, 몇백번 곱씹어 생각하며 세부사항을 머릿속에서 그려본다. 오직 이런 과정을 겪고 난 다음에야 과격하고 치명적인 행동을 실행할 수 있다. 따라서 미래에 자살할 위험을 안고 있는 이들을 위해 자살을 막고 예방해야 한다.

39 자살은 문제를 해결한다. 자살을 해결책으로 생각하면 기분이 좋아지기 시작하고 안도감이 든다 자살하려는 사람은 우울하고 명확한 사고를 하지 못해서 자신들이 모든 것을 안다고 생각한다. 자살은 문제를 해결해주는 만큼 많은 문제를 만든다 자살자들은 문제를 푸는데 단지 두 개의 방법만을 생각한다. 자살을 생각하는 사람은 자신이 어떻게 죽을지에 대해 통제할 수 있다고 생각한다.

40 불건강한 생활 습관 음주 등의 약물남용 (Kashani et al 1998)
음주가 자살시도를 감행하는데 중요한 역할 (Goild, 1998) 우울 외에 음주, 흡연, 약물, 성행위, 아침식사를 거르는 것 (박은옥, 2008)

41 반항성 장애(화를 내고, 따지고, 규칙거부,괴롭힘, 남의 탓, 과민, 화와 분개, 원한과 앙심)
품행장애 : 반사회적 행동 사람과 동물에 대한 공격성, 재산파괴, 사기와 절도, 규칙을 심각한 위반 인지 및 학습결함, 학교문제와 학습문제,자아 존중감문제,대인관계문제,사회인지적 결손,가족문제, 건강문제 + 우울증,ADHD,불안장애 반항성 장애(화를 내고, 따지고, 규칙거부,괴롭힘, 남의 탓, 과민, 화와 분개, 원한과 앙심) 거짓말하는 아이 흥분하지 말고 침착한 태도,의심스럽지만 명확한 증거가 없다면 학생의 말을 진실이라고 믿는다, 평소에 자신의 실수를 솔직하게 말하는 것을 칭찬해준다 공격성과 폭력성에 대한 학습/의사, 레이서, 소방공무원, 경찰의 자살이 높음과 유사함. 이때 자살이나 살해와 같은 극단적인 폭력행동이 나오지 않더라도 생애를 통해 수많은 유사상황이 반복될 가능성이 높아짐.

42 청소년 자살의 위험요인 2. 가족요인 가정내 학대의 경험 가족구성원의 상실 가족의 구조적 변화 가족과의 갈등
역기능적 의사소통 등

43 학대받은 경험 부모가 폭력을 행사하는 자리에 자녀가 함께 있으면서 폭력에 직접 관련되거나 폭력을 직접 목격할 수도 있으나
자신의 방에서 단지 소리만을 듣고 있을 수도 있다 부모들이 입은 상처나 어질러진 집안을 보면 폭력을 간접적으로 경험할 수도 있게 된다

44 가족구성원의 상실 가족의 구조적 변화가 스트레스로 작용 가족간의 역기능적 의사소통 부모와의 갈등 소외감 부모의 지나친 관심
부모의 적은 관심

45 가정의 경제적 어려움 경제적 어려움에서 오는 스트레스와 걱정
낮은 경제적 지위로 인해 만성적 스트레스, 기회의 차단, 유해한 환경에 많은 노출 덴마크 연구 3번 이상 이사한 가정의 자녀가 자살위험성이 더 높아…

46 동료와의 어려움 학교폭력 경험 신체적 고통 심리적 외상 주요한 삶의 장면에서 큰 어려움
대인관계에서의 실패로 이어지기 때문에 치명적인 결과를 낳음 청소년의 자살하고 싶은 가장 높은 원인 중 하나가 또래로부터의 따돌림과 학교 폭력 경험!(이정숙외 2007)

47 자살을 생각하거나 충동을 느끼는 청소년들은 주변사람들과의 대인관계에서 소외되거나 대인관계능력이 미숙하다는 공통점
자살 직전 청소년들은 타인으로부터의 소외와 위축을 호소하며 부모나 다른 중요한 성인과의 대화 단절을 보임. 그외에도 학교적응정도 문제해결능력 자살생각의 정도 우울 및 이웃의 지지 자기통제력

48 의외로 성적문제로 자살을 생각하는 청소년들은 상대적으로 낮은편 가정문제, 왕따와 같은 또래집단과의 문제 등과 결합될 때 폭발력을 갖는다.

