법의학.

법의학

목 차 1장. 죽음 2장. 시체현상 및 사후 경과시간

제 1장. 죽음

1. 죽음이란? – 죽음의 정의 내적요인 (질병 등) 외적요인 (손상 등) + 신체 평형 유지 불가 및 생명활동 정지 죽음

1. 죽음이란? - 과정 가사와 가생 가사(apparant death) 가생 극도의 생명활동 저하
vital sign을 증명할 수 없는 상태 가생 빈사상태 살아있기는 하나 심박동 및 호흡이 극도로 저하 소생술에 반응하지 않음

1. 죽음이란? - 과정 개채사 심폐사 뇌사 장기사 전통적 죽음의 개념
3대 생명유지장기(뇌,심장,폐)의 기능이 영구히 정지한 시험 뇌사 뇌간을 포함한 뇌 전체의 기능이 정지된 상태 인공호흡기에 의하여 심박동과 폐기능 유지 장기사 생명유지 장기 중 하나의 기능이 정지한 상태

1. 죽음이란? - 과정 세포사 모든 세포의 기능이 정지하는 단계 분자사 초생반응 조직호흡 위장관 연동운동 기관점막의 섬모운동
백혈구 식작용 정자운동 근육의 전기적 혹은 약물적 자극에 대한 흥분 약물에 대한 혈관의 수축작용

2. 생활반응 – 정의 및 의의 생활반응의 정의 생활반응의 의의 자극(내부, 외부)에 반응하여 생긴 현상
외인이 가해진 시점의 감별에 중요함

2. 생활반응 – 종류 국소적 생활반응 출혈 및 응혈 창구의 개대 및 창연의 외번 치유기전 및 감염 화상 압박성 울혈
흡인 및 연하

2. 생활반응 – 종류 전신적 생활반응 전신적 빈혈 속발성 염증 색전증 외래물질의 분포 및 배설

3. 사인 – 정의 및 결정과정 정의 결정과정 개채를 죽음에 이르게 한 내인 혹은 외인 정보수집 및 현장조사 검안 및 해부
검사

3. 사인 – 사인의 판정 하나의 치명적 장애 다수의 치명적 장애 치명적 장애가 없는 경우 사인의 우선 사인의 연립
사인의 합동 추정 및 사인불명

3. 사인 – 사망의 종류 내인사 – 내적원인, 대부분 질병 외인사 – 외인 혹은 외인+기존질병
자살 타살 사고사 불상 불명 - 사인 및 내,외인사의 구별불가

제 2장 시체현상 사후경과시간

1. 시체현상 - 정의 정의 조기(초기)시체현상 만기(후기)시체현상 죽음과 동시에 생명활동이 정지되어 나타나는 변화
체온하강, 혈액침하, 시체경직 등 물리적 변화 만기(후기)시체현상 미생물학적, 효소학적, 화학적 변화 시체의 자가융해 및 부패

2. 체온하강 - 발생기전 발생기전 생명활동중단 열발생(화학적현상) 정지 / 복사 및 전도등 지속
시간의 경과에 따른 시체 체온의 하강 주위의 온도와 같아짐

2. 체온하강 - 영향인자 환경 온도 습도 통풍 개인차 연령, 성별, 영양상태, 착의 등

3. 혈액침하 및 시반 - 발생기전 발생기전 혈액순환 정지 사후 중력의 영향으로 적혈구가 침강
시체의 외표 및 내장에서 모두 발생 시반 – 혈액침하가 외표에 나타난것 색깔 발현부위

직장 내 온도측정 직장 내 온도는 다른 부위에 비하여 가장 안정 시체 및 주위환경을 변화시키지 않은 상태
30분~1시간의 일정한 간격으로 3회 이상 측정하여 역산하는 방법

3. 혈액침하 및 시반 – 사후경과시간 발현시간 퇴색 및 전위 재형성 및 고정 피하출혈과 감별 사후 30분 ~
2-3시간 – 적자색 점상 4-5시간 – 암적색 반상 12-14시간 – 전신출혈 14-15시간 – 최고조, 부패 시작시 까지 상태유지 퇴색 및 전위 재형성 및 고정 피하출혈과 감별 시 반 피하출혈 발현부위 체위의 하방부 일정하지 않음 압박부 보지 못함 관계없음 3. 퇴색 및 전위 침윤성 시반 전에는 가능 4. 절 개 유혈이 없거나 유동혈로서 쉽게 닦임 응혈로서 닦이지 않음 5. 조직학적 검사 혈구를 보지 못함 혈구 및 파괴물을 봄

4. 시체경직 – 발생기전 및 영향인자 발생기전 영향인자 ATP생성중단 및 지속적 소비
기온 개인차 죽음직전 상태 및 사인

4. 시체경직 – 사후경과시간 발현정도 소실 재경직 심근경직 2-4 시간 – 악관절, 경추관절
6-7 시간 – 사지의 큰 관절 및 전신출현 7-8 시간 – 손가락 및 발가락 20-30시간 – 최고조에 달하여 지속됨 소실 근육의 자가 융해로 발생 봄, 가을 – 48-60시간, 여름 – 24-36시간, 겨울 – 3-7일 재경직 심근경직

5. 건조 수분공급의 중단과 증발 손상된 부위 압박흔, 표피박탈, 개방성 손상, 화상 돌출된 혀끝 입술, 음낭

6. 자가융해 – 발생기전 발생기전 세포내 자가효소에 의한 혐기적 분해 분해 및 변성, 조직의 연화
자가효소가 풍부한 장기에서 빨리 일어남 고온에서 빠르게 진행, 저온에서 지연

6. 자가융해 – 형태학적 변화 자가융해로 인한 용혈 담즙 위 혈색소의 침착 -> 암적색
담낭점막 염색 및 간, 위벽의 착색 위 위액에 의한 소화

7. 부패 – 발생기전 발생기전 세균에 의하여 발생 ↔ 자가융해 부패균의 산화 환원작용 고급화합물 -> 저급화합물
고분자 -> 저분자 최종산물인 산소화합물과 수소화합물 형성

7. 부패 – 영향인자 외인자 내인자 장기에 따른 차이 기온, 습도, 공기의 유통, 곤충 및 동물의 침습
개인차, 사인 및 질병, 착의 장기에 따른 차이

7. 부패 – 형태학적 변화 및 사후경과시간 부패성 변색 부패망 부패수포 거인양외관 기타

8. 이상시체현상 – 미이라화 급속한 수분소실 -> 부패정지, 건조 기온이 높고 건조하며 통풍이 좋을수록 잘 형성
대개 신생아를 건조하고 더운곳에 방치시 발생

8. 이상시체현상 – 시랍화 발생기전 중성지방 -> 지방분해효소, 세균효소 가수분해 고형의 지방산 또는 화합물형성
불용성의 시랍형성 피하지방에서 가장 흔히 형성 통풍이 잘 안되고 수분이 풍부한 곳에서 발생

8. 이상시체현상 – 시태침연 발생기전 태아의 복중 사망 시 배출 되지 않을 경우 무균상태인 자궁에 의해 부패 발생되지 않음
자가융해만 진행되는 현상 혈액과 양수의 침윤 -> 피하에 수포형성 수포내에 혈성액이 차있으나 가스발생 없음

9. 사후경과시간 – 시체소견 및 외적소견 시체소견 시체변화 위장관의 내용물 시체 이외의 소견 구더기의 성장경과 현장상황

제 3 장. 간섭현상 (干涉現象)

Artefact 간섭현상 (干涉現象) *간섭현상이란,
- 생전의 현상이던 사후의 현상이던 간에 사인의 진단이나 법의학적 해석에 지장을 초래 할 수 있는 모든 소견. - 간섭현상을 사인이라고 보면 안 됨.

Ⅰ. 형태학적 간섭현상 (morphological artefacts)
1. 생전(生前) 가. 반점(斑點) * 몽골리안반점(Mongolian spot) - 좌상과 혼동될 수 있음 ⇒ 절개해보면 좌상과 쉽게 구분됨. - 몽골리안 반점은 대개 4세에서 자연히 없어짐. 나. 의료처치 * 인공소생술 * 수술 - 손상부위가 수술에 의해 변형 또는 봉합된 때에는 해석이 어려워짐. - 봉합되었을 때에는 봉합사를 조심스럽게 자른 후 제거하고 관찰해야함.

2. 사망전후 가. 사전기(agonal stage) * 위 내용물의 역류(흡인) 나. 인공소생술(resuscitation) * 인공소생술의 방법 - 약물의 주입, 탈세동기, 심장마사지

* 인공소생술의 방법에 따른 각각의 소견 ① 주사 ② 세동제거기 ③ 심장마사지 ④ 인공심폐기 ⑤ 기관내삽관(intratracheal intubation)

3. 사망과 해부 사이 가. 시체현상 * 체온하강 * 혈액침하(hypostasis) * 시체 경직 * 자가융해 및 부패

나. 사후손상 (1) 시체취급 부주의 (2) 방부처리(embalming) (3) 사후출혈 * 골절
- 경추의 골절 및 탈구(특히 환추후두골에서 잘 일어남). - 광범위한 골다공증(osteoporosis) : 노인, 침대에 오래 누워있었던 사람의 경우 함부로 취급시 장골이 골절될 수 있음. * 좌상 - 후두부와 같은 부위에 강력한 외력에 의해 사후라도 피하출혈 발생 가능 (2) 방부처리(embalming) - 외국의 경우 많음. - 방부처리 위한 만든 투관침에 의한 손상 ⇒ 자창이나 절창으로 오인 (3) 사후출혈 - 혈액이 유동상인 경우 사후에도 개방성 손상시 혈액 유출.

