2016 고혈압학회 연수강좌 고혈압의 약물 치료 전남대학교 의과대학/병원 순환기내과 김 계 훈.

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1 2016 고혈압학회 연수강좌 고혈압의 약물 치료 전남대학교 의과대학/병원 순환기내과 김 계 훈

2 박 O O (43세/여자): 혈압상승 평소 건강하던 43세 여자가 혈압이 높다고 왔다.
내원 혈압 162/95mmHg, 맥박수 80회/분 심전도와 혈액 검사: 정상 활동 중 혈압 측정 평균 125/75mmHg이다. 적절한 조치는? 2기 고혈압이다 항고혈압제 병합 요법을 시작한다 고혈압 발생에 대해 경과 관찰이 필요하다 심혈관질환 위험도는 정상인과 비슷하다고 설명한다 2

3 백의 고혈압의 치료 백의 고혈압 - 활동혈압 또는 가정 혈압을 측정에 의한 진단
정상인들에 비해 장기적으로 심혈관계 질환의 위험 상승 약물 치료를 선호하는 근거가 매우 약함 자주 대상이상 위험인자들이나 무증상 장기 손상 동반 생활요법과 주기적 경과관찰이 필요 고위험군인 환자는 생활요법 및 약물치료를 고려 장기 손상이나 당뇨 및 지속성 고혈압으로 진행 위험 높음

4 고혈압 약물치료 시작 전 고려할 사항 진짜 고혈압인가? 동반 질환은 없는가? 위험도는? 장기 손상 여부는? 복용 중인 약제는?
이차성 고혈압의 가능성은? 생활요법은 기본 고혈압 치료의 필요성을 환자가 인식하는가?

5 고혈압약 선택의 원칙 (1) 약을 처음 투여할 때는 부작용을 피하기 위해 저용량으로 시작함.
약효가 24시간 지속되어 1일 1회 복용이 가능한 약을 선택함. 최저/최대효과(trough/peak ratio)  0.5 1일 1회 투여로 부족하면 2회 이상 나누어 투여함. 일차 고혈압약으로 ACE 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB), 베타차단제, 칼슘차단제, 이뇨제 중에서 선택하며 적응증, 금기사항, 환자의 동반질환, 무증상 장기 손상 등을 고려함.

6 고혈압약 선택의 원칙 (2) 동반질환에 대한 효과를 우선적으로 고려함. 노인에서 베타차단제는 치료 이득에 대한 논란이 있음.
베타차단제와 이뇨제의 병용투여는 당뇨병 발생의 위험이 높은 환자에게는 주의가 필요함. 혈압이 160/100 mmHg 이상이거나, 목표 혈압 보다 20/10 mmHg 이상 높은 경우는 처음부터 병용 투여가 가능함. 병용요법은 강압 효과를 상승시키고 부작용을 줄이고, 환자의 약 순응도를 증가시켜, 심혈관 질환과 무증상 장기손상을 방지하는데 도움이 됨.

7 동반질환에 따른 추천 고혈압약 동반질환 ACE 억제제 또는 ARB 베타차단제 칼슘통로 차단제 이뇨제 심부전 O 좌심실비대
관상동맥질환 당뇨병성 콩팥병 뇌졸중 노인성 수축기 고혈압 심근경색 후 심방세동 예방 당뇨병

8 Aldosterone antagonist
관상동맥질환시 추천 고혈압약제 상태 ACEI/ ARB Diuretic -blocker Non-DHP CCB DHP CCB Nitrates Aldosterone antagonist 관상동맥질환 1차* 1차+ 1차 2차‡ 2차 급성관상동맥증후군 1차§ 2차# 심부전 1차¶ 1차# * 이전에 심근경색을 앓았거나, 좌심실수축기능저하, 당뇨병 또는 만성콩팥병동반시 + Chlorthalidone이 추천됨. 심부전 동반 시 고리이뇨제 사용 ‡ 베타차단제가 금기일 경우 비디하이드로피리딘계 칼슘통로차단제 사용가능, 베타차단제와 병용시 주의가 필요 § esmolol (정주), metoprolol 또는 bisoprolol (경구) # 좌심실수축기능 저하, 심부전 또는 당뇨병이 동발될 경우 spironolactone또는 eplerenone사용 ¶ Carvedilol, metoprolol succinate, 또는 bisoprolol AHA/ACC/ASH Scientific Statement J Am Coll Cardiol 2015;65:

