신세계병원 직원교육 정신과 김 형 준 경계성 인격성향을 가진 환자의 치료적 접근.

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1 신세계병원 직원교육 정신과 김 형 준 경계성 인격성향을 가진 환자의 치료적 접근

2 처음 만나는 자유….Girl, Interruppted
수잔 ; “내 병명이… 경계인 격장애. 정체성, 관계, 기분 의 불안정. 목표의 불확실성. 우연한 섹스처럼 충동적인 자기 파괴 행위. 사회적 모 순 행위와 비관적 태도가 자 주 발견된다. 그게 나래” 리사; “사람은 누구나 그래”

3 성격이란 ? 성격을 표현하는 다양한 단어들.. 내성적, 외향적 차분하다, 발랄하다 말 수 있다, 없다..
참을 성이 있다. 없다 대인관계가 원만하다. 고집이 세다..귀가 얇다 융통성이 있다.. 없다 과감하다..소심하다. 기타 등 등

4 인사를 안 하는 후배를 보았다!! 당신은 어떤 감정이 생기나? 당신은 어떤 생각이 떠오르나? 당신은 어떻게 행동하나?
불안, 우울, 분노, 무감정… 당신은 어떤 생각이 떠오르나? 내게 불만있나.. 저거 싸가지 없네..내가 무슨 실수 했나..나를 못 보았겠지.. 당신은 어떻게 행동하나? 쫓아가서 혼내준다..무시한다..후배에게 먼저 가서 인사한다..후배를 뒤에서 욕하고 다닌다.. 오히려 그 후배에게 더 잘해준다..그 후배를 피해다닌다.

5 성격의 정의… 개인이 환경에 따라 반응하는 특징적인 양 식으로 타인과 구별되는 독특하고 일관성있 고 안정적인 사고, 감정, 행동의 방식의 총체 를 말한다. 독특성 일관성 안정성

6 DSM-IV Personality Disorders의 분류 – 성격 특성이 비적응적 상태를 유발
Cluster A 정신병적 장애 편집형Paranoid 분열성Schizoid 분열형Schizotypal 기묘한Odd 편향된Eccentric Cluster B 기분장애 경계성Borderline 반사회성Antisocial 자기애성Narcissistic 히스테리성Histrionic 정서적Emotional 극적인Dramatic Cluster C 신경증적 장애 강박성Obsessive-compulsive 회피성Avoidant 의존성Dependent 불안Anxious 공포Fearful

7 경계성 인격장애 Borderline personality disorder

8 경계성 인격장애 항상 위기 상태, mood swing 버림받음( abandonment )을 피하기 위해 필 사적 노력
강렬한 대인관계 - 이상화와 평가절하 충동성 - 낭비, 성, 물질, 운전, 과식 등 자살행동, 위협, 논쟁, 요구적임. 만성적 공허감 부적절하고 강한 분노 일시적인 편집적 사고, 해리증상

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10 Concepts of Borderline Disorders
정신분열병 기분장애 우울증, 조울증 Borderline Schizophrenia (Kety) (Schizotypal PD - Rado, Meehl) Atypical Affective Disorders (D.Klein) Borderline Personality Organization (Kernberg) 경계성 인격장애 신경증, 노이로제 Borderline Syndrome (Grinker)

11 경계성 인격장애와 정신장애의 영역 충동조절 기분 물질사용 억제되지 않은 공격성 기분/정서 불안정성 충동성 물질남용 해리성
스트레스에 의한 해리 해리성 장애 미세정신증삽화 정신증적 물질사용 충동성 물질남용 섭식 충동성 음식남용 충동조절 성/정체성 기분 불안 억제되지 않은 공격성 기분/정서 불안정성 성/정체성 혼란 강박증/공포 /불안

12 분리-개별화의 시기(1) separation-individual period
마가렛 말러 생후 0-1개월 : 정상 자폐적 단계(Normal Autism) 1개월-6개월 : 엄마를 인식하지만 융합된 하나로 판단 공생관계(synbiotic)-> 사회적 미소(social smile) 6개월 -12개월 : 분화의 시기 분리-개별화 시기 중 분화의 시기 인지의 발달=> 외부의 자극에 관심, 신체발달=> 행동해봄. 매개 대상(transitional object; 인형, 담요) 엄마 확인하기(checking back), 낯가림(stranger anxiety)

13 분리-개별화의 시기(2) separation-individual period
12개월-18개월 : 연습기 걷기가능, 엄마에게서 떨어져서 걷는다. 동작이 숙달, 의기양양-> 무엇이던지 가능하다고 판단 ->유아기 나르시즘 자존감의 획득 엄마는 재충전의 홈 베이스 18개월-24개월 : 화해기 더욱 인지발달. 신체발달-> 더 넓은 경험을 요구 엄마의 요구와 서로 때론 상충됨-> say ‘NO’ 딜레마적 상황 -> 양가감정( 분리 Vs 의존) 좋은 엄마와 나쁜 엄마가 존재함을 깨달게 됨. 두 명의 엄마를 환상 속에서 분리시킴

