대장암 (Colorectal cancer)

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1 대장암 (Colorectal cancer)

2 대장의 구조 - 결장 (colon) : cecum, ascending colon, transverse colon, decending colon, sigmoid colon - 직장 (rectum) 우리가 음식을 먹게 되면 섭취된 음식물은 소화관을 거쳐 대변으로 배설된다. 대장은 소화기관의 마지막 부위이며 주로 수분 및 전해질의 흡수가 일어난다. 대장은 크게 결장과 직장으로 구분되고 결장은 다시 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장 그리고 에스(S)결장으로 나누어집니다.

3 대장암의 정의 - 대장에 생긴 암세포로 이루어진 악성종양 - 대장은 안쪽에서부터 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층 등 4개의
층으로 나뉘어져 있다. 대부분의 대장암은 대장의 점막에서 발생하는 선암 이 외에도 림프종, 육종, 편평상피암, 다른 암의 전이성 병변 대장암이란 대장에 생긴 암세포로 이루어진 악성종양을 말한다. 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 하고, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장 직장암이라고 한다.. 대장은 파이프 모양의 관으로 안쪽에서부터 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층 등 4개의 층으로 나뉘어져 있다. 대부분의 대장암은 대장의 점막에서 발생하는 선암이며, 이 외에도 림프종, 육종, 편평상피암, 다른 암의 전이성 병변 등이 있다.

4 대장암의 발생률 대략적인 대장의 각 부위 별 암 발생률은 맹장과 상행결장 18%, 횡행결장 9%, 하행결장 5%, S 결장 25%, 직장 40% 정도로 알려져 있다. 항문연에서 상방으로 25cm 이내에 전체 대장암 환자의 60%가 발생한다

5 대장암의 원인 1. 동물성 지방의 과도한 섭취 : 붉은색을 띈 육류 동물성 지방을 많이 섭취
-> 간에서 콜레스테롤과 담즙산의 생성과 분비 증가 -> 대장내 담즙산의 양 증가 -> 대장내 세균의 분해로 2차 담즙산, 콜레스테롤 대사산물과 독성 대사물 생성 -> 대장세포 손상, 발암물질에 대한 감수성 증가 대장암의 원인은 크게 환경적인 요인과 유전적인 요인으로 나눌 수 있다. 식사와 대장암의 관련성은 가장 많이 연구된 분야로, 이민 등으로 거주 지역이 변하면 유전적 차이에 상관없이 지역적인 특성에 따라 대장암의 발생률이 달라진다. 그 첫번째로 동물성 지방의 과도한 섭취를 들수 있는데요. 지금까지 이루어진 분석역학적 연구들에서 대장암의 원인으로 가장 주목을 받은 것이 바로 과다한 육류 섭취 혹은 고지방식이이다. 포화지방 함량이 높은 동물성 지방의 섭취량이 많은 나라에서 대장암의 빈도가 높게 나타나는데, 육류 중에서도 특히 붉은색을 띈 육류가 대장암 발생률을 높인다. 육식을 통해 동물성 지방을 많이 섭취하면 간에서 콜레스테롤과 담즙산의 생성과 분비가 증가되어 대장 내 담즙산의 양이 많아지고 대장 내 세균들이 이들을 분해하여 2차 담즙산, 콜레스테롤 대사 산물과 독성 대사산물을 만든다. 이들이 대장세포를 손상시켜 발암물질에 대한 감수성을 증가시키게 됩니다.

6 대장암의 원인 2. 섬유질 섭취 부족 섬유질은 음식물이 장을 통과하는 시간을 단축시킴으로써 발암물질과
장 점막과의 접촉시간을 단축시키고 장 내 발암물질을 희석시키는 작용 2) 섬유질 섭취 부족 섬유질, 야채류, 과일류의 충분한 섭취는 대장암의 예방 효과가 있다. 섬유질은 음식물이 장을 통과하는 시간을 단축시킴으로써 발암물질과 장 점막과의 접촉시간을 단축시키고 장 내 발암물질을 희석시키는 작용을 한다.

7 대장암의 원인 3. 칼슘, 비타민D 의 부족 - 몸 안에 비타민 D 농도가 충분하면 대장암 사망률이 감소
- 칼슘은 이온화된 지방산이나 담즙산 등과 결합하여 용해되지 않는 칼슘염을 형성, 대장 점막의 증식을 억제 3) 칼슘, 비타민D의 부족 칼슘 섭취가 대장암 발생 억제 효과가 있다는 연구들이 보고되고 있으며, 몸 안에 비타민 D 농도가 충분하면 대장암 사망률이 감소하는 것으로 알려져 있다. 칼슘은 이온화된 지방산이나 담즙산 등과 결합하여 용해되지 않는 칼슘염을 형성하여 대장 점막의 증식을 억제하는 역할을 한다.

8 대장암의 원인 4. 굽거나 튀기는 조리방법 - 육류를 굽거나 튀기거나 바비큐할 경우 대장암 발생 위험이 증가
- 높은 온도에서 육류가 조리될 때 나오는 발암물질이 대장암의 발생을 촉진 4) 굽거나 튀기는 조리방법 육류를 굽거나 튀기거나 바비큐할 경우 대장암 발생 위험이 증가한다고 알려져 있다. 높은 온도에서 육류가 조리될 때 나오는 발암물질이 대장암의 발생을 촉진하기 때문이다.

9 대장암의 원인 5. 운동부족 신체활동이나 운동 -> 장의 연동운동을 활발 -> 대변이 장을 통과하는 시간을 단축
-> 대변 내 발암물질과 장 점막이 접촉할 시간이 줄어들게 하는 효과 5) 운동 부족 대장암 발생률이 높은 서구국가를 중심으로 이루어진 연구들에 따르면 노동량이 많은 직업에 종사하는 사람에서 대장암의 발생 위험이 감소되며, 일과 시간뿐 아니라 여가 시간에 즐기는 운동량도 대장암의 발생위험을 낮춘다고 보고되었다. 신체활동이나 운동은 장의 연동운동을 활발하게 만들어 대변이 장을 통과하는 시간을 단축시킴으로써 대변 내 발암물질과 장 점막이 접촉할 시간이 줄어들게 하는 효과가 있다.

10 대장암의 원인 - ulcerative colitis, Crohn’s disease, 용종
6) 염증성 장 질환 염증성 장 질환인 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)이 있을 경우 대장암 발병위험이 증가한다. 궤양성 대장염의 경우는 일반인보다 대장암 발생 위험률이 10배 이상 증가하고 크론병의 경우 일반인에 비해 대장암 발생률이 4~7배 증가한다고 알려져 있다. 따라서 염증성 장 질환으로 진단받은 사람은 규칙적으로 대장검사를 받는 것이 중요하다. 7) 대장 용종 선종성 용종은 대장에 생기는 혹으로 대부분의 대장암은 원인에 관계없이 선종성 용종이라는 암의 전단계를 거쳐 암으로 발전하게 된다. 선종성 용종은 증상이 없는 50세 이상의 성인이 대장 내시경을 할 경우 약 30% 정도에서 발견된다. 선종성 용종이 얼마나 암으로 발전할 위험이 있는지는 용종의 크기와 현미경적 조직 소견에 따라 차이가 있다. 크기가 1cm보다 작은 경우는 암세포가 들어 있을 확률이 1% 정도이지만 2cm보다 크면 암세포가 들어 있을 확률이 약 35~50%나 된다.