다. 사후손괴 라. 고열 (1) 지상시체 - 구더기 비롯하여 각종 동물에 의하여 손괴된 것을 생전손상으로 오인하기 쉬움.
개미, 바퀴벌레 : 피부 잠식한 후 건조 → 표피박탈과 혼동 (2) 매장시체 - 시체의 자연구 및 개방성 손상 부위에서 곰팡이 증식 (3) 수중시체 - 익사, 수중손괴 라. 고열 - 사후복사열(radiant heat)에 의해 피부 이완 또는 건조, 색 변화 → 화상과 감별

4. 해부중 가. 혈관내 공기 - 두개강 ⇒ 두개관 제거시 두개강내에는 음압형성, 파손된 혈관내로 공기유입. - 흉부 장기
⇒ 절단하거나 조작시 심관상혈관계내로 공기유입.

나. 두개골골절 - 완전히 절단되지 않은 두개관 제거하기 위해 무리한 힘으로 잡아당긴 경우 - 출혈이 없기 때문에 생전골절과 감별 다. 혈액유출 (1) 두개강내 (2) 경부조직내 (3) 흉강내

Ⅱ. 독물학적 간섭현상 1. 사망과 해부 사이 * 주정(酒精)
- 거의 모든 세균이 주정을 생성 → 혈중에서 주정이 검출되거나 농도가 증가. - 감별 : 부패로 인한 주정은 대개 0.2% 이하 그 이상이면 생전에 음주한 것으로 강력히 의심. * 목정(木精) - 방부처리를 한 시체는 예외 없이 목정에 양성반응. * 사이안산 - 부패에 의하여 독물학적으로 유의한 정도의 사이안산이 생성될 수 있다는 것은 의심할 여지가 없음.

* 비소(砒素) - 매장한지 오래된 경우 관을 덮고 있는 흙의 비소가 시체내로 침투될 수 있음. 2. 해부중 - 위 내용물을 채취하여 일단 오염된 기구로 다시 혈액을 채취하는 경우가 가장 흔함. - 주정이 가장 큰 영향받음. - 이미 오염된 기구나 용기를 사용하는 경우. 예) 위 내용물로 오염된 곳에 장기를 놓고 다루거나 각 장기의 검체를 같은 용기에 담는 경우.

제 4 장 손상사 (損傷死)

Ⅰ. 서론 1. 정의 * 일반적 정의 - 의학적으로 손상(injury) 이란 그 원인이 무엇이든 조직의 정상적 구조가 형태학적으로 파괴되는 것으로서 상처 그 자체. * 법의학적 정의 - 손상을 위와 같이 광범위하게 정의하면 거의 모든 죽음이 손상사라는 결론에 달한다. 따라서 법의학에서는 물리력에 의한 형태학적 파괴만 손상이라 하며 외상과 동의어로 사용.

가. 일반적 원칙 법의학에서 손상은 가장 중요한 부분의 하나이다. 따라서 손상의 부위, 종류, 수, 크기 및 정도, 형태, 방향, 배열상태, 착의와의 관계 등을 면밀히 관찰하여야 하며 궁극적으로 어떠한 상황에서 어떻게 작용하였는지를 추정하도록 노력하여야 하며 이를 토대로 자타살 및 사고사의 감별과 더불어 사인을 결정.

나. 검사사항 (1) 부위 손상의 부위는 인체의 해부학적 용어사용 정확성기하기위하여 표준선 또는 표준점으로부터의 방향과 거리 표시 (2) 성상 개방성이던 비개방성이던 손상의 성상을 면밀히 관찰하면 성상물체의 종류와 외력이 가해진 방향을 비롯한 수상상황을 추정하는데 도움 됨

창구 창강 (wound cavity) 피부에 형성된 창 자체, 즉 창의 입구로서 창연과 창단으로 구성
창연 (Wound margin) - 창구의 변연 창단 (Wound angle) - 창연이 만나는 부위, 특히 각을 이루었을 때 창각 창강 (wound cavity) 창강은 창면과 창저로 구성되는 창의 공간으로서 창동이라고 함 창면 - 창벽이라고도 하며 창연에서 창저에 이르는 창강의 면을 말함 창저 - 창강의 바닥으로서 자창에서는 한 점일 때 가 많고 절창에는 선상이며 좌창이나 열창에서는 면을 이룰 때가 많다. 관통되었을 때는 창저가 없다.

(3) 개수, 크기 및 상호관계 손상이 클 때는 하나하나 계측하며 작은 손상이 집합되어있을 때는 한꺼번에 계측한다. 길이와 폭 또는 장경과 단경을 측정하며 개방성 손상은 깊이를 잰다. 좌상과 같이 외견상 경계가 명료하지 않으면 절개하여 그 크기를 명백히 한 후 계측

(1) 정의 및 형성기전 정의 (abrasion 혹은 excoriation) - 피분의 맨 바깥층인 표피만 벗겨져나가 진피가 노축되는 손상을 말함 * 형성기전 - 둔기의 압박, 일회찰과 또는 반복마찰에 의해 형성

찰과상 - 표면이 거친 둔체에 의하여 한쪽 방향으로 마찰되어 생기는 것
마찰성 표피박탈 (friction excoriation) 둔체가 한부위에 반복적으로 마찰되어 형성 압박성 표피박탈 (imprint excoriation) 피부가 둔체에 의하여 지각으로 또는 그와 비슷한 방향으로 압박되어 형성

(2) 소견 ① 형태 표피박탈은 반드시 물체가 작용한 면의 형상과 작용방향에 일치하여 생기는 것이 특징 압박성 표피박탈은 작용한 성상물체의 작용면의 크기와 일치하는 것이 특징 ② 경시적 변화 생체에서는 수 시간 내에 치유기전이 시작되며 이러한 생활반응은 수상후 경과시간을 추정하는데 도움됨

(3) 감별점 ① 사후손상 ② 간섭현상 감별점은 출혈이 가장 확실
⇒ 외견상 출혈이 뚜렷하게 인지되지 않으면 반드시 피부를 절개하여 출혈이 있는지를 살펴야함 ② 간섭현상 사후에 물고기나 곤충에 의하여 생긴 표피박탈은 생활반응을 볼 수 없으며 특히 구각 코나 안검의 연변 이마 등에 발생한다. 배설물에 의하여 표피가 박탈될 수 있는데 대개 그 이유를 명백히 알 수 있다. 흉부의 전면 또는 측면에 있고 다소 대칭성을 가질 때는 인공호흡을 실시하지 않았나 고려해야함

(4) 법의학적 의의 표피박탈의 정도가 경미하면 임상적으로는 큰 의미가 없으나 법의학적으로는 너무 작기 때문에 무시하여서는 안되는 매우 중요한 손상이다. 따라서 그 위치, 형태, 크기 및 방향 등을 상세히 관찰하여야함

나. 좌상 (1) 정의 및 형성기전 좌상이란 둔력에 의하여 피부는 파열되지 않고 진피 및 피하지방조직이나 그 하방의 근육을 비롯한 연조직 또는 양자 모두가 좌멸되고 동시에 주로 모세혈관, 때로 정맥이 파열되어 해당부위 및 주위의 조직간에 일어나는 출혈을 말함 대부분 타격에 의하기 때문에 타박상이라고도 하며 또한 대부분 피하조직에 일어나기 때문에 피하출혈이라고도 한다.

(2) 소견 ① 형태 둔체가 피부를 압박하였을 때 유두의 모세혈관이 파탄되어 미세한 점상출혈 도는 일혈점을 보는 수가 있는데 이를 피내출혈이라고 한다. 일혈점과는 달리 생활반응의 하나이며 둔체가 작용한 부위에 만 형성된다. 좌상의 크기와 깊이는 외력의 강도 파탄된 혈관의 종류와 크기, 조직의 성상 및 수상과 사망 사이의 기간에 따른다.

② 발생부위 좌상은 외력이 가하여진 부위에 발생되는 것이 일반적이다. 그러나 표피박탁과는 달리 외력이 가하여진 부위의 주변이나 멀리 떨어진 곳에 형성되는 경우도 있다. 또한 외력이 가하여졌다고 반드시 좌상이 형성되거나 형성된 좌상이 반드시 인지되는 것은 아니다.

