2007 년도 공무원 단체 상해보험 (광주광역시교육청).

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1 2007 년도 공무원 단체 상해보험 (광주광역시교육청)

2 목 차 보험가입조건 보험상품요약 FAQ 보험금 청구 절차 및 제출 서류 신분 변동사항 통보 방법

3 I. 보험 가입 내용 1) 가입 기간 : 1년( :00 ~ :00) 2) 가입 대상 : 광주광역시교육청 소속 공무원 가입기간 중 퇴직자 : 퇴직일 기준 피보험자 자격 상실 가입기간 중 신규입사자 : 입사시 기존직원과 동일조건 가입 * 보험료 추가 납입은 기간만료일 기준으로 일할 정산

4 I. 보험 가입 내용 보장 내용 보장항목 보장내역 보장금액 사 망 재해 또는 질병으로 인한 사망 시 5천만원 1억원
사 망 재해 또는 질병으로 인한 사망 시 5천만원 1억원 재 해 장 해 3~100%(장해등급 적용) 5천만원 1억원 암 진 단 암으로 진단 확정시(최초 1회한) 1천만원 입원의료비 본인부담금 전액 1천만원 한도 주) 사망 및 재해장해는 가입유형에 따라 5천만원, 1억원으로 달라짐.

5 II. 보험 상품 요약 보장 범위 및 내용 생명상해 보장보험 의료비 보장보험 암보장 범 위 및 내 용 범 위 및 내 용
생명/상해보험 보험가입금액 기준 본인재해 및 질병 사망, 재해 등급별 장해 보장 기왕증 및 현증자도 생명상해 보장 가능 정액 지급하는 타 보험과 중복보상 입원의료비 1천만원 한도(입원 1회당) 모든 종류의 질병(출산 포함) 또는 재해로 병원에 입원하여 치료를 받고 입원의료비가 발생한 경우 병원 입원 영수증에 포함되어 있는 비용보장 (단, 치료와 무관한 제비용 보상불가) 입원 병실료 차액은 상급병실인 2인실 기준으로 100%보상 한방치료 및 산부인과 치료시도 보상 의료실비는 국민건강보험의 비급여 부분도 보상하며 MRI, CT, 초음파검사료(단,의사소견서가 첨부 되어야 함) 입원기간중 식대, 선택진료료(지정진료비) 등을 포함 범 위 및 내 용 암보장 암진단시 최초 1회한 가입금액 으로 정액 보상 - 일반암 진단시 : 가입금액 전액 - 경계성종양 진단시 : 가입금액 30% - 상피내암 및 기타피부암 : 가입금액 10% 암진단은 면책일 없슴 보험가입이전 진단시 보상하지 않음 범 위 및 내 용 입원의료비는 보상하는 손해의 대상이 되는 상해 또는 질병으로 인하여 보험기간중에 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함)에 입원을 개시하여 치료를 받은 경우에만 보상함

6 II. 보험 상품 요약 보상하지 않는 손해 입원의료비 1. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순한 질환
- 단순한 피로 및 권태, 주근깨, 딸기코 등 2. 신체의 필수 기능 개선이 아닌 성형수술, 사시교정, 시력교정술 등 3. 질병 또는 재해의 치료를 직접목적으로 하지 않는 건강검진, 예방접종, 구치제거 등 4. 건강보험제도의 요양급여로 인정하기 어려운 경우 - 인공수정 - 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함). 그러나 구강 내의 질환(재해 포함)으로 입원 치료를 받아 발생한 약제, 입원비, 식대 등은 보험금 지급 대상임. - 한방물리요법, 한방생약제제. 단, 치료목적의 한약조제, 입원비, 식대 등은 보험금 지급 대상임. 5. 자동차보험, 산재보험에서 보상되는 손해의 경우 보험금 지급 대상이 아님.

7 III. FAQ 상품의 보장범위에 대한 Q&A 답변 질문 사항 입원의료비는 입원이 필수조건이므로 통원치료의 입원치료의 보장은?
경우 보상하지 않음. 병원에서 치료받은 입원의료비 영수증에 기재된 치료비를 기준으로 보험금을 산정함. 예 시 【예시】MRI를 촬영한 결과 입원을 필요로 하는 진단이 나왔을 경우 - MRI를 촬영한 당일 날 입원하여야 MRI 촬영비용이 입원영수증에 포함되어 보험금지급대상이 되며, - MRI를 촬영한 후 일정기간(하루라도)이 지나면 비록, MRI 촬영과 입원치료가 아무리 밀접한 관계가 있다 하더라도 통원치료비로 계산되어 보험금 지급대상에서 제외됨.