11 대장암의 원인 - 유전적 요인 : 가족성 용종증 (Familial Adenomatous Polyposis)
유전성 비용종증 대장암(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) - 50세 이상의 연령 8) 유전적 요인 대장암이나 대장 선종을 가진 환자의 가족은 그렇지 않은 사람에 비해 대장암에 걸릴 확률이 높다. 대장암의 발병위험을 높이는 가족 내 유전질환으로는 크게 두 가지가 있다. 첫째는 가족성 선종성 대장 폴립증이라고도 불리는 가족성 용종증(Familial Adenomatous Polyposis)인데, 이 질환은 수백 또는 수천 개의 선종이 대장에 생기게 되고 성인이 되면 거의 100% 암으로 진행한다. 둘째는 유전성 비용종증 대장암(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)이며, 이 질환은 젊은 나이에 발병하고 가족성 용종증보다 흔하고 이 질환을 발견한 린치라는 사람의 이름을 붙여 린치 증후군이라고도 불린다. 상염색체 우성으로 유전되며 DNA 부정합을 교정하는 유전자인 hMSH2, hMLH1, hMSH6, hPMS1, hPMS2 이상과 연관 있다. 9) 50세 이상의 연령 대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 50세 이상의 연령에서 발생률이 증가한다

12 대장암의 증상 초기 대장암의 경우에는 아무런 증상도 나타나지 않는다. 그러나 증상이 없는 경우에도 눈에 띄지 않는 장 출혈로 혈액이 손실되어 빈혈이 생길 수 있으며, 간혹 식욕부진과 체중감소가 나타나기도 한다. 암이 진행된 경우에는 배가 아프거나 설사 또는 변비가 생기는 등 배변습관의 변화가 나타나기도 하고 항문에서 피가 나오는 직장출혈의 증세가 나타날 수 있다. 혈액은 밝은 선홍색을 띄거나 검은 색으로 나타날 수 있다. 진행이 된 경우에는 배에서 평소에 만져지지 않던 덩어리가 만져질 수 있다. 대장암의 증상은 암의 발생 부위나 암의 진행 정도에 따라 달라지는데, 우측 대장의 내용물은 비교적 변에 수분이 많이 포함되어 있어 액체 상태로 존재하기 때문에 암의 크기가 충분히 클 때까지는 장이 막히는 경우가 드물다. 따라서 배변습관의 변화가 잘 생기지 않고 증상이 거의 없거나 있더라도 변비보다는 설사를 동반하는 경우가 많다. 대부분 체중감소와 식욕부진, 빈혈 등의 증상으로 피곤하고 몸이 약해졌다는 느낌이 든다. 횡행결장과 좌측 대장으로 갈수록 변이 농축되고 대장 지름이 좁아지므로 좌측 대장암인 경우 변비와 통증을 동반하는 경우가 많다. 변에 피가 섞여 나오는 혈변이 우측 대장암보다 흔하게 보인다. 가끔 설사를 하기도 하나 다시 변비로 바뀌는 대변습관의 변화가 나타나기도 한다. 가장 주의해야 할 증상으로는 배변 습관의 변화, 혈변, 동통 및 빈혈이며, 특히 40세 이상의 성인에서 이와 같은 변화가 있을 때에는 철저히 조사할 필요가 있다.

13 대장암의 진단, 검사 - 직장 수지검사 , 분변잠혈 반응검사 - 이중바륨 대장 조영술
대장암의 확진은 대장 내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다. 대부분 대장암은 조기에는 증상이 없으므로 증상이 없더라도 50세가 넘는 성인은 누구나 대장검사를 받는 것이 추천된다. 대장암 진단에 도움이 되는 검사로는 직장수지검사, 대변검사, 대장 조영술, CT 또는 MRI 검사, 초음파검사, 혈액검사 등이 있다. 1. 직장 수지 검사 검사자가 항문을 통해 손가락을 삽입하여 직장 부위 종양을 진단하는 것으로 이 부위에 발생하는 종양을 쉽게 확인할 수 있다. 가장 쉽게 할 수 있는 검사가 직장에 손가락을 넣어서 만져 보는 직장 수지검사이다. 전문의가 검사할 때에는 직장암의 75%를 발견할 수 있다. 2. 대변검사(잠혈 반응검사) 흔히 대변검사라 칭하는 것으로 대변의 혈액성분을 확인하는 것이다. 간단하고 경제적인 검사법이지만 정확성이 떨어지므로 검사에서 양성인 경우 정확한 진단을 위해 대장내시경 검사를 받아야 한다. 음식물(고기, 익히지 않은 과일과 야채) 및 약제(비타민 C, 아스피린) 섭취에 따라 결과가 달라질 수 있다. 특히 암의 전 단계인 선종성 용종이 있어도 10~50%정도 밖에 진단하지 못한다. 최근 의료기술의 발달로 정확도를 높이려는 시도들이 많이 이루어지고 있으나 널리 사용되기에는 좀더 연구가 필요하다. 3. 이중바륨 대장 조영술 항문을 통해 작은 튜브를 삽입하고 바륨 조영제를 넣고 대장 내부를 공기로 확장시킨 다음, 대장 속의 대장 점막에 이상이 있는지 검사하는 방법이다. 검사 중 진통제나 수면유도제가 필요치 않으며 전체 대장을 안전하게 검사 할 수 있다는 장점이 있는 반면, 정확한 검사를 위해 하제를 이용하여 장을 비워야 하고 방사선 노출 위험이 있다는 단점이 있다. 무엇보다 대장 내시경 검사에 비해 용종에 대해서 예민도가 낮아 작은 용종이나 암을 발견하지 못할 수 있다. 용종이나 암이 의심되는 경우 정확한 진단 및 조직검사를 위해 대장 내시경 검사를 추가로 받아야 한다.

14 대장암의 진단, 검사 - 대장 내시경 항문을 통하여 내시경을 삽입하여 대장 전체를 관찰하는 검사로 대장 질환을 가장 정확히 진단 할 수 있다. 대장 내시경 검사는 대장암, 대장 용종의 발견에 있어 진단율이 매우 높고 조직검사와 용종 제거가 가능하므로 매우 유용한 검사법이나, 검사하는 동안 통증을 느낄 수 있고 통증을 줄이기 위해 수면유도제를 사용할 경우 약물사용으로 인한 부작용이 나타날 수 있다. 또한 드물긴 하지만 장 천공 등의 합병증이 생길 수 있으며 암 등으로 대장이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없다는 단점이 있다.

15 대장암의 검사 - 복부CT 주로 대장암을 진단하고 암이 주변 장기나 간, 림프절 등으로 전이 되었는지 알아보는데 가장 널리 사용되는 검사이다. 검사 전날 특별한 처치는 필요하지 않으며 검사 당일 8시간 정도의 금식이 필요하고 정확한 검사를 위해 정맥주사를 통해서 조영제를 주입 받고 검사를 받는다. 이때 신장의 기능이 떨어져 있는 환자나 조영제에 알레르기 반응, 즉 조영제 주사 후 심한 구토, 피부 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 검사 전에 담당의사와 상의해야 한다.