③ 경시적 변화 - 색깔의 변화 색깔의 변화로 수상후 경과시간을 추정하는 것은 그 크기, 깊이, 및 국소적인 혈액순환의 정도 등 많은 인자에 의하여 좌우되기 때문에 실제로 정확하지는 못하다. 크기와 깊이가 특히 중요하다. 즉 깊고 깊을 때는 수일 또는 수주가 지나도 변색되지 않을 수 있다. - 조직학적 소견 수상후 경과시간을 추정하는데 조직학적 검사도 도움이 된다.

(3) 감별점 ① 시반 ② 병적피하출혈 ③ 사후출혈 ④ 법의학적 의의 - 자타살의 감별 - 질식사 - 강간 - 두부
- 만성 주정중독

다. 좌열창 (1) 정의 및 형성기전 둔기로 가격을 받거나 둔체에 부딪혀 피부가 찢어지는 손상을 말한다. 좌창과 열창으로 구분하며 양자의 소견을 같이 보거나 구분하기 곤란할 때는 좌열창이라함

① 좌창 좌창은 피부 하방의 연조직층 두께가 비교적 얇고 그 직하방에 단단한 골격이 있는 부위에 면을 가진 둔기가 직각 또는 이와 거의 같은 방향으로 가격되거나 또는 지면에 전도되어 발생한다. ② 열창 둔체에 의한 외력이 하방의 골격에 직접 전달되지 않으면서 피부의 탄력한계를 넘어설 정도로 강하면 피부는 찢어진다. 이러한 손상을 열창이라 한다.

(2) 소견 거의 대부분 좌상과 표피박탈을 동반하며 외력의 강도와 방향 및 신체의 부위에 따라 창의 모양과 깊이가 결정된다. 또한 그 하부에 골절이나 장기파열과 같은 내부 손상이 동반될 수 있다. 법의학적 의의 머리를 벽에 부딪치거나 둔기로 자신의 머리를 내리쳐 사망하는 등 자살례가 있기는 하나 매우 드물며 대부분 타살 또는 사고사이다.

라. 기타 - 압박흔 피부에 압박이 가하여져 눌린 손상을 압박흔이라고 한다. 손으로 묶이거나 무거운 물체에 눌렸을 때 잘 형성된다. 압박흔은 대게 표피박탈 및 피하출혈을 동반하며 정상피부보다 리 건조된다.

- 교합손상 교합손상이란 말 그대로 치아의 교합에 의하여 일어나는 손상이다.

마. 내부손상 인체에 강한 둔력이 가하여지면 외력이 작용한 부위는 물론 외력이 전달되어 작용부위에서 떨어져 있는 내부장기가 파열될 수도 있다. 강관을 가지는 장기는 잘 손상되지 않으나 내용물이 충만되어 있으면 손상되기 쉽다. 예) 위에 음식물이 가득 들어 있거나 방광에 소변에 차 있으면 등등 파열되기 쉽다.

2. 예기손상 예기는 인기와 자기를 총칭하며 이들에 의한 손상을 예기손상이라 함
인기란 날이 있는 흉기를 말하며 자기란 첨예한 부분이 있는 흉기를 말함 예기에 의한 손상은 형태에 따라 절창과 자창 및 할창으로 나눔

가. 절창 (1) 정의 및 형성기전 절창은 인기의 날 또는 날과 유사한 예리한 부분이 있는 물체에 베어 피부의 연속성이 끊어진 손상을 말함(면도날, 칼, 도자기.유리의 파편, 얇은 금속판, 종이 등등) (2) 소견 창구는 방추형이거나 직선상이다. 창구의 외번 혹은 개대와 같은 변형의 정도는 창의 주행이 랑거피부할선과 평행할수록 작고, 직각에 가까울수록 크다.

(3) 법의학적 의의 일반적으로 절창이 사인이 되는 경우는 드믈지만 경부나 사지의 절창은 외견상 비록 작다 하더라도 큰 혈관에 손상을 가하여 사인이 되는 수가 있다.

나. 자창 1) 정의 및 형성기전 자창은 자기의 첨부에 찔려 피부의 연속성이 끊어진 손상을 말한다.
유인자기-칼처럼 예리한 첨부와 더불어 날이 있는 것 - 편인자기 - 날이 한쪽에만 - 양인자기 - 날이 양쪽 모두 - 뮤인자기-젓가락, 송곳, 바늘, 못, 가위 등과 같이 날이 없는 것

(2) 소견 ① 일반적 소견 ② 흉기의 모양에 따른 소견
- 무인자기 - ice pick(얼음깨는 송곳)이나 젓가락과 같이 날이 없는 자기에 의한 자창은 소구경의 총창과 비슷하게 보일 수 있음. - 유인자기 - 유리조각과 같은 특수한 예를 제외하고는 유인자기에 의한 자창은 절창과 마찬가지로 창연이 날카롭고 직선상이다.

(3) 법의학적 의의 자창으로 사망하였을 때는 출혈이 대부분 체강내에 머물러 현장에 흐른 피가 소량인 경우가 있다.

다. 할창 (1) 정의 및 형성기전 할창은 비교적 무겁고 날의 폭이 넓으며 대개 자루가 달린 인기로 내려쳤을 때 형성된다.
흉기로는 도끼, 손도끼, 대검, 식도, 낫, 삽 등을 들 수 있다.

3. 총기손상 가. 총기와 총창 (1) 총기 총기란 어떠한 형태이건 간에 폭발물질의 연소로 형성된 가스의 팽창력에 의하 발사물을 전진시키는 기구나 장치를 말한다. (2) 총창 총기에서 발사된 탄환에 의하여 생긴 손상을 총창이라 하며 산탄총에 의한 손상은 산탄총창이라 한다.

나. 사입부와 사출부 창구가 두 개 이상 있을 때에는 우선 사입부와 사출부를 감별하여야 후술하는 발사거리 및 방향의 추정이 가능 (1) 사입부 탄환은 화약의 연소에 의한 촉발력으로 발사되므로 총구 주변에는 폭발가스에 의한 폭충 과 폭열이 발생하며 대량의 매와 입자가 함유된 탄연도 같이 사출된다. 따라서 사입부에서는 탄환을 비롯하여 폭풍 폭열 및 탄연에 의한 변화를 보며 총구가 피부에 밀착되었을 때는 총구에 의한 손상을 볼 수 도 있다.

탄환자체에 의하여 피부에 형성된 변화를 사입구라 함. 전형적일 때는 중심으로부터 창구, 오물륜 및 박탈륜의 순으로 형성
① 탄환에 의한 변화 탄환자체에 의하여 피부에 형성된 변화를 사입구라 함. 전형적일 때는 중심으로부터 창구, 오물륜 및 박탈륜의 순으로 형성 - 창구 -탄환이 피부를 뚫고 들어가 생긴 피부의 천공을 말함 접사를 제외하고는 일반적으로 탄환의 직경보다 작으며 사출구에 비하여 일정한 형태를 지님 - 오물륜 - 화약의 잔사나 총강 내에 묻어 있던 기름, 먼지, 녹 등의 오물이 탄환표면에 부 착되어 피부를 뚫고 들어갈 때 창연에 부착됨 - 박탈륜 - 탄환이 피부를 뚫고 들어갈 때 창구 변연의 피부는 함몰되면서 표피가 박탈되 어 창구를 뚤러싸는 것을 말함

② 탄연에 의한 변화 탄환과 같이 사출되는 탄연에는 화약의 연소로 생긴 미세한 분말인 매가 많이 함유되어 있다. 폭발시 대부분의 화약은 연소되나 일부 연소되지 않거나 연소되었다 하더라도 고형을 유지하는 화약잔사도 같이 사출된다. 또한 탄환이 총강에 밀착되어 회정하면서 통과할 대 총강의 내부 또는 탄환에서 떨어져 나온 금속소편 등의 입자도 같이 사출된다. 매는 창구 주위에 검세 부착되는데 이를 매부착이라 하며 화약잔사에 의한 변화를 화약감입, 금속소편에 의한 것은 입자 감입이라 함

발사시 화약의 연소에 의하여 발생하는 화염이나 고온가스에 의한 화상 또는 탄화 등 피부에서 열변화를 보는데 이를 소륜이라 함.
③ 소륜 발사시 화약의 연소에 의하여 발생하는 화염이나 고온가스에 의한 화상 또는 탄화 등 피부에서 열변화를 보는데 이를 소륜이라 함. ④ 좌상륜 접사나 근접사시 총구에 의하여 윤상의 표피박탈을 동반하는 좌상이 창구 주위에 형성됨. 접사에서는 폭풍이 피부 안쪽으로 작용하여 피부를 총구에 압박시키며 근접사에서는 총기의 반동으로 인하여 형성된다. 또한 뜨거워진 총구에 의하여 화상을 입을 수도 있다.

⑤ 중간피사체 탄환이 단단한 중간피사체에 맞아 찌그러지면 사입구의 모양이 이상해지고 크기도 달리질 수 있다. 탄환이 부서지면 다수의 사입구를 형성할 수 있다.