9 고혈압약의 적응증과 금기 고혈압약 적극적 적응 적응 가능 주의 요망 금기 ACE억제제 /ARB 심부전 당뇨병성 신증
신혈관협착증 고칼륨혈증 임신 혈관부종 베타차단제 협심증 심근경색 빈맥성 부정맥 혈당이상 증가 말초혈관질환 천식 심한 서맥 칼슘차단제 노인고혈압 수축기고혈압 서맥 (non-DHP*) 이뇨제 혈당 이상증가 통풍 저칼륨혈증

10 권장 병용요법 (굵은선: 우선 권장되는 병용요법, 가는선: 가능한 병용요법)
ACE, 안지오텐신전환효소; ARB, 안지오텐신 차단제.

11 혈압과 심혈관 위험에 따른 단일약제-병용요법의 선택
고혈압 단계 심혈관 위험 1-2기 고혈압 저~중위험 2기 고혈압 고위험 단일약 소량 두 가지 복합약 기전이 다른 약 으로 변경 용량 증가 두가지 약 셋 째 약 추가 소량의 두 가지 복합약 기전이 다른 두 가지 약으로 복합 세 가지 약

12 노인고혈압의 치료 고혈압치료로 인한 심뇌혈관질환 및 사망율감소 노인고혈압은 우선 수축기 혈압을 140~150mmHg로 조절
80세 이상의 1기 고혈압 환자는 환자의 특성을 감안하여 혈압치료를 결정함. 삶의 질 - 허약한 노인 환자 기립성 저혈압 및 식후저혈압 고혈압 치료는 80세가 넘어도 안정적일 경우 지속함. 모든 고혈압약을 처방할 수 있으나 베타차단제는 선별적으로 처방함.

13 여성 고혈압의 치료 호르몬대체요법 및 여성호르몬 수용체 작용제는 심혈관질환을 예방할 목적으로 처방하지 않음.
임신 중 고혈압의 진단은 활동혈압모니터에 의한 진단을 권고함. 임신 중 고혈압은 수축기 혈압이 160mmHg, 또는 확장기 혈압 110mmHg 이상일 경우 약물 치료를 시작함. 임신 중 혈압이 150/95mmHg이상이면 환자의 상태를 고려하여 약물 치료 여부를 결정함. 목표혈압은 150/100 mmHg 미만이며 확장기혈압이 80 mmHg 이상 유지함. RAAS 차단제는 금기이며, 임신 중 사용할 수 있는 약제로는 hydralazine, methyldopa, labetalol 및 nifedipine 등이 있으며 응급상황일 경우 labetalol이나 nitroprusside를 정주 가능함.

14 당뇨병 환자의 고혈압 치료 당뇨병 환자는 일반인에 비해 고혈압이 2배 많이 발견됨
당뇨병과 고혈압의 공존하면 심혈관질환에 악영향을 미침 수축기 혈압이 140mmHg 이상일 때 약물 투여를 추천함 목표혈압: 수축기 혈압 140mmHg, 확장기 혈압 85 mmHg 미만 알부민뇨가 있는 경우에는 RAAS차단제를 우선 고려함.

15 대사증후군 환자의 고혈압 치료 고혈압과 대사증후군이 공존하면 심혈관사건 및 사망이 증가하고 당뇨병이 증가함.
고혈압과 대사증후군이 공존하면 심혈관사건 및 사망이 증가하고 당뇨병이 증가함. 생활요법 중 체중감량 및 규칙적 운동을 시행하면 혈압조절과 대사증후군의 조절에 의한 당뇨병 예방 효과 기대. 인슐린 저항성을 고려하여 RAAS차단제나 칼슘통로차단제를 선호함. 목표 혈압은 140/90 mmHg 미만.