49 청소년 자살의 보호요인 자존감 부모의 지지 ; 특히 어머니의 지지 교사나 친구의 지지
가장 효과적으로 완충하는 보호요인 ‘엄마가 생각나서’라는 의견이 가장 많아 자살포기 이유 교사나 친구의 지지 지각된 사회적 자원 ; 청소년이 사회적 자원들로부터 도움을 받을 수 있다고 인식하는 것 어머니라는 존재의 위대함. 인간의 전 인생을 지배하는 존재…

50 청소년이 생각하는 자살예방법

51 접근과 개입

52 당신이 묻지 않으면 대답하지 않을 것이다. 반드시 질문하라
당신이 묻지 않으면 대답하지 않을 것이다 반드시 질문하라 또한, 당신의 두려움을 믿어라

53 자살위험평가 예측은 복잡하고 어렵다 예후와 예측 낮은 발생 가능성 행동은 대인관계에 민감하다
위험요소들을 합하는 것은 도움이 되지 않는다 선별도구는 당신은 곤란하게 할 수도 있다. 위험요소가 더 많다고 해서 더 위험한 것은 아니며 개별적 위험요소의 특성에 초점을 맞추어야 한다.

54 면담시 태도 절대 그 사람이 취하려는 자살방법에 대해 부정적으로 말하지 말라 절대 어떤 방법이 더 좋다고 말하지 말라
절대 당신이 지킬 수 없는 약속은 하지 말라 단순한 조언은 생략하라 무조건 치료부터 하면 안된다 대상자의 ‘장점’을 중심으로 믿음을 가지고 대상자에 대해 알고 싶어 하는 자세 비언어적인 공감 눈을 마주침 / 신체언어 (몸을 약간 앞으로 기울여) 음색과 표현속도 / 80cm정도의 거리 / 시간을 지켜라 인내와 위안 머뭇거리는 대상자가 충분히 말을 할 수 있도록 시간을 주고 기다림

55 자살 질문 7가지 quinnett (한국QPR 인용)
이유가 무엇인가? - what’s wrong? 드라마틱한 이야기를 들어줌(listen) 대상자의 관점 대화의 진행을 방해하지 말기 열정적인 경청은 대상자를 살립니다. Rapport

56 자살 질문 7가지 quinnett (한국QPR 인용)
2. 왜 지금입니까? - Why now ? 더 이상 견딜 수 없는 이유 자살을 생각하게 만든 사건 가까운 가족, 친구 등 자살 가족의 병, 죽음 등

57 자살 질문 7가지 quinnett (한국QPR 인용)
3. 어떤 방법을 사용하고 합니까? - With what ? 어떤 방법으로 시도할 것인가를 인지 선택된 방법이 없다면 – 저위험 선택된 방법이 있다면 – 고위험 현재의 방법 이외에 생각하고 있는 다른 방법이 있다면 – 고위험 실패할 경우 대안이 있다면 - 고위험

58 자살 질문 7가지 quinnett (한국QPR 인용)
4. 언제 어디서 시도할 계획입니까? - Where and When ? 장소와 시간을 알아내라! 계획이 있다면 – 고위험 당장, 다음주, 내년 연중 언제 그녀가 나를 떠나면? 집에서, 직장에서 자살을 실패하지 않을 수 있는 시간과 장소를 선택 퇴근후, 출근전, 가족여행시… 구조받기 어려운 때

59 자살 질문 7가지 quinnett (한국QPR 인용)
5. 과거에 자살시도를 했었다면 어떻게…. - When and With What in the past ? 과거의 자살 시도력은 최고의 자살 요인! 과거에 사용했던 방법은? 어떤 생각 때문에 자살시도를 했는지 구조 당했는지 시도했던 시간대와 장소는? 주변 사람들의 반응은 ? 과거의 방법과 현재 방법의 차이는?