16 대장암의 검사 - 복부초음파 - PET - PET-CT
초음파검사 초음파검사로 소장 및 대장을 관찰하는 것은 매우 제한적이어서 암 진단의 민감도가 매우 낮다. 따라서 암의 진단보다는 전산화단층촬영 즉 CT와 상호보완적으로 배안의 장기로 암이 퍼졌는지 파악하는데 주로 사용된다. 특히 간전이와 양성낭종등을 구분하는데 도움이 된다. 초음파검사 방법 중 항문을 통해 시행하는 직장초음파검사는 자기공명영상(MRI)과 비슷한 정도로 직장암의 침범 깊이 파악 및 주변의 커진 림프절 발견에 정확도가 높아 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 예후 판정에 매우 도움이 되는 검사이다. 양전자방출 단층촬영(PET) 및 PET-CT 검사 PET : 1970년대 미국 워싱턴대의 터 포고시안 박사 등이 처음 개발한 것으로, 암이 정상조직보다 훨씬 빨리 자라기 때문에 대사활동이 왕성하고, 세포분열이 왕성한 부위에 포도당이 많이 모이는 특징을 이용하여 암세포의 존재여부를 파악하는 검사입니다. PET 검사는 CT나 MRI 를 통하여 이상부위가 확인됐을때 이거이 암에 의한 것인지 일반적인 양성종양인지 구별해야할 필요가 있을때 실시합니다. 일반적으로 암세포가 정상세포에 비해 대사활동이 빠른 점을 이용하여 포도당에 양전자방출체를 표지물질로 부착시켜 주사한 후 표지물질로부터 방출되는 감마선으로 암세포를 발견하는 검사법이다. 그러나 이 검사로부터 얻어지는 영상은 암의 정확한 위치가 어디인지 구별하기 어려울 때도 있고 암이 아닌 염증성 변화에도 양성을 보이는 단점이 있다. 이러한 단점을 보완하기 위해 PET검사와 함께 CT검사도 시행하여 두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합하는 PET-CT검사가 시행되고 있습니다. . 이 검사는 단독으로 시행되는 일은 드물며 수술 전 CT에서 간 전이 등이 의심될 때 MRI검사와 함께 간 내의 전이암 개수의 정확한 파악이나 타 장기로의 전이를 확인하고자 할 때 사용되기도 하고 특히 수술 후 추적 CT검사에서 재발 또는 전이가 의심되는 경우에 추가로 사용된다.

17 대장암의 검사 - CEA (암태아성항원) : 태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의
당단백질이며, 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단됨. 흡연, 위염, 간염, 췌장염, 장염등 염증성 질환에서 증가 암이 있을 경우에도 상승, 그 중 대장암에서 가장 많이 흔하게 상승. 정상치는 0-5ng/ml, 절대치와 더불어 추세가 중요함 - CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) : 당지질로 루이스(Lewis) 혈액형 항원이 변형된 것으로 대장암, 위암, 췌장암에서 증가함, 특이도가 낮아 대장암에서 선별 검사나 진단, 병기, 치료 효과 판정에 이용하기에는 근거가 부족 암태아성항원(CEA) 검사 흔히 대장암 환자들에겐 암수치라고 알려져있는데요 .CEA는 암태아성 항원이라는 단백질 입니다. 태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질이며, 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단된다 . 이 단백질은 대장암에만 특이적인 것은 아닙니다. 정상인에게도 어느 정도 존재하고 있으며 다양한 상황에서 증가할 수 있습니다. 가장 대표적인 상황이 흡연을 들 수 있으며, 그 외도 위염, 간염, 췌장염, 장염등 염증성 질환에서 증가될 수 있고, 암이 있을 경우에도 올라갈 수 있습니다. 암의 경우도 위암, 대장암, 췌장암, 난소암등 다양한 암에서 증가될 수 있습니다. 따라서 CEA가 대장암을 진단하는 것은 아니고 하나의 참조자료라고 생각하시면 됩니다. 하지만 그 중 대장암에서 가장 많이 흔하게 올라가는 것은 사실입니다. 대장암 환자라고 모두 올라가는 것은 아닙니다. 약 40% 정도의 환자가 암수치의 상승이 있습니다. 또 재발하는 경우에도 상승이 있을 수 있습니다. 즉 처음에는 높지 않다가 재발하는 경우에 높아질 수 도 있고, 처음에는 높아도 재발암에는 정상인 경우도 있습니다. 그러나 가장 흔한 경우는 처음에 높지 않던 암은 재발해도 상승되지 않고, 반대로 처음에 높은 암에 재발후에도 높아지는 경우입니다. 그러므로 원래 암의 수치가 높은 환자의 경우는 이 수치가 비교적 예민하게 암의 재발을 예측할 수 있는 것입니다. 간혹 암수치가 높은데 전이병소가 발견되지 않는 상태도 있습니다. 이런 경우는 다른 이유로 수치가 상승했거나 전이병소가 있는데 너무 작아서 발견되지 않는 경우입니다. 재발을 예측하는 수단으로서도 사용하지만 예후를 확인하기 위한 수단으로도 사용되는데, 아주 높은 분의 경우는 예후가 나쁜 경우가 많고, 전이가 있는 경우도 많습니다. 따라서 수술전 수치가 아주 높은 분들은 PET등의 검사를 추가로 하기도 합니다. 이 수치의 정상치는 0-5ng/ml 입니다. 이는 검사방법에 따라 약간의 차이가 있을 수 있습니다 .하지만 수치 자체 보다는 추세가 중요한 경우가 많습니다. 1이던 사람이 3으로 잠시후 6으로 상승되었다면 주의깊게 보아야 할 것입니다. 그러나 처음부터 5이던 사람이 다음에는 6, 그 다음에도 6이라는 식이면 별 문제가 없다고 봐야 할 것입니다. 따라서 절대치와 더불어 추세가 중요한 것입니다. CA19-9 당지질로 루이스(Lewis) 혈액형 항원이 변형된 것이다. CA19-9는 대장암, 위암, 췌장암에서 증가할 수 있다. 하지만 조직특이성이 모자라고 루이스 항원을 발현하지 않는 혈액형에서는 증가하지 않아 선별검사나 진단에는 이용할 수 없다. 치료 전 CA19-9가 증가한 종양이라면 치료 후 추적 관찰에 이용할 수 있다. 미국암학회(American Society of Clinical Oncology)의 가이드라인에 따르면 CA19-9는 대장암에서 선별 검사나 진단, 병기, 치료 효과 판정에 이용하기에는 근거가 부족하다. 하지만 이것도 CEA 와 마찬가지로 절대치와 더불어 추세를 봅니다. ( 또한 췌장암에 있어서 선별 검사에 이용하기에는 민감도나 특이도가 떨어진다. 수술 여부를 판단하는 데 있어서는 수술이 불가능하게 진행된 질환이나 수술 후 조기 재발하는 췌장암에서 CA19-9가 높다는 연구 결과가 있다. ) 수술이나 항암 치료, 방사선 치료 후 재발이나 경과 판정에 있어서 CA19-9는 유용하게 이용될 수 있지만, 단일 표지자만으로 재발 여부를 판정해서는 안 되고 영상 검사, 조직 검사 등의 추가적인 검사를 시행해야 한다(참고치는 0~37 U/ml임). 특이도(specificity): 질환이 없는 사람들을 얼마나 잘 배제하는 지를 나타내는 지표로… …실제로 질환이 없지만 수치가 높다고 질환을 의심하기에는 근거가 부족하다…..