2) 사출부 사출부에는 탄환의 힘만 내부로부터 외부로 가해진다. 따라서 사입부에서 볼 수 있는 여러 변화를 보지 못한다. 탄환에 의하여서도 창구만 형성될 뿐 오물룐이나 좌멸륜은 보지 못한다. 창구의 형태도 사입부에서는 비교적 일정한데 반하여 사출부에서는 형태나 크기의 변화가 심하다. 탄환의 회전력으로 인하여 사출부의 창구는 접사를 제외하고 사입부의 창구나 탄환의 직경보다 일반적으로 상당히 크다.

다. 발사거리 발사거리를 추정하는데 가장 좋은 방법은 같은 조건하에서 그총을 시험적으로 발사하여 보는 것. 용의총기를 확보하지 못하는 경우는 피사체에 형성도니 손상만으로 거리를 추정하게됨.

(1) 접사 (2) 근접사 (3) 근사 (4) 원사

라. 발사방향 관통총창에서는 사입부 및 사출부의 감별, 사입부의 성상 및 사창관의 검사를 통하여 맹관총창에서는 사입부의 성상 및 사창관의 검사를 통하여 발사방향을 추정함.

마. 산탄총창 산탄총은 활강총류로서 사냥에 쓰는 엽총을 말함. 산탄은 하나의 탄통내에 여러 개의 납탄이 들어있다. 발사시에는 탄통째로 나오나 일정한 거리가 지나면 납탄이 분산되기 시작함.

4. 폭발물손상 가. 정의 및 분류 폭발이란 물체의 에너지가 일시에 방출되는 것으로 화약반응에 의한 화학적 폭발과 물리적 압력의 상승에 의한 기계적 폭발로 나눌 수 있음. 화학적 폭발이란 핵폭탄이나 Dynamite 등의 폭발물 또는 가연성 가스 및 액체가 일련의 화학반응을 일으키는 것을 말함. 기계적 폭발이란 단단하고 밀폐된 공간내의 압력이 급격히 상승할 때 압력을 견디지 못하여 일어나는 현상. 보일러 폭발이 가장 흔히 보는 형태.

Ⅲ. 자타살 및 사고사의 감별 1. 일반적 사항 손상의 성상, 부위, 치명상의 수와 손상의 방향, 착의와의 관계 및 시체의 위치, 주변상황 등으로 감별함.

가. 성상 좌상이나 좌열창과 같은 둔기 손상은 타살이나 사고사이며 예기손상 중 할창은 거의 타살이다. 자창과 절창은 자타살 모두에서 보지만 그 정도가 매우 깊거나 크다면 타살로 보아도 좋다. 나. 부위 자살에서는 대부분 가해하기 쉽고 대량의 출혈로 빨리 죽을 수 있는 심장부, 경부 및 손목관절 내면이 선호됨. 타살에서는 일정한 부위가 없다.

다. 치명상의 수 치명상이란 생명유지장기의 손상 또는 대혈관 손상에 의한 실혈을 말함. 자살에서는 치명상이 대체로 하나이고 타살에서는 둘 이상인 때가 매우 흔함. 라. 방향 여러 개의 손상이 있을 때 자살에서는 서로 평행상을 보이는 것이 일반적, 타살에서는 방향이 제멋대로임

마. 착의와의 관계 자살에서는 가해할 부위를 확인하기 위하여 옷을 걷어 올릴 때가 있다. 타살에서는 옷을 걷어올리고 찌르는 법은 없으나 옷을 입은 채 찔럿다 하여 반드시 타살을 의미 하는 것은 아님.

바. 손상 이외의 사항 자살에서는 흉기가 시체 주변에서 발견될 때가 많으며 사망자의 병력, 자살시도의 기왕력, 자타살의 동기, 유서 등을 종합한다.

2. 특수한 손상 가. 미수손상 자살에서보는 특징적인 소견으로 치명상 이외의 죽음에 이르지 못한 다양한 형태의 손상을 말함.

3. 총창 가. 직업 총기는 군인이나 경찰 등 특수한 직종에 있는 사람들만 사용하고 있다. 따라서 이러한 범주에 들지 않는 사람이 총창으로 사망하였다면 일단 타살로 보아야할 것. 나. 사입부 - 부위 자살에서는 측두부, 전두부, 두부, 측경부, 하악부, 구강내, 심장부를 쏠때가 많음 - 발사방향 자살에서는 인체에 직각 또는 이와 가까운 각도로 쏘는 것이 통례이다. 발사방향이 예각을 이루었다면 타살이 의심됨 - 발사거리 자살은 거의 접사 또는 근접사임. 근사라면 타살이 의심되며 원사라면 타살임

다. 주변상황 라. 사수의 감별 마. 총기의 감별

Ⅳ. 사인 1. 손상으로 인한 사망 손상으로 인하여 사망한 경우 사인은 손상 자체에 의한 것과 손상으로 인한 합병증으로 나누어 볼 수 있음.

가. 중요장기의 손상 (1) 형태학적 파괴 (2) 기능장애
뇌, 심장, 폐 등과 같이 생명을 유지하는데 필수적인 중요장기가 생명유지에 부적합할 정도로 파괴되면 그 자체로 충분한 사인이 됨 (2) 기능장애 생명유지장기에 일어난 손상 자체는 경미하나 이로 인하여 발생된 2차적인 기능장애가 치명적일 수 있음

나. 전신적 장애 (1) 실혈 (2) 쇼크 ① 원발성쇼크 ②속발성 쇼크

다. 흡인성 질식 두부 및 경부의 손상시 혈액을 흡인하여 질식 사망할 수 있다. 기도폐쇄성 질식사 라. 색전증 (1) 공기색전증 (2) 지방색전증

2. 손상에 속발된 사망 손상을 받으면 창상을 통하여 외부 또는 장내 세균이 침입하여 파상풍, 수막염, 뇌농양, 복막염 등 2차적 감염증을 유발함 장기간 누워있을 경우는 폐렴이 속발하며 때로는 균혈증에 빠져 사망 외상으로 기질적 변화를 일으킨후 일정기간 후에 파열되거나 기능을 장애시켜 사망하는 경우도 있음

<법의학> 제 5장 부위별 손상 제 6장 교통기관 손상

제5장 부위별 손상 III. 흉부손상 I. 두부손상 1. 척추 2. 척수 3. 경추부 II. 척추 및 척수 손상
1. 두개강외손상 (1) 두피손상 (2) 두개골골절 2. 두개강내손상 (1) 외상성 두개강내출혈 (2) 뇌좌상 (3) 뇌진탕 (4) 뇌손상의 2차적 변화 I. 두부손상 1. 늑골골절 2. 심장 3. 대혈관 4. 폐 5. 횡격막 III. 흉부손상 1. 간 2. 비 3. 췌 4. 신 5. 위장관 6. 골만강내장기 IV. 복부손상 1. 척추 2. 척수 3. 경추부 II. 척추 및 척수 손상 V. 사지손상

1. 두개강외손상 (1) 두피손상 ① 비개방성 손상 ② 개방성 손상 - 절창, 자창, 할창, 총창 등 두피하출혈
- 대량의 출혈과 두개골 내측 으로 감염 두피하출혈 피하출혈 피부와 모상 건막사이의 피하결합조직 발생 모상건막하 출혈 모상건막과 골막사이에 골막하출혈

(2) 두개골골절 ① 특성과 기전 - 두피의 표피박탈, 좌상 또는 좌열창 동반
- 외력의 성상추정 : 타격을 받아 생긴 전도에 의한 골절선은 타격에 의한 골절선을 넘지않음 움직이는 물체가 두부에 부딪히거나 두부가 고정된 물체에 부딪히는 경우, 자동차 바퀴에 의한 압착, 두개관 골절 유발 둔위 또는 족위추락 및 전도 등의 기전에 의해 가해짐, 두개저 골절 유발 외력 직접외력 간접외력

② 두개관골절 - 발생기전에 따라 넓고 단단한 면에 전도 또는 넓은 면을 가진 물체로 가격 시 발생 선상골절 파열골절
분쇄골절 봉합이개 넓고 단단한 면에 전도 또는 넓은 면을 가진 물체로 가격 시 발생 외력의 방향과 봉합이 일치할 경우, 선상골절의 변형 넓은 작용면의 무거운 물체가 선상골절을 일으키는 힘보다 강할 경우, 거미망 굴곡골절 함몰골절 천공골절 만입골절 작용면이 비교적 좁고 일정한 모양의 둔체가 국소적으로 강하게 작용하여 형성 탄력성이 큰 두개골(영아)인 경우 손으로 압박시 두개골이 찌그러 지는것 고속의 물체가 국소적으로 작용시 두개골이 관통되는것, 총창, 폭발물의 파편

③ 두개저골절 두개저골절 종골절 횡골절 환상골절 안와개부터 대후두공에 달하는 골절 -충격이 안면, 이마,후두부에 가해졌을 경우
-자동차 전후, 후전으로 두부 압박 시 두개부저를 전후로 분리 하는 골절 -좌측 측두부에 충격이 가한 경우 -대후두공 주위 후두골이 환상 으로 골절 -족위 또는 둔위 추락시 척추가 두개골내로 뚫고 들어올

