조선대학교 의과대학 내과학교실 원경준, 김영대, 박찬국, 김만우

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1 조선대학교 의과대학 내과학교실 원경준, 김영대, 박찬국, 김만우
반복 겸자생검으로 진단되지 않은 위선암 1예 조선대학교 의과대학 내과학교실 원경준, 김영대, 박찬국, 김만우

2 Age/sex : 67/M C/C : Epigastric pain(O: 2 months ago) P/I - local EGDscopy ; ulcer in anterior wall of antrum  PPI medication - F/U EGDscopy ; remained ulcer lesion P/H : N-C

3 EGD (1st visit) Prepyloric antrum 대만/후벽측에 약 2.5cm 크기의 정상 점막으로 덮힌 융기성 병변이 관찰되었고   mass는 hard하고 movable한 양상 보였으며 이곳에서 조직 검사 시행함 (#;5)  Prepyloric antum의 전벽측에 약 7~8mm 크기의 궤양성 병변이 관찰되고 주변 점막의 요철이 의심되나   Chromoscopy상 주변 장상피화생과의 경계는 명확하지 않았으며 조직 검사 시행함 

4 EGD biopsy(HE stain x40) 이 사진에서 정상 세포의 특징을 살펴보면 , 위장관의 세포형태인 columnar epithelial cell의 특징인 즉, 세포핵이 한쪽으로 치우쳐져 있는 polarity 가 관찰되며 세포와 세포가 서로 겹치지 않고 규칙적으로 배열되어 있는 것을 볼 수 있습니다. 핵과 세포질이 1:4 로 균형을 이루고 있습니다. 반면에 비정상적인 형태를 갖는 세포를 보시면 세포핵과 세포질의 비율이 깨져있어서 N/C ratio의 증가가 관찰되고 세포핵의 hyperchromatia, round to aval 한 세포핵의 형태를 나타내게 되며 nucleoli 도 관찰될 수 있습니다.

5 EGD (after 1 month) About 1.5cm sized elevated mucosal lesion with shallow ulceration with nodularity is seen    in anterior wall of prepyloric antrum.  Elevated lesion cover with normal gastric mucosa is noted in posterior wall of antrum,   this lesion has central umbilication.  Multiple rasied erosions are noted in lower body, biopsy is done (#;1)  Mucosal nodularity is senn in cardia (#;2), and posterior wall of upper body (#;3),    so biopsies are done.  1. Gastric ulcer (H1) 2. R/O EGC IIc+a 3. Gastric SMT  - R/O Ectopic pancreas 4. Raised erosive gastritis

6 EGD biopsy (HE stain x40)

7 EGD (after 2 month) About 1.5cm sized elevated mucosal lesion with shallow ulceration with nodularity is seen    in anterior wall of prepyloric antrum.  Elevated lesion cover with normal gastric mucosa is noted in posterior wall of antrum,   this lesion has central umbilication.  Multiple rasied erosions are noted in lower body, biopsy is done (#;1)  Mucosal nodularity is senn in cardia (#;2), and posterior wall of upper body (#;3),    so biopsies are done.  1. Gastric ulcer (H1) 2. R/O EGC IIc+a 3. Gastric SMT  - R/O Ectopic pancreas 4. Raised erosive gastritis Diagnostic EUS시행하였으며

8 EGD biopsy (HE stain x40)

9 Endoscopic submucosal dissection
Prepyloric antrum의 anterior wall에 central depressive lesion이 동반된 mucosal elevation이 관찰되어 diagnostic ESD 시행함  

10 Adenocarcinoma on stomach, moderately differentiated
Pathologic diagnosis H&E x40 H&E x200 Adenocarcinoma on stomach, moderately differentiated With 1) depth of invasion; sm1(120μm) 2) free lateral margin; 3mm

11 Prognosis of the medically treated smalll gastric ulcer
; Ten-year to ninteteen-year follow-up study of 391 patients. Author Incidence(%) Follow-up(years) Larson et al 48/891(12.2) 10~19 Duhamel et al 13/474(2.7) - Ronnov-Jessen etc 10/278(3.6) 5~10 Kraus et al 2/248(0.8) 25 Dekker et al 2/168(1.2) Mountford et al 37/265(14) 3 Malmaeus & Nilsson 4/120(3.3) Farinati et al 10/144(6.9) N Engl J Med 264: 330, 1961

12 Endoscopic follow-up study of gastric ulcer to detect malignancy
; is it worth-while? 1269 F/U EGD for gastric ulcer patient 773 for 3 years 10/773 Gastric cancer (5/10 EGC, 5/10 AGC) predictive value for benign gastric ulcer: 0.98 predictive value for gastric cancer: 0.4 Scand J Gastroenterol 26: 1193, 1991

13 조기위암의 악성주기에 따른 형태 변화

14 양성궤양과 III형 조기위암의 감별점