18 대장암의 진단 - 대장암의 확진은 내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다.
대장암세포를 2000배 확대한 사진 - 결론적으로 대장암의 확진은 내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다

19 대장암의 조직학적 분류 (Histological type) - 선암 (adenocarcinoma) : 대부분의 대장암
선(腺)을 구성하고 있는 세포에서 발생하는 암. - 카포씨육종 (Scirrhous tumors) : 매우 드문 종양, 최근 후천성 면역결핍 증 환자에서 자주 발견되고 전형적인 피부 병병과 동반되어 나타남, 대장이나 직장에서는 붉은 반점이나 결절 또는 용종상으로 나타난다 - 유암종 (Carcinoid tumors) : 위장관이나 폐의 점막에서 서서히 자라는 신경내분비 종양의 일종. 유암종의 70%가 위장관에서 발견되며 대장에서는 주로직장과 충수돌기에서 주로 발생, 위장관의 소화효소 와 위장관 운동을 조절하는 호르몬의 생성을 담당하는 소화기관의 특정 세포로부터 기원 - 선암 : 선이란? 샘 선자를 써서 Gland…분비기능을 담당하는 생물의 조직 , 외분비선, 내분비선,,, 대부분의 대장암, 선(腺)을 구성하고 있는 세포에서 발생하는 암 - 카포씨육종 (Scirrhous tumors) : 매우 드문 종양으로 알려져 있으며 최근 후천성 면역결핍증 환자에서 자주 발견되고 전형적인 피부 병병과 동반되어 나타남, 대장이나 직장에서는 붉은 반점이나 결절 또는 용종상으로 나타난다 - 유암종은 위장관이나 폐의 점막에서 서서히 자라는 신경내분비 종양의 일종이다. 유암종의 70%가 위장관에서 발견된다. 소화기관 유암종은 위장관의 소화효소와 위장관 운동을 조절하는 호르몬의 생성을 담당하는 소화기관의 특정 세포로부터 기원한다.

20 대장암의 TNM분류 T는 tumor 를 뜻하고, 종양의 장벽침범정도를 나타냅니다.
N은 Lymph node 를 뜻하고, 종양의 림프절 전이정도를 나타냅니다. M은 metastasis 를 뜻하고, 원격전이 유무를 나타냅니다. 그래서 T는 T1에서 T4까지, N은 N0에서 N2까지, M은 M0, M1 이 있습니다.

21 대장암의 stage 분류 앞서보았던 TNM정도에 따라 암의 병기를 결정짓는데요.
Stage 1 Stage 4까지 나뉘게 됩니다.

22 암세포가 대장벽의 점막(내면 층)에 국한된 경우
대장암의 Stage 0 암세포가 대장벽의 점막(내면 층)에 국한된 경우 Stage 0 : 암세포가 대장벽의 점막(내면 층)에 국한된 경우

23 암세포가 대장 벽의 점막(내면 층)에 형성하고 점막하 조직까지만 국한
대장암의 Stage I 암세포가 대장 벽의 점막(내면 층)에 형성하고 점막하 조직까지만 국한 Stage 1 : 암세포가 대장 벽의 점막(내면 층)에 형성하고 점막하 조직까지만 국한

24 대장암의 Stage II IIA 암세포가 장막하층까지 침윤 IIB 암세포가 장막하층을 뚫은 경우 IIC
                        IIB 암세포가 장막하층을 뚫은 경우                         IIC 암세포가 인접 주위 장기까지 침윤된 경우 Stage 2 : 대장암 2 기는 2기 A. B. C 단계로 나누어져 있습니다.                         2기A : 암세포가 장막하층까지 침윤한 경우                         2기B : 암세포가 장막하층을 뚫은 경우                         2기C : 암세포가 인접 주위 장기까지 침윤된 경우 (암 침윤 :암 조직이 주위의 조직으로 뚫고 들어가 증식하는 일.)

25 대장암의 Stage III IIIA ㅡ 암세포가 점막하층에 국한되고 림프절 전이가 6개 이하인 경우
 ㅡ 암세포가 점막하층에 국한되고 림프절 전이가 6개 이하인 경우         ㅡ 암세포가 근육층에 국한되고 림프절 전이가 3개 이하인 경우. Stage 3 : 대장암 3 기는 3기 A. B. C 단계로 나누어져 있습니다. 그중에 IIIA 는  ㅡ 암세포가 점막하층에 국한되고 림프절 전이가 6개 이하인 경우         ㅡ 암세포가 근육층에 국한되고 림프절 전이가 3개 이하인 경우.

26 대장암의 Stage III IIIB ㅡ 암세포가 장막하층까지 침윤되고 림프절 전이가 1-3개 이거나 또는
  ㅡ 암세포가 장막하층까지 침윤되고 림프절 전이가 1-3개 이거나 또는 암세포가 장막층을 뚫었으며 림프절 전이가 1-3개인 경우                   ㅡ 암세포가 근육층이상 장막하층까지 침윤되어 있고 림프절 전이가 4-6개인 경우 ㅡ 암세포가 점막하층에서 근육층까지 침윤되어 있고 림프절 전이가 7개 이상인 경우 Stage 3 : 대장암 3 기는 3기 A. B. C 단계로 나누어져 있습니다. 그중에 IIIB 는           ㅡ 암세포가 장막하층까지 침윤되고 림프절 전이가 1-3개 이거나 또는 암세포가 장막층을 뚫었으며 림프절 전이가                       1-3개인 경우                   ㅡ 암세포가 근육층이상 장막하층까지 침윤되어 있고 림프절 전이가 4-6개인 경우                   ㅡ 암세포가 점막하층에서 근육층까지 침윤되어 있고 림프절 전이가 7개 이상인 경우

27 대장암의 Stage III IIIC ㅡ 암세포가 장막층을 뚫었고 림프절 전이가 4-6개인 경우
  ㅡ 암세포가 장막층을 뚫었고 림프절 전이가 4-6개인 경우                   ㅡ 암세포가 장막하층까지 침윤되거 나 장막층을 뚫었으면서 림프절 전이가 7개 이상인 경우 ㅡ 림프절 전이가 있으면서 암세포가 인접 주위 장기까지 침윤되어 있는 경우 Stage 3 : 대장암 3 기는 3기 A. B. C 단계로 나누어져 있습니다. 그중에 IIIC 는            ㅡ 암세포가 장막층을 뚫었고 림프절 전이가 4-6개인 경우                   ㅡ 암세포가 장막하층까지 침윤되거나 장막층을 뚫었으면서 림프절 전이가 7개 이상인 경우                   ㅡ 림프절 전이가 있으면서 암세포가 인접 주위 장기까지 침윤되어 있는 경우

28 대장암의 Stage IV IVA : 한 장기에만 원격 전이 IVB : 여러 장기에 원격 전이
대장암 4기는 다른 장기에 원격 전이 여부에 따라 4기A. B로 나누어져 있습니다.                                       4기 A : 한 장기에만 원격 전이가 있는 경우                            4기 B : 여러 장기에 원격 전이가 이는 경우

29 대장암의 치료 - 수술 요법 - 방사선 요법 - 항암화학요법 - 표적치료요법 대장암 의 치료는 네가지 유형이 있습니다.
수술요법, 방사선 요법, 항암화학요법,표적치료요법

30 대장암의 치료 - 수술 요법 대장암(결장,직장암)의 치료에 있어서 수술적 치료는 가장 근본이 되는 치료법입니다. ＊ 우측절제술
대장암의 치료 - 수술 요법 대장암(결장,직장암)의 치료에 있어서 수술적 치료는 가장 근본이 되는 치료법입니다. ＊ 우측절제술                    ㅡ 맹장. 상행결장 및 횡행결자의 근위부에 위치하는 대장암                        소장의 일부와 횡행결장의 일부를 절제하는 우측결장절제술을 시행합니다.. 절제 후에는 남은 소장과 횡행결장의                        양쪽 끝을 이어주는 회장결장문합술을 시행합니다. * 좌측결장절제술 ㅡ 횡행결장의 말단부,비만곡 부위 또는 하행결장에 위치하는 대장암 : 이 경우에는 좌측결장절제술이 시행됩니다.                    