8 III. FAQ 상품의 보장범위에 대한 Q&A 답변 질문 사항 과거의 질환자 및 현재 상병중인 자에 대한 인수 범위는?
인수가능 국외 근무자 인수범위는? 휴직자 및 해외파견자 인수가능하며, 단 해외에서 치료 받은 의료비는 약관상 면책임. 사망 면책조항은? 자살의 경우 면책임 계약 전 암환자 인수 후 사망급부 지급여부는? 사망시 보험가입금액 한도내 보상 현재 상병중인 자 입원의료비 지급여부는? 지급함

9 III. FAQ 상품의 보장수준에 대한 Q&A 답변 질문 사항
국민건강보험에서 미보장하는 비급여 의료비 보장여부는? 입원시 MRI, CT 초음파 검사비 및 인원 기간 중 식사비 100% 보상 입원병실료 차액은 2인실 기준으로 100% 보상 건강보험법상의 본인부담금은전액보상 ( 한방치료시 보험급여 및 보험비급여 보상 ) 입원의료비에서 지급되지 않는 경우는? 진료와 무관한 제비용 (TV시청료, 증명서발급비용) 의료보험조합의 피보험자 자격을 상실한 경우

10 IV. 컨소시엄 내용

11 Ⅴ. 보험금 지급 보험금 지급 회사 ● 입원의료실비 남/여 : 동부화재장기클레임센터 ● 재해사망
5천 남 : 동부화재장기클레임센터,농협광주시교육청,대한생명,흥국쌍용화재 여 : 농협광주시교육청,대한생명 1억 남 : 동부화재장기클레임센터,농협광주시교육청,대한생명,흥국쌍용화재 여 : 동부화재장기클레임센터,농협광주시교육청,대한생명,흥국쌍용화재 ● 질병사망 남 : 동부화재장기클레임센터,농협광주시교육청,흥국쌍용화재 여 : 동부화재장기클레임센터,농협광주시교육청,흥국쌍용화재 ● 후유장해 남 : 동부화재장기클레임센터,흥국쌍용화재 여 : 농협광주시교육청 ● 암진단 남 /여: 대한생명

12 VI. 제출 서류 ● 공통 - 보험금청구서(당사양식), 본인통장사본(만20세이하 가족의 경우 가족본인통장사본),재직증명서(경력증명서) ● 입원의료비 - 의료보험증 사본, 입,퇴원확인서 또는 진단서(진단일,발병일,질병분류기호 등 기재), 입원 진료비 영수증 ● 암진단시 - 보험금청구서, 진단서, 조직검사결과지, 주민등록증 사본, 통장사본 각 1부 인감증명서(조사건 발생시 추가서류) ● 사망시(상해,질병) - 의료보험카드사본, 사망진단서, 시체검안서, 재적등본, 재적등본의 상속권자 중 만20세이상 인감, 위임장 - 일반상해사망 : 경찰서 발급 시신확인원(또는 변사확인원) - 교통상해사망 : 경찰서 발급 교통사고 사실 확인원 ● 후유장해 - 의료보험카드사본, 후유장애잔단서 - X-RAY,C/T,MRI필름 및 판독서(미리보상센터에 문의할것)

13 Ⅶ. 보상관련 상담자 - 사고접수 및 사고상담전화 - ● 동부화재 .. 사고접수 및 사고상담전화 ☎ 1566-1040
Ⅶ. 보상관련 상담자 - 사고접수 및 사고상담전화 - ● 동부화재 .. 사고접수 및 사고상담전화 ☎ .. 서류접수  장기클레임센터 팩스번호 : 02) 3782 – 8419 ~ 23 (5대) .. 팩스 접수 후 접수확인증 자동 발송됨 ● 대한생명 박경숙 사원 (한배덕 과장) ☎ 02) 789 – 8732 팩스02) 789 – 8669 ● 농협 광주시교육청지점 김경화 대리 ☎ 062) 375 – 8173 팩스 062) 374 – 8173 ● 흥국쌍용화재 최재형 대리 ☎ 02) 2002 – 6074 팩스 02) 2002 – 6077      

14 Ⅷ. 신분 변동사항 통보 방법 신분 변동사항 - 동부화재 : 김상준 대리 ksjun@dbins.net
● 명단관리자 - 대한생명 : 박경숙 사원 전화 (팩스) - 동부화재 : 김상준 대리 - 농 협 : 김경화 대리 - 흥국쌍용 : 박인섭 과장