60 자살 질문 7가지 quinnett (한국QPR 인용)
6. 누가 관여되어 있나요? - Who’s involved ? 갈등을 일으켰던 사람은 ? 위기상황에서 도움받았던 사람은? 상황을 더 악화시켰던 사람은? 전문가의 도움을 받았는지? 동반자살을 시도했는지? Murder-Suicide ?

61 자살 질문 7가지 quinnett (한국QPR 인용)
7. 지금 당장 자살시도를 하지 않는 이유는 ? - Why Not Now ? 자살을 막고 있는 요인을 찾아라! 삶의 이유는? 종교적 신념? 애완 동물때문에 정리해야 할 것의 리스트가 존재하는지? 죽음이 두려운지? 이유가 있으면 – 좋지만 없으면 … 낮은 위험도가 위험이 없다는 것은 아님

62 숨겨진 증상을 찾아라 급성적인 자살위험 요인들 환청 망상 심각한 심리적 불안/혼란감 끊임없이 반복되는 생각 불면증
죽음이나 실패에 대한 망상 최근의 알코올 사용(중독이든 아니든)

63 왜 퇴원직후인가? 갑자기 모든 지지체계가 없어지면서 혼자라는 느낌, 버려진 듯한 느낌을 받는다
가족, 환자 모두 완전히 좋아졌을 것이라는 기대를 한다. 방심하는 시기이다 짧은 기간 동안의 병원치료가 모든 것을 해결해 주지 않는다. 무망감(hopelessness)때문에 다시금 자살을 고려할 수 있게 된다.

64 자살하려는 사람 관리하기

65 명단작성하기 대상자를 도와줄 수 있는 사람의 명단을 작성하여 지지체계가 무엇인지 평가하고 그들로부터 도움을 구해야 한다

66 계약하기 자살을 하지 않겠다는 계약서를 작성 대상자와 함께 작성한다 대상자와 가까운 사람을 개입시킨다
자신의 행동을 통제할 수 있을 때만 효과가 있다. 계약은 반드시 대상자의 욕구를 충족시킬 수 있도록 구성

67 자살생각, 정신과적 장애가 있으며 심한 스트레스 사건
행동지침 위험성 증상 평가 행동지침 고통이 없다 1 감정적으로 혼란 자살생각에 대해 탐색 경청하고 공감 2 죽음에 대한 막연한 생각 3 막연한 자살생각 자살의도(계획과 방법)를 평가 자원체계 탐색 4 자살계획은 있지만 정신과적 장애는 없다 5 자살생각, 정신과적 장애가 있으며 심한 스트레스 사건 자살의도(계획과 방법)를 평가, 계약하기 정신과 의뢰 6 위험성 5 + 초조함, 자살시도력 자살수단 접근차단, 함께 지낸다 입원

68 최대한 민감하게 대응하라 자살예방사업은 적극성이 곧 생명

69 위기관리의 스펙트럼 적극적 대처 중간적 대처 소극적 대처 기 타 즉시(2시간 이내) 출동 후 면접상담 정신과 동행 및 입원
기 타 즉시(2시간 이내) 출동 후 면접상담 정신과 동행 및 입원 이번 주안에 다시 연락드릴께요 24시간 후 면접상담 타기관 정보제공 가족에게 역할 부여 전화안받음 잘못거셨어요 누구신지…

70 일촉즉발의 최고 위기기간은 3주+- 알파 일촉즉발 위기 최고점! 위기시작 충돌 위기감소 안정(stable) 안정(stable)
년 매일 시간단위 년

71 척도질문의 사용 0점에서 10점까지의 척도 중, 10점은 당신이 생각할 때 그 어느 누구 못지 않게 상황을 잘 대처하는 것이고 0점은 당신이 전혀 대처하지 못하고 있는 것…(반대도 가능) 대부분의 경우 0점보다 높을 것이다. 최악의 상황보다 높은 점수가 되게 된 내담자의 노력을 묻고 격려하라 숫자의 의미를 명료화시킴으로써 상황을 파악할 수 있다. 상담자의 생각과 내담자의 생각이 다를 수 있는 예외적인 경험도 발생할 수 있다 상담시작전과 상담 시작 후를 비교하여 판단할 수 있다. 71

72 자살위기자는 저항한다 화나게 하지 말라 면담자는 평정을 유지하라 비난하지 말라 삶에 대해서 다루어라
감정에 대해 다루어라(정상화하라) 상투적인 이야기는 피해라 이해하지 못하면서 이해한다고 말하지 말라

73 치료를 받으면 달라질 수 있다 항우울증 치료는 자살시도를 감소시킨다
리튬(Lithium)은 자살을 시도하는 조울증환자에게 효과적이다. 인지행동치료(CBT)는 청소년 자살을 50% 감소시켰다(Beck) 중독성 치료는 자살시도를 감소시켰다.