31 대장암의 치료 - 수술 요법 ㅡ 횡행결장의 중앙부에 위치하는 대장암
대장암의 치료 - 수술 요법                   ㅡ 횡행결장의 중앙부에 위치하는 대장암                         암을 포함한 횡행결장 전체를 절제하고 남은 결장끼리 연결하는 횡행결장절제술을 시행합니다.                                       

32 - miles op : 항문부위까지 잘라내고 잘라낸 윗 부분의 장을
대장암의 치료 - 수술 요법 - miles op : 항문부위까지 잘라내고 잘라낸 윗 부분의 장을 보통의 경우 배쪽으로 내는 장루수술을 겸하는 것을 말함 - LAR ( lower anterior resection of rectal resection ) : 직장암의 하단이 항문에서 6cm 이상 떨어져 있어 개복수술에 의하여 절제 가능한 경우에 직장의 저위(低位)까지 주위를 박리하여 그곳에서 직장을 절단하여, S상결장 또는 하행결장(下行結腸)과 직장을 문합(吻合)하는 방법이다. 이 방법은 항문괄약근을 보존할 수 있음 - miles op : 항문부위까지 잘라내고 잘라낸 윗 부분의 장을 보통의 경우 배쪽으로 내는 장루수술을 겸하는 것을 말합니다. 이경우 배로 변을 받아내야 하므로 생활하는데 불편함이 있겠지요. 하지만 많이 자르는 만큼 재발의 여지가 줄어드는 것은 사실 이겠지요                   - LAR ( lower anterior resection of rectal resection ) : 직장암의 하단이 항문에서 6cm 이상 떨어져 있어 개복수술에 의하여 절제 가능한 경우에 직장의 저위(低位)까지 주위를 박리하여 그곳에서 직장을 절단하여, S상결장 또는 하행결장(下行結腸)과 직장을 문합(吻合)하는 방법이다. 이 방법은 항문괄약근을 보존할 수 있으므로 최근 많이 행함.

33 대장암의 치료 - 방사선 요법 - 수술전 종양의 범위를 줄여주기 위해 - 수술이 불가능하거나 시행이 어려운경우
대장암의 치료 - 방사선 요법 - 수술전 종양의 범위를 줄여주기 위해 - 수술이 불가능하거나 시행이 어려운경우 - 수술후 재발방지를 위해 - 항암화학요법과 병행 - 매일 10-20분 정도, 월-금, 주5회 외래 통원 치료 - 수술 전 또는 후 보조요법으로 6주정도 치료기간 필요. 환자상태에 따라 치료기간 상이 방사선 치료는 방사선을 이용한 국소 치료법으로 2기 혹은 3기의 수술 전 후 에 보조 요법으로 사용됩니다. 또한 병기4 라 할지라도 절제가능한 원격전이의 경우에 방사선 요법이 시행될수 있고, 병기 1인 경우라도 국소 절제술을 시행하고 난후 재발을 방지하기위해 시행되는 경우도 있습니다 그리고 암의 위치나 크기로 인해 항문 보존이 어려울경우 수술전 방사선 치료를 통해 종양의 범위를 줄여줌으로써 항문을 보존하는 경우도 있습니다. 그러나 방사선 치료는 단독으로 시행되는 경우는 드물고 항암화학용법과 함께 시행됩니다. 이렁게 항암화악요법과 방사선요법을 병행하게 되면 화학약물이 방사선의 효과를 증가시켜 국소재발율을 감소시키고 생존율을 향상시키는 효과가 있습니다. 방사선 치료는 매일 10-20분 정도, 주 5회 외래 통원 치료하게 되며 수술 전 또는 수술후 보조 치료할경우 6주정도의 치료기간이 필요합니다.

34 대장암의 치료 - 항암화학요법 - 목적에 따른 분류 - 목적에 따른 분류 보조적 요법 (Adjuvant therapy)
대장암의 치료 - 항암화학요법 - 목적에 따른 분류 보조적 요법 (Adjuvant therapy) : 수술후 재발의 위험을 낮추기위한 보조적인 용법 고식적 요법 (Palliative therapy) : 전이되거나 재발된 경우 생명을 연장하기 위한 요법 - 목적에 따른 분류 보조적 요법 (Adjuvant therapy) : 수술후 재발의 위험을 낮추기위한 보조적인 용법 고식적 요법 (Palliative therapy) : 전이되거나 재발된 경우 생명을 연장하기 위한 요법

35 대장암의 치료 - 표준항암요법 - 표준 항암제의 종류
대장암의 치료 - 표준항암요법 - 표준 항암제의 종류 -- Fluoropyrimidine 계 약물 : 5-FU(Fluorouracil), capecitabine, UFT-E -- Irinotecan -- Oxaliplatin - 표준 항암제의 종류 -- Fluoropyrimidine 계 약물 : 5-FU(Fluorouracil), capecitabine, UFT-E -- Irinotecan -- Oxaliplatin

36 대장암의 치료 - 표준항암요법 -- Fluoropyrimidine 계 약물 : 5-FU(Fluorouracil), capecitabine, UFT-E 5-FU : DNA의 합성 저해 및 RNA의 기능 장애 유도 Leucovorin 에 의하여 Fluorouracil의 항암효과와 독성을 증가시킬 수 있음. 주요 부작용 : 골수기능억제, 오심, 구토, 구내염 5-fu의 작용 DNA의 합성 저해 및 RNA의 기능 장애 유도 Leucovorin 에 의하여 Fluorouracil의 항암효과와 독성을 증가시킬 수 있음. 주요 부작용 : 골수기능억제, 오심, 구토, 구내염

37 대장암의 치료 - 표준항암요법 -- Fluoropyrimidine 계 약물 : 5-FU(Fluorouracil), capecitabine, UFT-E Capecitabine : 5-FU의 경구용 제재 5-fluorouracil (5-FU)의 전구체인 5´-deoxyfluorouridine (5´-DFUR)의 전구체로 경구투여 시 종양부위에서 활성형인 5-FU으로 전환되어 약리작용 (거의 완전하게 위장관벽을 통해 흡수되어 5-FU가 장관에 직접 노출이 적다) 주요부작용은 수족증후군(손바닥, 발바닥 홍반성 감각장애 또는 화학요법에 의한 말단홍반), 구내염, 설사, 오심, 구토 대략 2000mg/m2 을 1일 2회로 나눠 복용 Capecitabine : 5-FU의 경구용 제재 5-fluorouracil (5-FU)의 전구체인 5´-deoxyfluorouridine (5´-DFUR)의 전구체로 경구투여 시 종양부위에서 활성형인 5-FU으로 전환되어 약리작용 (거의 완전하게 위장관벽을 통해 흡수되어 5-FU가 장관에 직접 노출이 적다) 주요부작용은 수족증후군(손바닥, 발바닥 홍반성 감각장애 또는 화학요법에 의한 말단홍반), 구내염, 설사, 오심, 구토 대략 2000mg/m2 을 1일 2회로 나눠 복용   