2. 두개강내손상

(1) 외상성 두개강내출혈 ① 경막상출혈 - 출혈이 두개골 내판과 경막 사이에 저류된 것
- 두개강내압이 상승에 의한 뇌압박 및 뇌탈출이 일어나 사망 ① 경막상출혈 - 출혈이 두개골 내판과 경막 사이에 저류된 것 급성 경막상출혈 만성 경막상출혈 원 인 중간뇌막동맥과 두개관 중 두께가 가장 얇은 측두골이 주출혈원 일정한 시간이 지난 후 다시 출혈 시작 및 혈병 붕괴 증 상 - 빠른 출혈 의식청명기 → 기면기 → 혼수 1차출혈(임상증상) → 2차출혈(급성경과) 시체 소견 혈관이 파탄된 부위 중심으로 두정부 또는 측두부, 일측성 40대 이하에서 많으며 후두개와에서 흔함 법의학적 의 의 외상성 이전 타격에 의한 출혈인지 이후에 일어난 전도에 의한 출혈인지 감별요함

② 경막하출혈 - 경막과 지주막 사이에 출혈이 저류되는 것 급성 경막하출혈 만성 경막하출혈 발생기전 출혈원
- 주출혈원 : 교상정맥 기 전 : 교상정맥이 정맥동 을 뚫고 들어가는 부위에서 찢 어져 발생 - 교상정맥이 파괴되어 발생 증상 - 출혈정도 미미 - 특별한 증상 없이 급격히 진행 출혈이 서서히 진행되어 혈종 형성 - 2~3주 후 두통, 혼수, 뇌압박 증상 시체 소견 아래쪽으로 흘러 한쪽의 대뇌 반구 전체를 얇게 덮는 경향 -대부분 노인, 만성 주정중독자로 뇌 가 위축되어 있어 교상정맥이 쉽게 파열될 수 있어서 뇌의 변형이 심함 법의학적 의 의 출혈이 멈춘 후 수주 내에 또 다른 외력이 작용하여 재출혈 로 사망할 수 있음 - 대부분 외상성

③ 지주막하출혈 - 지주막하강(지주막과 유막 사이)에 출혈이 일어나는 것 외상성 지주막하출혈 외상성 뇌저부 지주막하출혈
발생기전 둔력이 안면이나 두부에 가해져 혈관이 파탄 1차성 출혈 : 표재성 뇌정맥이 찢 어져 발생 2차성 출혈 : 뇌좌상, 뇌좌열창, 뇌막의 좌열창에 동반되는 경우 안면부, 두부 또는 경부에 작용한 경미한 외력에 의해 뇌저부를 중 심으로 일어나는 대량의 지주막하 출혈 출혈원 : 뇌저부동맥 또는 추골동 맥의 파열 증상 대부분 외력을 받는 즉시 대량 출 혈이 일어나 뇌압박 및 두개강내 압 상승으로 사망 시체소견 지주막하강에 흐르는 뇌척수액 으로 인해 뇌구를 따라 퍼지는 경향 안면부나 두부 및 경부에서 표피 박탈 및 좌상이 보임 법의학적 의 의 - 비외상성 출혈과 감별 경미한 지주막하출혈은 비외상성 상황에도 발생가능 지주막하출혈이 뇌저부에 국한되 었을 경우 그 원인이 외력에 의한 파탄인지 질환에 의한 파열인지 감별

④ 뇌실질내출혈 뇌 실 질 내 출 혈 - 뇌실내에 일어나는 출혈 - 원인에 따라 외상성과 비외상성으로 구분
- 대부분 비외상성(병인성) 뇌 실 질 내 출 혈 외상성 뇌실질내출혈 후발성 뇌졸중 뇌실질내혈관이 전단력에 의해 파탄되어 발생 전두엽 및 측두엽에서 잘 발생 외력에 의해 혈관이 손상 받았으나 파열되지 않은 상태로 있다가 후에 파열될 경우 출혈 2~3주 후에 발생한 것이라면 비외상성일 가능성 ↑

좌상출혈 좌상괴사 뇌좌열창 (2) 뇌좌상 - 뇌막은 손상되지 않으면서 뇌실질조직이 비가역적 ① 분 류 으로 파괴
- 대부분 둔력에 의해 형성 - 피질표면의 뇌회 중 뇌릉에서 많이 보임 - 외력은 중심점에서 가장 강하며 주변으로 갈수로 약해 지므로 절단해서 보면 삼각형 또는 쐐기형 ① 분 류 출혈만 있는 상태 출혈성 피질괴사와 감별 요함 좌상출혈 출혈+뇌실질의 괴사 좌상괴사 외력이 강력해 뇌실질이 단열 전두엽의 상부와 측두엽의 백질에 일어남 뇌좌열창

② 발생기전 동측충격 외력이 가해지는 순간 그 부위에 양압이 형성되어 뇌조직을 변형시키는 전단력이 작용 대측충격
충격된 반대편 부위에 공 동화 현상이 일어나 음압 이 형성되어 두개골과 뇌 사이는 분리되며 뇌가 두 개골에 충격되는 것

(3) 뇌진탕 정 의 발생기전 증 상 시체소견 및 진단 두부에 강한 둔력이 작용하여 일어나는 대뇌의 기능장애
정 의 외력의 방향이 뇌간을 향하거나 두부가 고정된 물체에 부딪힐 때 발생 발생기전 3대 징후(의식소실, 구토, 서맥) 증 상 대부분 가역적 시체소견 및 진단

(4) 뇌손상의 2차적 변화 ① 외상성 뇌종창 강한 두부외상을 받았을 때 양측 대뇌반구, 소뇌 및
뇌간 등 뇌 전체에 걸쳐 급격한 종창이 일어나 사망에 이를 수 있는 것 ② 뇌실질의 2차적 괴사 및 출혈 두개강내압의 상승으로 뇌혈관이 압박되어 발생

1. 척추 2. 척수 척 수 손 상 - 가장 흔한 기전 : 과굴곡, 과신전 및 종적 압박
- 제2경추, 제5-6경추, 제12중추 및 제1요추에 골절 및 탈구가 잘 일어남 2. 척수 척 수 손 상 척수진탕 척수좌상 척추 또는 그 주위에 충격을 받았을 때 척추에 탈구나 골절이 일어나지 않고 육안적으로 인지될만한 손상없이 임상적인 증상을 보일 때 종창과 출혈로 나타나며 혈류장애를 초래하여 부위에 따라 기능을 장애 시키거나 사망의 원인이 됨 - 척추에 의해 보호되기 때문에 손상을 잘 안받음 - 대부분 척추골절에 의함

3. 경추부 - 손상을 받기 쉬움 - 골절 및 탈구에 의한 경수의 손상은 다른 부위 와는 달리 사망의 원인이 될 수 있음
- 경추부 손상이 의심될 때 : 방사선검사 → 해부 경추부검사: 시체를 엎드려놓고 나무를 가슴 밑에 넣어 두부가 아래로 수그러지게 하여 경부를 신전 → 중심선을 절개, 경추에 도달할 때까지 근육을 층별개로 박리, 후두환추관절을 비롯한 각관절을 관찰

1. 늑골골절 둔체 사이에 끼여 압박 다발성 넓은 범위에 강력한 외력 늑골골절 국소부위에 압박 심장마사지 하방의 늑골 골절
늑골골절 시 골절단이 폐나 심장을 뚫어 기흉, 혈기흉, 심장탐포네 형성

2. 심장 (1) 심진탕(cardiac concussion) - 심장부에 국한하여 둔력을 가하였을 때 일시적으로 일어나는 심장의 기능장애 - 심중격내막하 출혈 (2) 심좌상(cardiac contusion) - 국소적으로 강한 외력 작용 시 좌우심실의 전벽이나 중격막에 출혈 - 심근경색과 유사하게 보임

흉부에 외력 작용 정맥의 접합부 손상 (3) 심파열 심근, 유두근, 건삭, 판막, 심중격에 단열 심장탐포네이드
확장기와 수축기 사이에 잘 발생 우심실 및 심방이 잘 파열 정맥의 접합부 손상 심장탐포네이드 심내막하출혈 두개강내출혈 및 속발성 쇼크, 질병으로 쇼크상태에 빠져 사망한 경우 잘 나타남 중격측에 출혈 괴사 안보임 심장벽 파열로 인한 심낭내 출혈이 심장을 압박하여 그 박동이 제한된 상태 사망은 출혈의 속도 및 양에 따른다

3. 대혈관 4. 폐 추락시 심장과 연결된 가까운 부위에서 대혈관이 단열되거나 총경동맥 내벽에 작은 평행상의 열창을 보임
늑골골절시 골절단에 의하여 파열 발생 둔력에 의한 동측충격 및 대측충격에 의하여 좌상이나 파열 발생

5. 횡격막 하흉부 또는 상복부에 강한 힘이 가해질 때 가장 잘 파열 파열 시 복강 내 장기가 흉강 내로 들어감

1. 간(liver) 2. 비(spleen) 가장 큰 실질장기 해부학적으로 상복부에 위치
외력이 직각으로 작용 시 파열, 사각으로 작용 시 피막하출혈 발생 진탕아증후군 시 간 손상 발생 가능 2. 비(spleen) 좌상복부에 외력 작용 시 비교적 쉽게 파열