74 대상자가 아무런 대답도 하지 못할 때 (상담자체가 이루어지지 않을 때)
대상자가 상황을 대처할만한 기제를 거의 가지고 있지 않다고 판단될 경우 집중적인 보호와 감독이 필요함 입원 고려 약물치료 고려 74

75 임상가들을 위한 조언 청소년기 자살은 개별화된 접근이 필요
자살 행동은 최종적 증상이지 질병이 아니다. 따라서 다양한 병인(multifactorial etiological model)을 이해 필요 치료적 개입은 risk/resource balance에 근거하고 자살의 개인적 의미 파악이 중요 • 가족, 청소년과 치료적 동맹을 꼭 맺어야 • 자살 위험도가 명확하지 않으면 안전을 최우선으로 보호해야

76 인지행동치료 사례 단기적 인지행동치료

77 나를 무시하는구나 생각 감정 행동 싸운다 열이 오르고 화가 난다

78 화장실 갈 시간도 부족했구나 생각 감정 행동 미안하다 애틋하다 계란프라이

79 Suicide mode 인지 감정 행동 (동기) 생리 심리적

80 Suicide mode - 인지적 ‘나는 자살할거야’(자살 신념체계) 인지 3요소 조건가설
나는 살 가치가 없어/ 난 이걸 해결하지 못해 /나는 더 이상 못견뎌. 인지 3요소 자아(self) : 부적절, 무가치, 무능력, 도와줄 사람 없는, 불완전, 사랑하지 못하는, 모자라는 난 아무런 가치가 없어. 내가 죽으면 모두 좋아할거야. 난 어떻게 할 수 없어. 주변 사람들에 대해(others) : 거절, 학대, 버림받기, 판단받기 아무도 나를 진심으로 돌봐주지 않을 거야. 미래(변화에 대한 잠재성) : 희망없어… 아무것도 변하지 않을거야. 그리고 난 그 느낌을 견딜 수 없을거야. 조건가설 내가 완벽하다면 사람들이 날 좋아할거야. 모두가 좋아하는 일을 하면 사람들은 나를 좋아해야만 할거야.

81 Suicide mode 감정 불쾌감(부정적 정서의 혼합) 슬픔 / 분노 / 불안 / 죄책감 / 우울 / 상처 / 의심 많은 /
공포긴장 / 외로움 / 어리둥절 / 굴욕 / 창피 행동 죽음과 관련된 행동 (자살을 목적으로) 준비된 행동, 계획, 리허설, 시도 생리심리적 각성상태 자율신경계 기능항진

82 자살 취약성 촉발 계기 인지 시스템 (자살 신념 체계) 행동체계 (자살 관련 행동) 감정 체계 (불쾌감) 생리심리적 (항진)

83 가족의 참여 가족의 참여는 개입에 있어서 중요하다. But… 가족이 자살시도의 원인이 된다면?! 모니터링의 협력자
위험평가를 위한 정보제공자 대상자의 외로움을 해소할 수 있는 지원자 But… 가족이 자살시도의 원인이 된다면?!