38 대장암의 치료 - 표준항암요법 UFTE : : 플루오르피리미딘의 일종으로 경구용 과립제재
대장암의 치료 - 표준항암요법 -- Fluoropyrimidine 계 약물 : 5-FU(Fluorouracil), capecitabine, UFT-E UFT-E : 플루오르피리미딘의 일종으로 경구용 과립제재 전이성 대장암에 고식적 항암화학요법으로서 1차 약제로 단독 혹은 1차/2차 약제로 옥살리플라틴 또는 이리노테칸과 병용 주요부작용 : 골수기능억제, 간기능 장애 UFTE : : 플루오르피리미딘의 일종으로 경구용 과립제재 전이성 대장암에 고식적 항암화학요법으로서 1차 약제로 단독 혹은 1차/2차 약제로 옥살리플라틴 또는 이리노테칸과 병용 부작용은 타 플루오르피리미딘 항암제들과 별다른 차이가 없으며, 경구항암제이므로 단독 사용시 심각한 부작용은 매우 드물다. 골수기능억제, 간기능 장애

39 대장암의 치료 - 표준항암요법 Oxaliplatin : platinum - based chemotherapy drug
대장암의 치료 - 표준항암요법 Oxaliplatin : platinum - based chemotherapy drug - 암세포내 DNA 의 합성을 억제하는 세포독성항암제 - 전이성 결장, 직장암에 1차 치료제로써 5-fluorouracil과 folinic acid (leucovorin)와 병용 투여. - 원발 종양을 수술로 완전히 절제한 stage III (Duke's C)의 결장암에 5-fluorouracil과 folinic acid(leucovorin)를 병용하여 adjuvant treatment로 사용 권장용량은 85mg/㎡으로 매 2주마다 - 주요부작용 : 골수기능억제, 말초 감각 신경병증, 오심, 구토, 구내염, 저칼륨혈증 Oxaliplatin : platinum - based chemotherapy drug - 암세포내 DNA 의 합성을 억제하는 세포독성항암제 - 전이성 결장, 직장암에 1차 치료제로써 5-fluorouracil과 folinic acid (leucovorin)와 병용 투여. - 권장용량은 85mg/㎡으로 매 2주마다 정맥내투여. - 주요부작용 : 골수기능억제, 말초 감각 신경병증, 오심, 구토, 구내염 말초신경병증 : 진행된 대장직장암 환자의 수명을 몇 달에서 몇 년까지 연장시킬 수 있는 반면 손과 발에 통증을 유발하거나 삼킴에 영향을 주는 인후내 얼얼한 증상을 유발하는 등의 불편한 신경학적 부작용

40 대장암의 치료 - 표준항암요법 Irinotecan : cytotoxic agent, CPT-11
대장암의 치료 - 표준항암요법 Irinotecan : cytotoxic agent, CPT-11 semisynthetic analogue of the natural alkaloid camptothecin. - 선행요법경험이 없는 진행성 직장암 또는 결장암 환자에 5-FU 및 Leucovorin과 병용 - FU 치료 후 재발성, 진행성인 전이성 직장암 또는 결장암 용법 : 4주간 매주 1회 125㎎/㎡ 투여후, 2주간 휴약 매 2주마다 1회 180㎎/㎡ 투여 매 3주마다 1회 350mg/m2 투여 급성콜린성증상을 예방하기 위해 투여전 전처치로 Atropine 을 투여한다. 주요 부작용 : 설사, 골수기능억제 Irinotecan : cytotoxic agent, CPT-11 semisynthetic analogue of the natural alkaloid camptothecin. Irinotecan을 CPT-11라고 부르기도 합니다. Camptothecin의 머리글자를 따서 CPT라 하고, 11번째 유도체라서 CPT-11이라고 불립니다. - 선행요법경험이 없는 진행성 직장암 또는 결장암 환자에 5-FU 및 Leucovorin과 병용 - FU 치료 후 재발성, 진행성인 전이성 직장암 또는 결장암 용법 : 4주간 매주 1회125㎎/㎡ 투여후, 2주간 휴약 매 2주마다 1회 180㎎/㎡ 투여 매 3주마다 1회 350mg/m2 투여 주요 부작용 : 설사 , 골수기능억제 급성콜린성증후군: 이 약 투여 중이나 점적 정맥주입 후 처음 24시간 이내에 조기 설사, 비염, 저혈압, 발한, 눈물, 침 분비 증가와 같은 다양한 증상들이 나타나는 급성콜린성 증후군이 나타날 수 있다. 이러한 증상들은 아트로핀 투여 후 사라진다.

41 대장암의 치료 - 표적치료요법 Erbitux® (cetuximab) : EGFR monoclonal antibody (mAb)
대장암의 치료 - 표적치료요법 Erbitux® (cetuximab) : EGFR monoclonal antibody (mAb) 상피세포성장인자수용체(EGFR: epidermal growth factor receptor)를 표적하는 최초의 고활성 IgG1 단일클론항체. (EGFR을 차단하는 단일클론항체) * EGFR : epidermal growth factor receptor (상피세포성장인자 수용체) EGFR 은 세포성장, 분화, 증식, 및 세포자연사멸에 영향을 미치는 신호전달 경로에 관여하는 막투과 당단백질이다. 얼비툭스®는 단일클론항체로서 EGFR를 특이적으로 표적하여 이에 결합한다는 점에서 일반적인 비선택적 항암화학요법 치료와는 작용기전이 확연히 구분된다. 이러한 결합으로 수용체의 활성화 및 그로 인한 신호 전달 통로가 억제되며, 그 결과 종양 세포의 정상 조직 침투 및 새로운 부위로의 종양 확산이 감소하게 된다. 또한 종양 세포가 항암화학요법 및 방사선요법으로 인한 손상을 복구하는 능력을 억제하고 종양 내 새로운 혈관 형성을 억제함으로써, 종양 증식을 전반적으로 억제한다 Erbitux® (cetuximab) : IgG1 monoclonal antibody (mAb) 상피세포 성장인자수용체(EGFR: epidermal growth factor receptor)를 표적하는 최초의 고활성 IgG1 단일클론항체. * IgG1 monoclonal antibody (mAb) : insulin-liked growth factor receptor Type I 인슐린 유사성장 인자 수용체 1형 은 tyrosine kinase 계열 수용체의 일종이다. IGF-1R은 종양세포에서 널리 발현된다 IGF1R 을 통한 신호전달은 결장직장암을 포함한 주요 고형암에서 세포자연사멸(apoptosis)을 억제하고 세포성장과 증식을 매개한다. * EGFR : epidermal growth factor receptor (상피세포성장인자 수용체) EGFR 은 세포성장, 분화, 증식, 및 세포자연사멸에 영향을 미치는 신호전달 경로에 관여하는 막투과 당단백질이다. 암세포도 성장하고 분화하려면 어떤 외부명령이 필요한데 이런 부분과 관련이 있다는 것이죠 얼비툭스®는 단일클론항체로서 EGFR를 특이적으로 표적하여 이에 결합한다는 점에서 일반적인 비선택적 항암화학요법 치료와는 작용기전이 확연히 구분된다. 이러한 결합으로 수용체의 활성화 및 그로 인한 신호 전달 통로가 억제되며, 그 결과 종양 세포의 정상 조직 침투 및 새로운 부위로의 종양 확산이 감소하게 된다. 또한 종양 세포가 항암화학요법 및 방사선요법으로 인한 손상을 복구하는 능력을 억제하고 종양 내 새로운 혈관 형성을 억제함으로써, 종양 증식을 전반적으로 억제하는 것으로 판단된다 단일클론항체는 하나의 항원결정기(抗原決定基)에만 특이적으로 반응한다 [출처] 단일클론항체 [Monoclonal antibody ] 몸 속에 외부의 물질(항원)을 주입하면 면역체계에 있는 B세포가 그 물질을 인지하는 항체를 만들기 시작한다. 각각의 B세포는 한 가지 종류의 항체만 만들지만 서로 다른 B세포들은 각각 하나의 항원의 서로 다른 부분-항체가 인지하는 항원의 일부분을 '에피토프(epitope; 항원결정기)'라 하는데 하나의 항원에는 수많은 에피토프가 존재한다-을 인지하는 항체를 만들게 된다. [출처] 단일클론항체 [Monoclonal antibody ] 다클론항체(polyclonal antibody)란 이처럼 서로 다른 B세포들에 의해 만들어진, 하나의 항원의 서로 다른 에피토프를 인지하는 항체들의 집합을 지칭하는 말이다. 항원이 주입된 동물의 피에 들어있는 항체들의 집합은 다클론항체라 할 수 있다. 이와 달리 단일클론항체의 경우는 하나의 항원의 하나의 에피토프만을 인지하는 동일한 항체들의 집합이다.  [출처] 단일클론항체 [Monoclonal antibody ] | 네이버 백과사전