16 만성콩팥병 환자의 고혈압 치료 만성콩팥병 : 3개월 이상 지속된 콩팥 손상으로 고혈압이 흔함.
사구체여과율 저하 : <60 mL/min/1.73m2 요검사 이상 - 세뇨관 기능이상으로 인한 전해질 이상 콩팥구조이상을 포함 혈압을 조절함으로써 콩팥기능의 악화를 늦추고 심혈관 합병증을 줄일 수 있음. 생활습관 관리가 중요하고, 모든 종류의 혈압약을 사용가능하나, RAAS 차단제의 경우 알부민뇨를 감소에 도움을 줌. 알부민뇨가 없으면 혈압을 140/90mmHg 미만, 알부민뇨가 있으면 130/80mmHg 이하로 낮추어야 함.

17 심장질환 환자의 고혈압 치료 관상동맥질환 환자는 수축기혈압 140mmHg 미만으로 치료
심근경색 환자는 베타차단제를 권장하며 흉통 환자는 베타차단제와 칼슘통로차단제를 추천 심부전 환자는 이뇨제, 베타차단제, RAAS차단제 및 스피론락톤 권장. 이완기 심부전 환자는 선호할 고혈압약은 없으며 수축기 심부전 환자는 혈압을 140mmHg 미만으로 조절 심방세동의 예방에 RAAS 차단제가 효과적이며 좌심실비대가 동반된 환자는 ACEI, ARB및 칼슘통로차단제를 우선적으로 투여함.

18 동맥경화 및 말초혈관질환 환자의 고혈압 치료 혈압감소로 죽상경화증의 발생 및 혈관경직도를 감소시킴.
동맥경화 및 말초혈관질환 환자의 고혈압 치료 혈압감소로 죽상경화증의 발생 및 혈관경직도를 감소시킴. 동맥경화 시 ACE억제제나 칼슘통로차단제를 투여하여 악화 억제 가능. 말초동맥질환 환자는 심근경색, 뇌졸중, 심부전 및 심혈관사망을 감소시키기 위해 고혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절 말초혈관질환과 고혈압이 있는 경우 콩팥동맥 협착의 빈도가 증가하므로 이에 대한 주의를 요함.

19 Cumulative persistence rate (%)
고혈압 약물 치료 지속도 실제 임상에서 고혈압에 대한 약물 치료를 지속하는 정도 Cumulative persistence rate (%) 100 20 40 60 80 1 Time (year) Established 2 3 4 5 1,372 2,900 1,567 2,124 Not persistent n 50,149 46,244 43,573 40,171 Newly diagnosed 5,869 1,985 1,431 1,182 18,460 13,616 9,359 4,877 78% 46% 새롭게 고혈압으로 진단받은 환자 중 4.5 년째 시점에서 약제를 꾸준하게 복용하는 환자는 46% 밖에 되지 않은 사실에서 약제간의 outcome의 차이보다 복약순응도가 고혈압 관리에서 가장 중요한 이슈임을 아실 수가 있습니다. 새로 진단된 고혈압 환자의 경우 4.5년 후 단지 46%만 고혈압 약물 치료를 지속함 ] [ Caro JJ,et al.Can Med Assoc J.1999;160:31–37. 19