14 분리-개별화의 시기(3) separation-individual period
24개월-36개월: 응집 및 대상항상성의 획득-> 분리 개별 화의 완성 분리된 두 엄마가 결국 하나라는 것을 인식 일정한 엄마 상이 형성 즉, 엄마라는 안정된 대상이 항상 존재함-> 대상 항상성(object consistency) -> 심리 내면에 내재화 분리 독립의 힘을 같게 되고 진정한 ‘심리적 탄생’을 하게 됨

15 정신역동적 원인 엄마의 과장된 좌절로 아이의 분노가 악화됨(Kernberg)
2-3세경 자율성이 가지려는 아이에 대한 엄마의 잘못된 대처(Masterson) 아이의 감정과 태도에 대한 무관심(Adler) 아이  -> 외상성 경험(성적, 신체적 폭행, 유기 등) -> 아이의 분노, 불안 -> 지속적인 무관심 -> 안정감의 부족, 대상항상성의 부족

16 경계성 인격장애 특징적 방어기제 분리 투사적 동일시 부정 해리 행동화 이상화, 평가절하

17 투사적 동일시 Projective identification

18 사례 4 20세의 미혼여성이 자살목적으로 자신의 요골동맥을 절단하였으나 성공하지 못하고 폐쇄병동에 입원하였다. 처음 우울한 모습으로 침대에만 누워있던 환자는 입원 3일째부터 병원의 불친절을 이유로 격려하게 항의하였다. 5일째부터는 간호사들에게는 마찬가지로 시비를 걸었으나, 의사들을 보면 “역시 의사들은 다르다.”고 추켜세우기 시작하였다. 얼마 후 이 환자의 간호 관리를 문제로 간호사와 주치의가 크게 싸우는 일이 생겼다. 오랜 입원 기간 동안 이 환자는 노인 환자들을 열성껏 돌보는가 하면 어머니 나이의 여 환자를 끊임없이 괴롭히기도 하였다.

19 경계성 인격장애 Borderline personality disorder
대인관계, 자아상 및 행동의 불안정성과 현저한 충동성 5가지 이상 실제 혹은 상상 속에서 버림받지 않기 위해 미친 듯이 집착 과대이상화와 과소평가의 극단사이 반복, 격렬한 대인관계 주체성 장애: 자기 이미지, 자신에 대한 느낌의 현저한 불안정성 두 가지 이상의 자기 파괴적인 충동적 행동(낭비, 성 관계, 물질, 운전, 난폭) 반복적 자살행동, 제스처, 위협 혹은 자해행동 현저한 기분의 반응성, 정동의 불안정 만성적 공허감 부적절, 격렬한 분노, 화를 조절하지 못함(울화통, 잦은 신체적 싸움) 일시적이고 스트레스와 연관된 피해적 사고 혹은 심리적 해리증상

20 행동적 특징 사소한 스트레스하에서 극단적인 감정반응을 보임 강렬하고 혼란스런 대인관계 양상이 있음 두드러진 정체감 혼란을 느낌
잠재적으로 자신에게 해가 되는 충동적인 행동을 함 반복적인 자살 시늉, 위협 또는 자해행위를 보임 자신의 삶이나 타인에 대해 만성적인 공허감, 지루함, 불만족감을 경험함 격렬하고 부적절한 분노표출이 빈번함 부당한 대우을 받고 있다 또는 다른 사람을 믿을 수 없 다고 느낌 대부분의 사건을 흑백논리로 판단함

21 자해 및 자기 파괴적 행동 일종의 ‘crying for help’…버림받았다는 느낌 에 대한 어리광??
자해, 음주, 위험한 성 행동, 폭력 등등 누군가 조정하기 위해 시작 자살시늉…..학습을 통해서 방법의 진화 나중에는 분노 나 충동에 의한 불안의 해소 를 위해서 행동 실제 자살 : 3% -10% 자신의 행동에 대한 직면이 필요

22 와호장룡과 경계성인격장애(1) 무당파 검술의 고수 리 무바이(주윤발) 리무바이의 사매(양자 경) 수련
청 조정 군무대신의 딸 용(장쯔이) 초원의 비적 두목 호 (장건) 용의 유모이자 리무바 이 스승의 원수인 푸른 여우

23 와호장룡과 경계성 인격장애 (2) 푸른여우의 양육방식 Idealizing Vs devaluation 투사적 동일시
Splitting Idealizing Vs devaluation 투사적 동일시 리무바이의 태도와 수련 의 태도 Emotional Corrective re- experience

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25 행동변화목표 중독과 경계선 성향의 영향을 줄일 수 있는 회복프로그 램을 개발함 기분 변화를 다룰 수 있는 대처기술을 개발함
충동을 조절할 수 있는 능력을 개발함 이분법적 사고를 변화시킴 분노를 다룰 수 있는 기술을 개발함 대인관계기술을 배우고 연습함 스트레스관리 기술을 배움 자신에게 해로운 행동빈도를 감소시킴(물질남용, 무모 한 운전,자해, 부적절한 성관계, 폭식)