42 대장암의 치료 - 표적치료요법 Erbitux® (cetuximab) Erbitux® (cetuximab) :
대장암의 치료 - 표적치료요법 Erbitux® (cetuximab) * KRAS : V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog K-RAS 돌연변이는 대장직장암의 20-38%, 폐 선암종의 30-40%, 췌장암의 75-90%에서 발견 특히 K-RAS 돌연변이시 EGFR tyrosine kinase inhibitor 또는 anti-EGFR monoclonal antibody 에 반응하지 않는것으로 알려져 있음 용법 : 초기투여에 앞서 전처치로 antihistamine제와 corticosteroid를 투여, 이후 모든 투여시에 이런 전처치 요법이 권장됨 주1회 투여, 초기용량 400mg/m2 over 120min, 유지용량250mg/m2 over 60min  병용화학요법은 본제 투여 1시간 이후에 투여 주요부작용 : acne form skin rash, 피부건조, 갈라짐, 소양증, Erbitux® (cetuximab) : Cetuximab을 사용하기에 앞서 k-ras유전자 검사를 하는데요. K-ras유전자를 풀어쓰면 다음과 같구요. KRAS : V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog Biopsy 나 수술한 종양조직으로 kras 검사를 할수 있는데요. KRAS 유전자 exon2 에 mutation 이 있는지 kras mutation 검사를 합니다. KRAS 에 Mutation(돌연변이) 이 있으면 cetuximab에 잘 반응하지 않는것으로 알려져 있습니다. Kras wild type 에 효과가 있는것으로 알려져 있습니다. K-RAS 돌연변이는 대장직장암의 20-38%, 폐 선암종의 30-40%, 췌장암의 75-90%에서 발견됩니다 특히 K-RAS 돌연변이시 EGFR tyrosine kinase inhibitor 또는 anti-EGFR monoclonal antibody 에 반응하지 않는것으로 알려져 있음 용법 : 초기투여에 앞서 전처치로 antihistamine제와 corticosteroid를 투여, 이후 모든 투여시에 이런 전처치 요법이 권장됨 주1회 투여, 초기용량 400mg/m2 over 120min, 유지용량250mg/m2 over 60min  병용화학요법은 본제 투여 1시간 이후에 투여 가장 흔히 보고되는 얼비툭스®의 부작용은 여드름과 같은 피부 발진으로, 이는 치료에 대해 양호한 반응과 상관관계가 있는 것으로 파악된다 그 외에 피부건조, 갈라짐, 소양증등 피부관련 부작용이 주입니다. 주1회 투여시 약 150만원 정도 비용이 들고 약 1.5개월의 생존기간 연장 효과가 있다

43 대장암의 치료 - 표적치료요법 Avastin® (bevacizumab) : VEGF monoclonal antibody (Antiangiogenic agent ) 신생혈관의 중심매개자인 혈관 내피세포 성장인자(VEGF: vascular endothelial growth factor)를 표적으로 하여 암세포가 형성하는 신생혈관형성과정 (angiogenesis)를 차단함. 결국 종양의 전이와 성장에 필요한 혈액공급을 차단하는 작용을 함 fluoropyrimidine계 약물을 기본으로 하는 화학요법제와 병용하여 전이성 결장직장암치료 용법 : 매2주마다 1회씩, 1회 5mg/kg 또는 10mg/kg or 매3주마다 1회씩 ,1회 15mg/kg 주요 부작용 : hemorrhage, HTN, proteinuria, thrombophlebitis Avastin® (bevacizumab) : Antiangiogenic agent 신생혈관의 중심매개자인 혈관 내피세포 성장인자(VEGF: vascular endothelial growth factor)를 표적으로 하여 암세포가 형성하는 신생혈관형성과정 (angiogenesis)를 차단함. 결국 종양의 전이와 성장에 필요한 혈액공급을 차단하는 작용을 함 fluoropyrimidine계 약물을 기본으로 하는 화학요법제와 병용하여 전이성 결장직장암치료 아직까지 보험의 적용을 받지 못하기 때문에 약가가 상당히 비싼 편입니다. 한달 치료시 약 500만원정도가 소요됩니다. 미국에서는 전이성및 재발성 대장암 환자의 1차 약제로 사용되고 있지만 우리나라에서는 1차 약제로 사용되는 데 여러가지로 어려운 점이 있고, 1차 또는 2차의 치료에 실패할 경우 다른 화학요법과 병용하여 사용되고 있습니다. 매2주마다 1회씩, 1회 5mg/kg 또는 10mg/kg or 매3주마다 1회씩 ,1회 15mg/kg

44 Clinical Trials 1. MK0646 : 이전에 oxaliplatin 및 irinotecan 화학요법에 실패한 전이성 결장직장암 환자에게 mk0646 을 투여하는 다기관, 이중맹검, 무작위 배정 제 2상 시험 * MK0646 : IGF-1R antibody (insulin-like growth factor receptor type I : 인슐린유사성장인자수용체 I형) 가설 : cetuximab 및 irinotecan과 함께 mk0646을 병용투하는 것이 cetuximab및 irinotecan만 투여하는것에 비해 전반적인 생존(overall survival) 또는 무진행 생존(progression-free survival), 종양반응률 (response rate) 개선 시킬것이다. MK0646 : 이전에 oxaliplatin 및 irinotecan 화학요법에 실패한 전이성 결장직장암 환자에게 mk0646 을 투여하는 다기관, 이중맹검, 무작위 배정 제 2상 시험인데요. * MK0646 : IGF-1R antibody (insulin-like growth factor receptor type I : 인슐린유사성장인자수용체 I형) IGF-1R을 통한 신호전달은 결장직장암을 포함한 모든 주요 고형암에서 세포자연사멸을 억제하고 세포성장과 증식을 매개합니다. 그래서 IGF-1을 매개로하는 세포신호전달의 억제로 암세포의 성장과 증식을 억제하는 기전의 약입니다. 가설 :1. 전이성 결장직장암 환자에게 cetuximab 및 irinotecan과 함께 mk0646을 병용투여하는것은 cetuximab및 irinotecan만을 투여하는것에 비해 전반적인 생존 또는 무진행생존을 개선시킬것이다. 2. 전이성 결장직장암 환자에게 cetuximab 및 irinotecan과 함께 mk0646을 병용투여하는것은 cetuximab및 irinotecan만을 투여하는것에 비해 객관적인 종양 반응률을 개선시킨다. (response rate) 중간분석 결과 유의한 효과가 없는것으로 나타나서 mk0646 을 투여중단 했구요. 나머지 cetuximab 과 irinotecan 은 계속 공급됐습니다.