3. 췌(pancreas) 4. 신(kidney)
척추에 직접 압박되거나 대측충격에 의하여 피막하출혈, 좌상, 좌열창, 좌멸 등 다양한 손상 가능 파열시 복강 또는 후복강으로 출혈이 급속히 일어나 사망 가능 4. 신(kidney) 해부학적으로 복부의 후벽에 위치 측방에 외력 작용 시 척추가 압박하여 파열

5. 위장관(alimentary tract)
하복부 가격 시 공장, 회장, 십이지장 순으로 파열 외표에 손상이 잘 안 나타나며, 임상증상 발현에 긴 시간 필요 장관의 손상없이 장간막만 손상 가능, 장간막을 지나는 큰 혈관 파열 시 대량의 복강내출혈 발생 6. 골반강내장기 산업재해나 교통사고 등으로 골반골의 골절 시 골편에 찔려 발생 오줌으로 가득 찬 방광이나 임신 자궁일 경우 직접외력에 의해 파열 가능

1. 사지골절 - 주로 차사고, 추락, 전도와 같이 강력한 외력이 작용할 때 발생 - 추락시 종골골절을 흔히 볼 수 있음

제6장 교통기관손상 I . 차손상 III. 기차손상 1. 차사고의 조사 2. 차사고의 재구성 II. 차사고의 조사 및 재구성
1. 보행자 2. 탑승자 I . 차손상 1. 차사고의 조사 2. 차사고의 재구성 II. 차사고의 조사 및 재구성 III. 기차손상

1. 보행자 제1차 충격손상 범퍼손상 - 성 인: 대퇴부, 하퇴부 등 하지 - 어린이: 상반신, 경부, 두부
- 차체의 외부구조에 처음으로 충격되어 생긴 손상 범퍼손상 - 성 인: 대퇴부, 하퇴부 등 하지 - 어린이: 상반신, 경부, 두부 - 손상 정도는 차량의 속도, 범퍼의 모양, 착의에 따라 다름 - 외견상 손상을 보이지 않는 경우가 있으므로 반드시 의심 부위 절개 - Messerer 골절 : 경골 및 대퇴골의 골절이 설상을 보임 ② 기 타 : radiator grill, radiator guard, bonnet, 전조등 및 fender에 의해서 손상 발생

(2) 제2차 충격손상 제1차 충격 후 차에 재차 부딪혀 생김 시속 30km 이하 : 제2차 충격손상이 생기지 않음
어깨와 두부, 흉부, 배부 및 안면부에 손상 시속 70km 이상 : 제2차 충격손상이 없을 수 있음

(3) 전도손상(=제3차 충격손상) - 자동차에 충격 후 지상에 쓰러지거나 또는 공중부양 후 떨어지면서 지면이나 지상구조물에 부딪혀 발생 - 두개골 골절이나 뇌 손상이 일어나 사인이 됨 - 충격 후 지면과 계속적으로 마찰되거나 옷이 차체에 걸 려 끌려가 손상 발생 가능

(4) 역과손상 - 바퀴와 차량의 하부구조에 의해 생기는 손상 바퀴흔 장기손상과 골절 박피손상 신전손상
바퀴의 모양이 체표면에 피하출혈 또는 표피박탈로 형성 의복에 형성 차량 식별에 이용 장기손상과 골절 두개골 파열 및 두부의 변형과 평편화, 늑골의 골절 및 흉부장기와 복부장기의 파열, 사지골절 등의 심각한 손상 박피손상 사각으로 작용하거나 회전하는 둔력에 의하여 피부와 피하조직이 하방의 근막과 박리되는 것 이개 : 이개부를 역과하면 바퀴의 회전력에 의하여 열창이 형성 신전손상 외력이 작용한 부위에서 떨어진 피부가 신전력에 의하여 피부할선을 따라 찢어지는 것 표피열창이 무리지어 나타나거나 열창이 나타남

2. 탑승자 - 차내구조물에 의하여 손상 (1) 운전대에 의한 손상 (2) 계기반에 의한 손상
- 전흉부 및 복부에, 그리고 계기반에 의하여 하지에 처음으로 형성 - 심장은 우심방의 후벽, 간은 좌엽의 상연, 비는 내측의 상연, 폐는 상하엽의 내면에서 잘 파열 - 정면충돌시 전면유리창에 의한 안면부 열창과 안면골 골절 이 많이 생김 (2) 계기반에 의한 손상 - 충격속도, 계기반의 모양과 견고성에 따름 - 무릎에 가하여진 충격으로 대퇴골두가 탈구

(3) 전면유리창에 의한 손상 (4) 안전띠에 의한 손상 - 급감속 시 두피열창, 두개골 골절 등 두부 및 안면부 손상과
경추골절 등 경부손상을 초래. (4) 안전띠에 의한 손상 - 2점식 : 하복부에 표피박탈 및 좌상 일으킴 복부장기가 안전띠와 척추 사이에 끼어 파열 - 3점식 : 주로 흉부좌상, 쇄골 및 늑골의 골절, 상행대동맥 및 간의 파열

(5) 편타손상 - 경부가 흔들려 생기는 손상 - 뇌간부 또는 상부경추에 발생 (6) 기타 - 전도손상 및 역과손상, 전복손상, 동승자의 손상

1. 차사고의 조사 (1) 사고경위 및 현장조사 (2) 인체검사 - 도로의 조건, 조명의 정도, 신호기기의 작동상태
- 현장에 유류된 페인트, 유리 및 플라스틱 파편, 차량의 부품, 바퀴흔, 슬립흔, 떨어진 적재물, 토사, 유류, 족적, 모발, 혈흔, 조직 등을 관찰, 조사, 채취 (2) 인체검사 - 손상 이외 사고의 원인이 되거나 유인이 될 수 있는 질병 또는 운전과 보행에 지장을 주는 질병의 유무 조사 - 운전자와 보행자의 주정이나 약물의 복용 검토 - 충격되면서 차로부터 떨어진 유리파편 등이 손상부에 부 착되었는지 조사

- 충격흔이나 바퀴흔을 발견하면 가해 차량의 종류를
(3) 의류검사 - 충격흔이나 바퀴흔을 발견하면 가해 차량의 종류를 판별하는데 도움 (4) 차량검사 - 차량에서 물체와 충돌된 흔적을 찾아 현장의 상황 및 인체의 손상과 비교 검토 - 인상된 피해자의 섬유흔이나 섬유조각 조사 - 역과 하였을 때 바퀴의 모양 및 규격과 차체 하부의 구 조를 인체나 의류에 형성된 바퀴흔 및 손상과 비교 검토 - 차량 장치의 결함여부 및 정비상태 검토

2. 차사고의 재구성 (1) 상황과 손상의 일치 여부 - 살해 후 차사고로 위장하거나 또는 차 사고로 인하여
이미 사망하였거나 사망상태에 이른 사람을 노상에 방 치하는 경우인지 검토 (2) 운전자 및 동승자의 감별 - 동승자가 사망 또는 혼수상태 시 실제로 운전한 사람이 동승자를 운전자로 주장하는 경우 - 손상의 성상 및 분포, 특정부위에 손상을 확인 (3) 뺑소니차량의 추정 및 용의차량의 확정 - 목격자가 없을 때 사고차량을 추정하거나 특정하는 것 은 사고현장과 용의차량에서 얻어진 증거를 기초로 함

1. 발생기전 - 운동에너지 크고 - 바퀴와 철로가 모두 견고한 철제 - 다수의 차량이 연결 - 기차손상은 차 손상보다 광범위하고 심함

2. 시체소견 (1) 충격손상 (2) 역과손상 - 차량의 전면부 또는 모서리에 충격되어 사망.
- 외표는 경미한 손상, 내부에 심대한 손상을 초래 (2) 역과손상 - 무거운 기차의 하중이 바퀴와 철로에 국소적으로 작용 하여 쉽게 역단 - 안검결막에서 일혈점 보임

제 7 장 질식사

Ⅰ.서론 1. 정 의 일반적 정의 생체가 외호흡이나 내호흡이 원활하지 않아 생체 내에서 일어나는 장애 법의학적 정의
Ⅰ.서론 정 의 일반적 정의 생체가 외호흡이나 내호흡이 원활하지 않아 생체 내에서 일어나는 장애 법의학적 정의 외질식에 의한 사망만을 질식사 라고 판정

2. 경과 및 증상 가. 무증상기 외호흡이 완전히 차단되어도 질식의 증상이 나타나지 않는 단계 나. 호흡 곤란기 및 경련기 - 흡기성 호흡곤란기 - 호기성 호흡곤란기

2. 경과 및 증상 다. 무호흡기(가사기) 경련은 중지되고 호흡중추가 마비 호흡은 점차 약하고 느려져 일시적으로 정지
라. 종말 호흡기 하위호흡중추기능에 의해 깊은 흡기와 호기가 반복하는 발작적인 호흡. 그 후 완전히 정지 지연성 질식사 기도 및 혈관의 폐쇄가 불완전 할 때 단시간 폐쇄된 후 다시 개방되었을 때 시간 경과 후