84 Suicide Thought Record
촉발 사건 자살 사고 심각성 (1-10) 지속성 기분 행동 반응 변화 2007년 7월10일 금요일 22시 경 전화로 남편과 다퉜다 농약을 먹을거야! 사는게 의미가 없어! 사람들은 내가 죽는게 낫다고 생각할거야! 9 2분 화가나고 좌절감이 들었고 죄책감 창피함 약 15분 2시간 정도 동네를 산책했다 좋아 졌다

85 학교에서 자살이 발생하면… 부모의 자살을 경험하는 아이들…
자살 그 이후… 학교에서 자살이 발생하면… 부모의 자살을 경험하는 아이들…

86 자살유가족이 된다는 것은? 반응(Clark 2001 ; Loo 2001) 정서적, 행동적, 신체적 반응이 나타남 쇼크
자살과 관련된 사람 및 자살자를 향한 분노감 일에 대한 흥미상실 결석의 증가 수면장애와 식사패턴의 변화 슬픔, 무기력감, 포기감, 소외감, 외로움, 부끄러움, 죄책감

87 복잡한 반응을 자살유가족들이 경험하면서 유가족들은 아무도 자신들을 도와주지 않는다고 생각한다
복잡한 반응을 자살유가족들이 경험하면서 유가족들은 아무도 자신들을 도와주지 않는다고 생각한다. 즉, 자신들이 필요로 하는 것보다 지원이 부족하다고 생각하게 된다 자살은 사회적 낙인감, 미신, 회피로 둘러싸여 있다 자살유가족들은 타인과 스스로에게서 부정적인 시선을 느끼게 된다. 특히 죄책감, 부끄러움과 같은 정서적 반응과 자연스러운 사회적 지지체계 속에서 겪게 되는 어색한 불편감을 사회적 낙인감으로 경험할 때 자살유가족들은 사회적 지원이 전혀 없다고 느끼기 쉽다.

88 자살사후관리 준비하기 자살사후관리 프로토콜(매뉴얼)이 자살사건이전에 만들어지는 것이 최선이다. 하지만… 핵심활동
학교와 지역사회의 협력 : 지역시민단체, 정신보건기관 등과 협력 문서화된 자살사후관리 프로토콜(매뉴얼) 개발 자살사후관리팀 훈련 자살사건과 관련된 가족과 친구에게 알리는 과정을 개발해야 한다. 소문은 잠재우고 사실을 알리는 사후관리팀의 활동을 지원할 의사소통 가이드라인 구축, 특히 언론에 대한 협조요청 고위험 대상자 의뢰체계 디브리핑과 위기개입 평가

89 자살 사후관리서비스 제공하기 사후관리팀은 “우리의 도움은 필요한 것이다”라는 확신을 가져야 한다.
모든 자살사건의 충격은 동일하지 않다. 그러므로 자살사후관리서비스는 자살로 인해 주변이 떠들썩해진 것이 잠잠해질 때까지 진행되어야 한다. 사후관리서비스를 제공을 결정하는 것은 문제가 발생해야 한다. 死者가 교내에서 유명한 사람이다 잘 알려진 장소에서 자살을 했다(교내 등) 만일, 자살사건이 잘 알려지지 않았다면 사후관리팀은 가동하지 않는 것이 원칙이다.

90 자살 사후관리서비스 제공하기 분노에 초점을 맞춰라 자살자(死者)의 삶과 대처기제속에서 의미를 찾아서 활용하라 : 일관된 메세지
분노가 적절히 발현되고 해소되지 않으면 자기비난이나 우울증에 빠질 가능성이 생긴다. 자살자(死者)의 삶과 대처기제속에서 의미를 찾아서 활용하라 : 일관된 메세지 피해야 할 것(Gould & Kramer 2001) 자살사후관리가 적절하게 적용되지 않는다면 자살전염성을 증가시키는 등 잠재적 악영향을 미칠 수 있다 죽음에 대해 떠들썩하게 만든다 자살자를 영웅시하거나 비방하는 것 자살행동에 대해 과도하게 구체적으로 규명하는 것

91 불필요한 관심을 만들지 않기 위한 것!!! 언론보도 자제 요청 모방을 막아야 함 : 시간, 장소, 환경 공개 안됨
죽음에 대해 떠들썩하게 만든다 자살자를 영웅시하거나 비방하는 것 자살행동에 대해 과도하게 구체적으로 규명하는 것 불필요한 관심을 만들지 않기 위한 것!!! 언론보도 자제 요청 모방을 막아야 함 : 시간, 장소, 환경 공개 안됨