45 Clinical Trials 2. ABT-869 : 진행성 결장직장암 환자의 2차치료제로서 mFOLFOX6와 ABT-869의 병용투여를 mFOLFOX6와 Bevacizumab의 병용투여와 비교하는 공개무작위배정 제 2상시험 * ABT-869 : VEGF 및 PDGF RTK inhibitor - PDGF : platelet derived growth factor (혈소판에서 유래된 성장인자) - RTK : receptor tyrosine kinases : 세포외 신호를 세포로 전달하는 신호전달 네트워크요소중의 하나 가설 : 진행성 직장결장암 환자에 대해 mFOLFOX6에 경구 ABT-869를 추가하였을때 mFOLFOX6+ Bevacizumab에 비해 무진행 생존기간(progression free survival) 을 연장시킬것이다. 2. ABT-869 : 진행성 결장직장암 환자의 2차치료제로서 mFOLFOX6와 ABT-869의 병용투여를 mFOLFOX6와 Bevacizumab의 병용투여와 비교하는 공개무작위배정 제 2상시험 * ABT-869 : VEGF 및 PDGF RTK inhibitor - PDGF : platelet derived growth factor (혈소판에서 유래된 성장인자) - RTK : receptor tyrosine kinases : 세포외 신호를 세포로 전달하는 신호전달 네트워크요소중의 하나 그러니까 ABT-869는 VEGF와 PDGF가 성장과 증식을 위해 세포로 신호를 전달하는 tyrosine kinases receptor를 inhibition 하는 기전의 약입니다. 가설 : 진행성 직장결장암 환자에 대해 mFOLFOX6에 경구 ABT-869를 추가하였을때 mFOLFOX6+ Bevacizumab에 비해 무진행 생존기간(progression free survival)을 연장시킬것이다. 이 trial 은 아직 진행 중입니다

46 Clinical Trials 2 Gem-UFT-E : 플루오르피리미딘, 옥살리플라틴 및 이리노테칸에 불응성인 전이성
목적 : 8주째 무진행 생존율 (progression free survival rate) , 질병 진행까지의 기간 (Progression free survival) 반응률(response rate) 전체 생존기간 및 1년 생존율 2 Gem-UFT-E : 플루오르피리미딘, 옥살리플라틴 및 이리노테칸에 불응성인 전이성 대장암 환자에 대한 젬시타빈 및 UFTE의 병용 항암화학요법에 대한 2상 임상시험 목적 : 8주째 무진행 생존율 (progression free survival rate) , 질병 진행까지의 기간 (Progression free survival) 반응률(response rate) 및 질병조절률(disease control rate) 전체 생존기간 및 1년 생존율 현재 전이성 대장암의 효능이 있는 것으로 알려진 표준치료약제에는 플루오르피리미딘(fluoropyrimidine; 5-FU, capecitabine, UFTE 등), 옥살리플라틴(oxaliplatin) 및 이리노테칸(irinotecan)이 포함되며, 이들 3제 약제를 적절히 병용하게 되면 평균 생존 기간은 약 18개월 내외인 것으로 알려져 있다. 이들 세포독성 항암제에 베바시주맙(bevacizumab) 및 세툭시맙(cetuximab)을 적절히 병용할 경우 전이성 대장암 환자의 기대수명은 24개월 내외까지 연장될 수 있는 것으로 많은 임상시험 자료들이 보고하고 있다. 플루오르피리미딘, 옥살리플라틴 및 이리노테칸에 실패한 전이성 대장암 환자들을 대상으로 세툭시맙을 사용할 경우 생존기간과 종양이 진행하기까지의 기간이 증가할 수 있으나, (생존기간이 6.1개월, BSC 군에서 4.6개월, Jonker DJ et al., New Engl J Med 2007;357:2040-8) 국내에서 보험급여 인정을 받지 못하고 있어 이를 사용할 수 있는 환자는 극히 제한되어 있다. 또한 K-ras 돌연변이가 전체 전이성 대장암 환자의 30~40%에서 발견되는데, K-ras 돌연변이가 있는 경우에는 세툭시맙 치료에 반응하지 않아 세툭시맙의 사용 대상이 되지 못한다. 또한, 기존의 세포독성 항암화학요법(플루오르피리미딘, 옥살리플라틴 및 이리노테칸)에 실패한, 즉 내성을 가진 전이성 대장암의 경우에는 베바시주맙을 사용하더라도 생존기간의 연장을 기대할 수 없는 것으로 알려져 있어, 플루오르피리미딘, 옥살리플라틴 및 이리노테칸 치료에 실패한 전이성 대장암 환자를 대상으로 한 구제요법이 절실히 필요한 실정이다. 전이성 대장암 환자들을 대상으로 젬시타빈(gemcitabine)을 사용했을 때의 성적이 일부 이미 보고된 바 있다. Bitossi R 등(Anticancer Res 2008;28: )은 옥살리플라틴과 이리노테칸을 포함한 항암제에 실패한 전이성 대장암 환자들(37명)을 대상으로 3차 치료로 젬시타빈과 5-FU 지속정주요법을 병용하였을 때 반응률 11%, 종양진행까지의 기간이 4.2개월(중간값), 생존기간이 8.9개월(중간값)이었음을 보고한 바 있다. 또한, Merl M 등은 기존치료에 실패한 대장암 환자들을 대상으로 젬시타빈과 5-FU 또는 capecitabine와 같은 플루오르피리미딘을 병용한 3개의 임상연구 결과를 검토해 보았을 때, 다른 치료방법이 없는 상황에서 충분히 고려해 볼만하다고 발표하였다 (Expert Opin Investig Drugs 2009;18: ). 플루오르피리미딘의 일종인 UFTE는 1차 또는 2차 약제로 단독 또는 타약제와 병용하여 전이성 대장암에 고식적 항암화학요법으로 사용할 경우에 그 효능이 잘 알려져 있으나, 기존 치료에 실패한 경우에 젬시타빈에 추가적으로 UFTE를 병용하였을 때의 효능에 대한 자료는 거의 보고된 바가 없다. 연구자들은 젬시타빈과 UFTE가 내약성과 안전성이 우수하며 대장암 세포주에서 젬시타빈이 5-FU의 항종양효과를 더 상승시키는 것으로 알려져 있음에 근거하여 본 요법을 고안하였다. 본 임상시험에서는 플루오르피리미딘, 이리노테칸과 옥살리플라틴에 실패한 전이성 대장암 환자를 대상으로 젬시타빈과 UFTE 병용요법의 효과와 안전성을 검증하고자 한다.

47 경청해 주셔서 감사합니다.