3. 일반적 시체소견 및 진단 가. 3대 징후 - 일혈점 - 암적색 유동혈 - 장기울혈 나. 기타의 시체소견
울혈및 종창에 의한 안면의 청색증

3. 일반적 시체소견 및 진단 다. 진단 - 해부시 주의 - 압흔 반응 - 조직학적 검사 - 끈의 검사 및 취급
(의사나 교사에서 끈이 발견된 경우)

Ⅱ.의사 1.정의 및 분류 정의 끈의 양쪽 끝 또는 한쪽 끝을 현수점에 고정시키고 끈을 목에 감아 스스로의 체중에
Ⅱ.의사 1.정의 및 분류 정의 끈의 양쪽 끝 또는 한쪽 끝을 현수점에 고정시키고 끈을 목에 감아 스스로의 체중에 의하여 목이 압박되어 사망에 이르는 것

1.정의 및 분류 분류 - 체위 완전의사 :신체 전부가 공중에 떠있는 상태 불완전 의사 :신체의 일부 또는 대부분이
바닥이나 벽 등에 지지된 상태 - 매듭 폐쇄성 계제, 개방성 계제

현수점 : 끈의 고정위치와 매듭의 위치에 따라 전형적 의사 및 비전형적 의사로 분류

2. 사망기전 경부의 동 정맥 폐쇄에 의한 순환장애 기도폐쇄에 의한 호흡장애 미주신경과 그 분지 등의 신경장애
경추를 비롯한 경수 및 두개저부의 손상 경부혈관의 협착 또는 폐쇄 기도의 협착 또는 폐쇄 경부신경의 압박 및 견인 경부 손상

3. 시체소견 및 진단 가. 외부소견 삭흔 : 끈의 압박흔 또는 압박성 표피박탈 삭연출혈 및 삭간 출혈 표피박탈 경시적 변화
삭흔의 결여

3. 시체소견 및 진단 2) 기타 안면부 완전의사 :안면은 창백, 안결막은 빈혈상 불완전의사 :안면에서 청색증과 일혈점
안구는 울혈로인한 돌출 설첨돌출 시반 손상 체액누출

3. 시체소견 및 진단 4. 자타살 및 사고사의 감별 타살 자살 사고사 나. 내부소견 경부연조직손상 설골 및 경부연골 골절
중이내 출혈 4. 자타살 및 사고사의 감별 타살 자살 사고사

5. 위장의사와의 감별 가. 현장검사 - 장소 및 상황 - 현수점 - 체위 나. 사용된 끈 다. 시체소견 - 삭흔 : 끈과의 일치여부, 위치, 압흔검사, 간섭현상 등 - 삭흔 주변의 손상 - 기타의 소견 : 손상이나 시반 등.

Ⅲ. 교사 1. 정의 2. 사망기전 가. 기도의 협착 또는 폐쇄 나. 경부혈관 의 협착 또는 폐쇄
Ⅲ. 교사 정의 목에 끈이 감기고 거기에 자기 체중 이외의 힘이 가하여져 사망에 이르는 것 2. 사망기전 가. 기도의 협착 또는 폐쇄 나. 경부혈관 의 협착 또는 폐쇄 다. 경부신경의 압박 및 견인

3. 시쳬소견 및 진단 가. 외부소견 삭흔 일반적으로 의사 보다 낮음. 갑상연골의 높이 또는 그 하방에 형성
기타 : 설첨돌출, 시반 및 체액의 누출 등은 의사와 비슷 나. 내부소견 - 경부연조직손상 - 경부장기울혈 및 후두점막하출혈 - 설골 및 경부연골 골절

4. 자타살 및 사고사의 감별 끈 - 잔존의 여부 - 소유 및 종류 : 아무것이나 사용 특히 피해자가 일상 쓰는 것이 이용
- 길이 - 방법 : 매듭의 여부 및 묶은 힘의 정도 - 보조물의 이용 - 이물의 개입 - 간섭현상 : 부패로 인해 옷 등이 파고든 흔적 주의 시체소견 삭흔이 불규칙하고 불연속적으로 나타나는 경우 타살로 본다. 하지만 의사와 구별을 요함.

Ⅳ. 액사 1. 정의 경부를 사람의 손으로 압박하여 사망하는 것. 이는 모두 타살이므로 액살이라고 함.
Ⅳ. 액사 정의 경부를 사람의 손으로 압박하여 사망하는 것. 이는 모두 타살이므로 액살이라고 함. 완교사 : 손 대신 팔이 작용 장교사 : 손바닥의 힘이 경부에 가하여져 사망에 이른 경우

2. 사망기전 기도의 협착 또는 폐쇄 : 인후부나 기도가 양측에서 척추를 향하여 압박되어 폐쇄 경부혈관의 협착 또는 폐쇄
경부신경의 압박

3. 시체소견 및 진단 외부소견 액흔 : 액경 시 손톱, 손가락, 손바닥의 압력에 - 조흔(손톱자국) : 표재성
의하여 경부에 형성된 손상 - 조흔(손톱자국) : 표재성 지두흔 : 조흔과 동반되거나 조흔이 없더라도 손가락에 의한 피하출혈 있음 수장흔 : 손바닥, 특히 손뒤꿈치에 의해 압박받은 부위에는 비교적 넓은 피하출혈 또는 표피박탈이 있음 - 액흔의 결여 : 계획적으로 공격한 경우에 많음

3. 시체소견 및 진단 4. 자타살 및 사고사의 감별 액사는 항상 타살. 내부소견
경부연조직손상, 설골 및 경부연골 골절, 경부장기울혈 및 후두점막하출혈 4. 자타살 및 사고사의 감별 액사는 항상 타살.

Ⅴ. 비구폐색성 질식사 1. 정의 2.시체소견 및 진단 기도의 입구, 즉 코와 입이 동시에 기계적으로 폐색되어 사망하는 것.
- 특이적인 소견은 보이지 않으므로 미세한 근거를 찾는 것이 중요. - 압박된 부위, 주로 코, 입, 턱 주위에서 미세하나마 피하출혈 또는 표피박탈을 볼 수 있을 때가 있으며 이는 진단적 가치가 큼.

3. 자타살 및 사고사의 감별 대부분 타살 손바닥과 같이 단단한 면을 가진 물체로 비구를 막거나 이불, 베게, 쿠션과 같은
부드러운 물체로 얼굴을 덮어 씌우거나, 재갈을 물림 또한 비닐이나 플라스틱백에 흡입환각제를 발라 흡입중 수증기가 축적되어 비구폐색

Ⅵ. 기도폐색성 질식사 정의 기도내강이 폐색 또는 고도로 협착되어 일어나는 사망 발생기전 외래의 이물, 위내용물의 흡인,
혈액의 흡인, 기도의 질병 및 외상

사망기전 기계적 폐색 : 전형적인 질식 후두경련 : 자극성에 의함 미주신경의 억제 : 상후두신경을 억제하여 즉사 시체소견 및 진단 : 이물 또는 이물의 흔적을 찾는 것이 중요. 후두점막부종

Ⅶ. 압착성 질식사 정의 기도가 열려 있는 상태에서 흉경부나 흉복부 등 주로 흉곽이 강력한 외력에 의하여
압박되어 호흡운동의 장애로 사망 시체소견 및 진단 - 외부소견 : 안면부를 위시하여 두부 및 경부와 상흉부에서 극심한 청색증 . 수많은 일혈점이 피부와 점막에 산재. 결막에 부종 초래.

- 내부소견 : 경부 및 흉부 근육에서 작은 출혈을 볼 수 있음 특히 골격 부착부에 인접하여 발생. 층별절개 시 가장 잘 증명할 수 있음. 자타살 및 사고사의 감별 : 실제적으로 재해 또는 사고로 인함

Ⅷ. 산소결핍에 의한 질식사 정의 공기중 산소 포화도가 10vol%가 되면 호흡곤란이 현저해지고 움직일 수가 없음.
시체소견 및 진단 시체의 가스분석과 더불어 현장상황 종합판단 자타살 및 사고사의 감별 거의 대부분 사고사.

제 8 장 익 사

I. 정의 익사(drowning) : 익수에 의하여 사망하는 것 ① 전형적 익사(typical drowning)
: 익수의 흡입에 의한 사망 ② 비전형적 익사(arypical drowning) : 흡입하지 않고 익수와의 접촉만으로 사망 수중시체(body in water) : 단지 물에서 발견된 시체로서 그 사인이 반드시 익사라고 볼 수 없음

II. 사망기전 및 경과 1. 사망기전 가. 전형적 익사(typical drowning)
(=수흡성 익사(wet drowning)) (1) 담수익사 (2) 해수익사

나. 비전형적 익사(arypical drowning)
(=건성익사(dry drowning), 수중급사) (1) 미주신경억제 (2) 후두경축 (3) 냉수욕사

2. 전형적 익사의 경과 마신 물의 양이 가장 중요한 인자 미주신경의 자극 또는 후두경축으로 사망함.
무증상기: 물에 빠진 직후 일정한 시간 동안 본능적으로 숨을 참는 기간, 깊은 흡기성 호흡이 일어날 수 있음(경악호흡, 경악흡입) 호흡곤란기: 후두부의 방어반사가 소실 경련기: 백색포말 형성 * 호흡곤란기 이후에 구출되면 일단 소생해도 지연성 익사가 일어날 수 있음.