26 경계선 환자에 대한 치료자의 태도 많은 정신병리를 가짐: 비통제적 행동(파괴), 정 서적으로 미숙하고 불안정
안전한 치료체계를 가지고 있어야 인내력과 명료한 상태 유지 치료에 능동적으로 대처해야 부적응적인 행동을 즉각 직면시킴: 필요 시 집 단을 이용 발생한 일에 대해서 자신의 행동이 어떻게 영향을 주었는가를 알게 해야

27 전이 다루기 전이와 역전이가 흔함 다른 치료자와 자문을 해보는 것이 필수(자 신의 균형유지)
치료자와 강한 느낌과 관계를 창출하는 방법을 가지고 있음 분노, 죄책감, 좌절을 경험할 수도 구세주로 보았다가 가해자로 보기도 다른 치료자와 자문을 해보는 것이 필수(자 신의 균형유지) 과도하게 강렬한 관계형성을 경계해야

28 치료적 개입 자신의 느낌과 그로 인한 행동결과를 매일의 감정일지 기록하여 자신의 느낌과 행동결과를 이해 하게 함
자신의 느낌과 그로 인한 행동결과를 매일의 감정일지 기록하여 자신의 느낌과 행동결과를 이해 하게 함 자기-패배적인 사고를 알아내고 자기-강화적인 사고로 대치시킴 경계선성향이 중독행동을 유도했던 경우를 탐색하고 깨닫게 함 자기-손상적인 행동(도박, 물질남용, 폭식, 폭발적 분노,자해, 성관 계)과 그 행동의 부정적인 결과를 확인하도록 함 갑작스런 기분변화를 감소시킬 수 있는 계획을 세움(행동하기 전 에 멈추고, 살펴보고, 듣고, 생각하고, 계획을 세우는 충동조절기 법을 연습)

29 분노를 침착하게 지연하여, 공손하게 표현할 수 있도록 지도하고 역할 연기시킴
분노를 침착하게 지연하여, 공손하게 표현할 수 있도록 지도하고 역할 연기시킴 정신약물치료 필요성 평가 및 약물 처방 다른 사람의 이야기를 듣고 ‘나’ 진술문을 사용하고 느낌을 공유하 는 건강한 대화기술을 연습시킴 이분법적 사고에 대한 대처: 이러한 사고를 알아내고 대인관계에 대한 영향을 평가하고 이 사고에 대해 논박하도록 함 분노, 유기, 우울 등의 강한 감정이 있을 때 중독으로 빠지지 않고 해결할 수 있는 프로그램 개발 운동하고, 누군가와 이야기하고, 위대한 힘에게 맡기고, 다른 어떤 일에 참여하고, 회복에 관한 자료를 읽고 등등

30 경계선 성향의 기준을 정의하고 자신의 행동과 가족들의 정보로 그런 성향이 있음을 확인하고 중독과의 관련성을 이해하게 함(4단계연습)
가족구성원들에게 내담자가 심각한 성격적 문제(증상이 나 증후를 설명)가 있고 이것이 중독과 어떻게 연관되는지 이해하도록 하고, 가족들이 도와주는 방법에 대해 토론함 성공적인 회복을 위해 장기적으로 밟아 나가야 할 회복단 계에 대한 정보를 가족에 제공하고 협조구함 필요시 외래 정신치료권유 또는 장기치료시설에 의뢰함

31 경계성 인격장애 환자의 8대 치료원칙 치료구조를 안정되게 한다 수동적인 치료적 거리감을 피한다 환자의 분노를 수용한다
자기파괴적인 행위를 직면케 한다 느낌과 행동 사이의 연결을 확립한다 환경을 제한한다 지금 –여기서 원칙 역전이 감정을 감시한다

32 검은 증오의 불길이 언젠가는 날 삼키고 난 멸하고 말겠지 이미 지옥 한 가운데 발을 딛고 웃으며 나 가려 해 파국에
증오는 나의 힘 -김윤아  매일 내일은 당신을 죽이리라 마음에 마음을 새겼어 수 천, 수 만의 생각이 머리 속을 헤엄치며 무력한 날 비웃 고 매일 내일은 구차한 이 내 생을 고요히 끝내리라 꿈꿨어. 수 천, 수 만의 생각이 머리 속을 헤엄치며 비겁한 날 비웃고. 고맙고 고마운 내 아버지 당신을 죽도록 이토록 증오한 덕에 난 아직 살아있고, 증오는 나의 힘, 배신하지 않을 나의 아군, 나의 주인, 나의 힘. 나는 자아를 잃은 증오의 하수인 두 눈엔 칼을 심고 가슴엔 독을 품은 꿈에도 잊지 않을 이 사무치는 증오, 당신을 해하리라, 새 날이 오면. 증오는 증오를 낳고 증오는 증오를 낳고 ……… 검은 증오의 불길이 언젠가는 날 삼키고 난 멸하고 말겠지 이미 지옥 한 가운데 발을 딛고 웃으며 나 가려 해 파국에