92 Brock(2002) 사후관리 프로토콜 검시관을 통해 ‘자살’이 맞는지 확인을 한다(객관적인 근거) 자살대응팀을 구성한다
위기개입전문가, 언론연락자, 안전요원 포함 교내의 자살충격에 대해 평가ㆍ조사함 학생들이 자살에 대해 어떻게 이해하고 있는지, 자살을 통해 배우게 되는 것은 무엇인지 학생인터뷰, 학급회의 등 자살자의 가족을 만나서 공감하고 경청하며 지지하며 사실(fact)을 확인하고 자살에 영향을 받을 학생들에 대해 확인하라 친한 친구, 목격자, 관련된 아이들…

93 Brock(2002) 사후관리 프로토콜 자살사건과 관련된 정보를 얻을 수 있는 역할분담을 하라
사실확인(fact)/ 소문확인 / 과도한 구체화를 피하게 하라 시끌벅적하지 않도록 하라; 영웅화, 비난화시키지 말라 표적집단을 선정하라 영향권내에 있는 학생들 정서적으로 가까운 친구 물리적으로 가까운 친구(옆자리, 옆집, 등교길 등) 친한 친구집단에 대해서 따로 상담서비스 제공 정서적으로 자살사자와 분리시키는 작업 필요 적절한 범위 내에서 추모활동을 할 수 있도록 하라 과도한 관심을 받지 않는 범위 내에서 국화를 친구의 자리에 놓는 것, 친구에게 편지를 써서 태우는 등 <자살이라는 올바르지 않은 방법을 택한 것이 안타까워>

94 자살 사후관리서비스 평가하기 사후관리활동은 매번 독특하고 새로운 도전! Loo(2001) evaluation areas
사후관리활동은 매번 독특하고 새로운 도전! 지역 내 전문가 선생님을 양성하자 Loo(2001) evaluation areas 개선이 필요한 부분 효과적인 사후관리 노력의 공인 : 관계자 만족도 조사 비용점검 법률적, 윤리적 논쟁거리 점검 사후관리과정에서 타정책 기관(교육청, 보건소)사이의 궁합(?)

95 대부분의 자살사후관리 활동은 효과적이다!! 다양한 연구들이 있지만…

96 지역사회안전망 이용하기

97 경찰과 112 강추!!! 가장 효과적인 도움을 줄 수 있는 시스템 112 신고하면 15분 이내 현장에 도착 격무에 시달림.
급박한 위험의 제지 + 응급입원 etc 112 신고하면 15분 이내 현장에 도착 격무에 시달림. 경찰관직무집행법에 따라 보호조치가 가능 (긴급구호) : 24시간 보호, 임시영치 10일 가능 보건의료기관에서는 긴급구호를 거절 불가능함. 무기, 흉기 등을 임시 영치 가능 119 구급대 이용가능 외국 : CIT

98 119 구조구급대 강추!!! 민간기관에 호의적이며 협조가 잘 되는 편 격무로 인해 관할지역외로 후송조치는 어려움.
짧은 시간, 신속한 후송을 중심으로 운용 위치추적 : 보호자만 가능 제3자 통화 시스템 구조구급과 강추!!!

99 정신보건센터 24시간 (적극적) 전화상담 정신보건전문요원 출동 의료기관 정보제공 및 연계 야간 및 휴일 모니터링

100 국∙도립 정신병원 지역사회의 자살예방을 위한 노력 중 최후의 수단으로 입원을 고려해야 할 경우
국∙도립 정신병원, 종합병원의 협조가 절실하다.

101 정신과적 입원의 종류 입원 자의입원 강제입원 보호의무자에 의한 입원 시·군·구청장에 응급입원
가족임을 증명할 수 있는 서류 구비 당해인 발견 장소 관할 자치단체장이 입원 자·타해 위험이 큰 경우 경찰관과 의사가 동의 입원 (72시간) 환자 스스로 입원 하는 경우

102 응급입원 <별지 20호> 누구나 작성가능
증상의 개요: 발견 당시 상황과 증상을 중심으로 작성, 자·타해 위험을 명시 호송경찰관 서명 필요

103 자살예방전화와 상담 1318, 1388 한국청소년상담원 1577-0199 정신건강상담 1588-9191 생명의 전화
전국 정신보건센터 생명의 전화 전국 17개 지부 129 보건복지콜센터 노인보호전문기관 119, 112 1318, 1388 한국청소년상담원

104 생명연장의 꿈!