A case of hemothorax, arteriovenous fistula and pseudoaneurysm occuring after internal jugular catheter insertion for Hemodialysis 이완수,

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1 A case of hemothorax, arteriovenous fistula and pseudoaneurysm occuring after internal jugular catheter insertion for Hemodialysis 이완수, 안치용, 윤나라, 김현리, 정종훈 조선대학교 의과대학 내과학교실 증례: 45세 남자환자 내원 4년전 당뇨병에 의한 말기신부전증으로 진단받고 복막투석 시행해 왔으나, 잦은 배액관 감염이 반복적으로 발생하여, 혈액투석으로 전환위해 외부병원에서 우측 내경정맥에 카테터 삽입 시도하였으나 실패하였고, 이후 천자부위 혈종 및 호흡곤란의 증상 발생하였다. 이때 혈압이 110/70mmHg, 맥박이 100회/분 이었고, 혈액학적 소견은 헤모글로빈이 10.1 d/dL에서 8.0 g/dL로 감소하여 본원으로 전원되었으며, 내원후 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 우측 내경정맥과 우측 쇄골하 동맥 기시부 사이에 동정맥루 및 우측 쇄골하동맥의 기시부에서 종격동을 향한 가성동맥류가 관찰되었다. 또한 우측 내경정맥 기시부에 카테터 삽입시 사용한 유도철사의 파편이 관찰되었다(figure 1. A,B). 다량의 혈흉과 종격동내의 혈종이 관찰되어 좌측 흉강내에 폐쇄적 배액관 삽입술을 시행하였으며, 응급 수술 고려하였으나, 우측목에 생긴 동정맥루와 종격동으로 향한 가성동맥류에 대한 위험부담이 크고 활력징후가 안정화 되어 있어서 중재적 시술을 시도하였다. 좌측 대퇴동맥를 천자한뒤 도관을 우측 팔머리동맥에 위치시킨 후 시행한 동맥조영술에서 우측 쇄골하동맥 기시부와 우측 내경정맥 사이에 동정맥루가 관찰되었으며, 우측 쇄골하동맥에서 종격동내로 형성된 가성동맥류가 관찰되었고, 우측 내경정맥 기시부에 유도철사 파편이 관찰되었다(figure 2. A). 먼저 좌측 대퇴정맥을 천자 부위로 올가미도관을 사용하여 유도철사 파편을 제거하였고(figure 2. B). 우측 내경정맥-우측 쇄골하동맥 동맥루를 미세코일(직경 3mm 코일 5개, 직경 4mm 코일 1개, 직경5mm 코일 2개)을 사용하여 색전하였다. 이후 우측 쇄골하동맥 조영술에서 더 이상 동정맥루는 관찰되지 않았고, 우측 쇄골하동맥에서 종격동내로 형성된 가성동맥류로 조영제의 유출에 대해(figure 2. C,D) 미세코일(직경 6mm 코일 3개, 직경7mm 코일 2개)을 사용하여 색전하였다. 색전후 우측 쇄골하동맥 조영술에서 동정맥루와 가성동맥류로 조영제의 유출은 더 이상 보이지 않았다(figure 2. E). 환자는 시술 후 안정된 활력 징후를 보였고, 이후 초음파 유도하에 좌측 내경정맥 카테터 삽입술 시행하여 혈액투석을 시행하였으며, 특별한 문제발생하지 않았다. 이후 연고지 문제로 외부 병원으로 전원하여 투석 시행중이다. A B C D E (Figure 2) Arteriogram A. Initial arteriogram shows rapid filling of the right internal jugular vein via the arteriovenoous fistula (Black arrow) and pseudoaneurysm of the right subclavian artery (white arrow). B. Anteroposterior image shows "goose neck" retreval device snaring the fractured fragment of guide wire C,D. The fistular tract of right internal jugular vein-right subclavian artery was embolized with microcoils , but filling of contrast material from the right subcalvian artery to the pseudoaneurysm was still seen. E. After microcoil embolization of right internal jugular vein-right subclavian artery fistula and right subclavian artery pseudoaneurysm, the fistular tract and pseudoaneurysm of the right subclavian artery were not visualized. 결론: 중심정맥도관은 혈액투석, 혈장분리반출술, 반복적인 혈액채취, 항암화학요법, 장기간 항생제 치료, 수혈, 비경구영양요법과 같은 만성질환의 관리 및 치료에 매우 중요한 역할을 하고 있다. 카테더 삽입에의해 발생 가능한 초기 합병증으로 기흉, 혈종, 초기 변위, 뇌혈관 사고에 의한 사망 등이 있으며, 후기 합병증으로는 중심정맥도관 연관감염, 정맥 혈전증, 도관의 이동, 도관 폐쇄 등이 있다. 본환자의 경우 혈액투석 시행위해 내경정맥 삽관술을 시행하였으나 실패하였고, 합병증으로 우측 내경정맥-쇄골하동맥 동정맥루와 우측 쇄골하동맥의 종격동을 향한 가성동맥류가 발생하였으며, 또한 우측 내경정맥을 천자한 후 무리한 조작으로 유도철사가 파열되어 파편이 우측내경정맥에서 관찰되었다. 우측 내경정맥-쇄골하동맥 동맥루 및 우측 쇄골하동맥 하방의 가성동맥류 발생시 치료법으로는 개흉술을 통한 수술적 치료 또는 코일, 색전물질과 스텐트를 이용한 혈관내 치료를 시도를 고려해 볼 수 있으며, 본환자 활력징후가 안정적이고 우측목에 생긴 동정맥루와 종격동으로 향한 가성동맥류에 대한 수술적 치료에 대한 위험부담이 커서 중재적 시술을 통하여 미세코일을 이용한 색전술을 먼저 시도하였으며 성공적인 혈관내 치료를 할 수 있었다. 중심정맥도관 유치는 영상유도하에 안전하게 시행하는 것이 합병증 감소에 도움이 될 것으로 보이며, 카테터 삽입에 의한 합병증 발생시 흉부 전산화 단층촬영을 통하여 합볒증에 대한 조기 진단 후 중재적 시술을 시행할지 또는 수술적 처치를 할 것인지에 대한 선택을 해야할 것이다. (Figure 1) CT image A. shows fistular tract of right internal jugular vein-subclavian artery (black arrow) and pseudoaneurysm of right subclavian artery directed into the mediastinum (white arrow). B. show fractured fragment of guide wire at origin portion of right interal jugular vein (black arrow).