20 약물 치료에 대한 복약 순응도가 좋은 참여자들의 경우 나쁜 복약 순응도 참여자들에 비해 사망 위험도가 절반 정도
복약 순응도와 심혈관 사망: 제3의 약제 약물 치료에 대한 복약 순응도가 좋은 참여자들의 경우 나쁜 복약 순응도 참여자들에 비해 사망 위험도가 절반 정도 ] [ Fig. 3 Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality Study Good adherence Poor adherence Odds ratio (random) (95% CI) Weight (%) Coronary Drug Project Research Group 1980w1 106/708 88/357 12.11 0.54 (0.39 to 0.74) Wei et al 2002w5 14/272 14/155 2.06 0.55 (0.25 to 1.18) Cotter et al 2004w6 1/52 1/12 0.15 0.22 (0.01 to 3.72) β blocker heart attack trial (men) 1990w2 14/1009 3/72 0.75 0.32 (0.09 to 1.15) β blocker heart attack trial (women) 1993w3 11/242 2/23 0.49 0.50 (0.10 to 2.41) Wei et al 2004w7 24/226 26/160 3.43 0.61 (0.34 to 1.11) Canadian amiodarone myocardial infarction arrhythmia trial 1999w8 33/445 19/128 3.35 0.46 (0.25 to 0.84) San Andres Rebollo et al 2004w9 69/197 300/753 11.39 0.81 (0.59 to 1.13) Cohn et al 2002w10 8/585 2/41 0.27 (0.06 to 1.32) Garcia de Olalla et al 2002w11 156/831 105/388 15.13 0.62 (0.47 to 0.83) Grimwade et al 2005w12 12/743 27/545 2.56 0.31 (0.16 to 0.63) Hogg et al 2002w13 62/955 44/327 7.29 0.45 (0.30 to 0.67) Paterson et al 2000w14 0/23 1/58 0.12 0.82 (0.03 to 20.75) Wood et al 2003w15 117/1067 76/355 12.04 0.45 (0.33 to 0.62) Physicians’ health study 1994w16 89/6608 102/4396 14.80 0.57 (0.43 to 0.77) West of Scotland prevention study 1997w17 66/2435 40/867 7.59 0.58 (0.39 to 0.86) Howell et al 2004w19 24/654 14/215 2.65 0.55 (0.28 to 1.08) Miura et al 2001w20 17/218 32/213 3.15 0.48 (0.26 to 0.89) Dobbels et al 2004w21 9/84 2/17 0.46 0.90 (0.18 to 4.59) Total (95% CI) 17354 9082 100.00 0.55 (0.49 to 0.62) Total events: 832 (good adherence), 898 (poor adherence) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Test for heterogeneity: χ2=14.34, df=18, P=0.71,l2=0% Test for overall effect: z=10.54, P<0.0001 Good adherence to drug therapy Poor adherence to drug therapy Simson SH,et al.BMJ,doi: /bmj (published 21 June 2006). 20

21 Favours free combination
고정용량 복합제 (FDC)와 복약 순응도 [ 순응도와 지속도를 29% 상승시킴 ] 0.5 1.0 1.5 2.0 Favours free combination Favours FDC Study Dezii 2000 Jackson et al. 2006 Taylor et al. 2003 Gerbino et al. 2004 Dickson et al. 2008 Overall (I2=49.2%, P=0.08) OR (95% CI) 1.19 (0.83–1.71) 1.22 (0.85–1.75) 2.84 (1.67–4.83) 1.09 (0.80–1.51) 1.28 (0.93–1.75) 1.29 (0.89–1.89) 1.29 (1.11–1.50) Study: Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: A meta-analysis CI, confidence interval; OR, odds ratio 여러 연구들의 결과 free combination보다는 FDC가 Compliance과 persistence 측면에서 더 좋은 결과를 보입니다. FDC: fixed dose combination Gupta, et al. Hypertension.2010;55:399–407. 21

22 Favours free combination
고정용량 복합제 (FDC)와 혈압 조절율 [ 고정용량 복합제롤 혈압 조절이 30% 상승] 0.5 1.0 1.5 2.0 Favours free combination Favours FDC Study OR (95% CI) Overall (I2 =0.0%, p=0.533) 1.30 (0.98–1.71) Study: Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: A meta-analysis Schweizer et al. 2007 1.63 (0.93–2.83) Manciaet et al. 2004 1.13 (0.78–1.64) Ebbuttet et al. 1979 1.43 (0.76–2.68) 그리고 강압효과 측면에 있어서도 역시 free combination보다는 FDC가 더 좋은 결과를 보입니다. FDC: fixed dose combination Gupta, et al. Hypertension.2010;55:399–407. 22

23 ISH 2016 Seoul The 26th International Society of Hypertension
Biennial Scientific Meeting ISH 2016 Seoul September 24(Sat) – 29(Thu), 2016 COEX, Seoul, Korea