III. 시체 소견 및 진단 사. 표모피 1. 외부소견 가. 체온하강 아. 이물장악 나. 미약한 선홍색 시반
다. 아피 라. 안면울혈 마. 일혈점 바. 포말괴 사. 표모피 아. 이물장악 자. 손상 및 수중손괴 (1) 입수전 손상 (2) 입수후 생전손상 (3) 입수후 사후손상 및 수중손괴

2. 내부소견 가. 기도내 포말 나. 익사폐 다. 흉강내 혈성액 라. 추체유돌부출혈

3. 검사소견 가. 혈액의 성상 검사법 - 담수익사 및 해수익사에 따른 심장 좌우측의 Cl- 및 Mg+과 Na2+ 및 K+의 농도차 - 혈액의 희석 및 농축에 따른 비중의 변화 - 혈액의 점도 - 혈구수, 빙점 - 전기전도도 굴절율 및 염도의 차 등

나. 규조류검사 녹조류, 염조류 등과 플랑크톤의 일종. 산과 알카리 또는 열로 장기를 용해시켜도 파괴가 안되 검출가능 검출된 규조류의 종류수와 한 종류의 개체수 중요 여러 가지 종류가 심장, 뇌, 간, 신장, 비장 등 각 장기에서 다량 검출되면 익사는 확정적. 골수는 오염을 확실히 피할 수 있다는 점에서 그 가치가 높음. 검체 : 대퇴골이 가장 좋음(상완골도 유용) 폐는 입수장소를 판정시 유용

IV. 자타살 및 사고사의 감별 시체소견만으로 자살, 타살 및 사고사를 구별할 수는 없으나 질병, 손상 또는 중독의 소견을 본다면 판단에 도움 V. 사후경과시간 해수는 염도가 높아 세균증식이 지연되므로 담수에 비하여 부패의 진행이 느림 수심 30~40m이상 되면 수온이 4~5℃로 부패가 진행되지 않거나 부패가스가 발생한다 해도 수압으로 압축되어 체적이 증대되지 않기 때문에 거의 부상되지 않음

Ⅸ. 중독사

목차 서론 화공약품 가스 및 휘발성 독물 농약류 자연독 치료약물 알콜류

정의 독물(poison) : 무기 또는 유기의 무생물로서 체내에 흡수되어 주로 그 화학적 작용이 인체의 기능을 장해하거나 죽음을 초래하는 물질 중독(poisoning) : 독물에 의하여 일어나는 생체의 기능장애로 생명을 잃는 경우 → 중독사

발생조건 독물 성상 - 용량(dose) : 독물의 양이 많을수록 독작용은 빠르고 강하게 나타남
- 중독량(toxic dose) : 중독증상을 일으키는 최소량 - 치사량(lethal dose) : 반수가 사망하는 50% 치사량, 즉 LD50이 보편적으로 쓰임 성상 독물의 순도와 농도가 높을수록 독작용이 강함. 기체상, 액상, 반유동상, 분말상, 고형상의 순으로 독작용이 빠름

발생조건 투여방법 - 경로 : 혈관내주사, 흡입,근육내주사,경질,경 피,경구투여 순으로 빨리 강하게 발 현.
- 용매 : 용매 종류에 따라 독작용에 차이가 남. 개체차 인종, 연령, 성별, 내성등에따라 개체간의 차이

판정 중독사가 의심될 때는 시체소견과 더불어 사망에 이른 상황과 임상증상을 검토하고 이화학적 검사를 시행.
필요한경우 토물,배설물,먹다남은 음식물이나 현장에 남아있는 독물에 대하여도 검사.

분류 부식독(corrosive poison) : 조직에 접촉하면 단백질을 괴사시켜 부식을 초래하는 독물
실질독(parenchymatous poison) : 실질장기의 세포를 침범해 대사를 장애하고 여러가지의 변성괴사를 일으키는 독물

분류 효소독(ferment poison) : 특정한 효소계에 특이적으로 작용하는 독물
혈액독(blood poison) : 주로 혈색소에 변화를 초래하는 독물로서 일명 혈색소독이라고도 하며 일산화탄소가 대표적 신경독(neurotic poison) : 신경계, 특히 중추신경계의 기능을 장해하는 독물

1. 화공약품 - 산류 산류 - 무기산과 유기산으로 대별되며 강한 부식성(corrosive action)을 가짐 (1) 무기산
- 황산 : 무색무취 - 염산,질산 : 무색으로 특유한 냄새를 가지는 액체 →대부분 공업용,집에서는 화장실소독 때 씀

1. 화공약품 – 산류(무기산) ① 중독기전 - 강산이 조직과 접촉되면 산의 H+이온이 조직의 단백질에 작용하여 탈수작용이 일어나고 그 결과 조직에는 응괴를 형성하는 국소적 부식작용이 일어남 - 같은 농도일시 부식작용이 강한 순서  황산> 질산> 염산

1. 화공약품 – 산류(무기산) ② 증상 - 마시면 거의 즉시 구강, 식도 및 위의 점막이 부식되어 격심한 통증이 일어나며 오심 및 구도타 따름. - 흡수되면 산혈증:호흡촉진, 빈맥, 경련 및 허탈 등

1. 화공약품 – 산류(무기산) ③시체소견 및 진단 - 구강, 식도 및 위점막에서 응고괴사가 보임 - 위의 색
황산 : 탈수 및 발열로 인해 흑갈색~흑색 질산 : albumin과의 반응으로 xanthoprotein산을 형성하여 황갈색을 띰 염산:점막의 괴사로 인하여 지저분한 가피를 형성하며 백색~회백색을 띰

1. 화공약품 – 산류(유기산) (2) 유기산 ① 초산 : 특유한 냄새가 나는 무색의 액체, 치사량은
빙초산으로 약 10~20ml ② 수산 : 기둥모양의 결정으로 무색이며 탈색제 및 표 백제로 쓰임. 치사량은 5~10gm이며 대개 1시간내에 사망 ③ 석탄산 : 바늘꼴의 결정체로서 무색이며 cresol과 더 불어 방부제 또는 소독제로 쓰임. 치사량은 10~15gm

1. 화공약품 - 알칼리류 알칼리류 - 수산화 칼륨, 수산화 나트륨 등 ① 중독기전
- 조직과 접촉되면 단백질과 결합하여 alkali-albumin염을 형성하고 지방을 비누화시켜 액화괴사(liquefaction necrosis)를 일으킴

1. 화공약품 - 알칼리류 ② 증상 및 사망기전 - 구강, 식도 및 위점막이 부식되어 동통이 일어나며 구토가 뒤따름
-극심한 혈성 설사가 나고 혈압이 하강되면서 허탈에 빠져 사망 ③ 시체소견 및 진단 - 입, 혀, 인후부에서 점막의 괴사 - 위점막은 액화괴사로 젤라틴화

1. 화공약품 - 사이안산 사이안산 - 무색으로 맹독성의 액체, 살충제로 쓰임 ① 중독기전
- 가스 흡입하면 조직의 가스 이용이 차단되어 전신조직의 세포에 무산소증이 일어남. ② 증상 및 사망기전 - 호흡곤란과 경련을 이르키며 의식이 소실되고 거의 10분내에 사망 이를 apoplectic form이라함

1. 화공약품 - 사이안산 ③ 시체소견 및 진단 - 고편도취 : 비구부나 위내, 기관, 흉강 및 두
개강에서 사이안산 특유의 고편 도 냄새가 남 - 선홍색 시반 - 위점막의 부식

2. 가스 및 휘발성 독물 일산화탄소 탄화수소류 Ammonia 황화 수소

2. 가스 및 휘발성 독물 –일산화탄소 일산화탄소 - 무색,무미,무취의 비자극성 기체, 우리나라에서는 연탄가스에 의한 사망이 가장 많으며 근래에는 도시가스에 의한 예가 늘고 있음

2. 가스 및 휘발성 독물 –일산화탄소 중독기전 - 일산화탄소헤모글로빈이 형성되면 산화헤모글로빈보다 약 250~300배 정도 안정적으로 산소와 결합할 수 있는 헤모글로빈을 감소시켜 산소운반력을 감퇴시킴 증상 및 사망기전 - 공기중의 CO농도, 호흡량, 조직의 산소수요량, Hb양 등에 영향 받음. - 저산소증에 빠져 서서히 의식상실→깊은 혼수와 사망

2. 가스 및 휘발성 독물 –일산화탄소 시체소견 및 진단 ① 급성중독 - 선홍색 시반
- 선홍색 혈액, 장기 및 근육(일반적으론 암적색을 띠나 CO중독에서는 모두 선홍색을 띰) ② 지연성사망 - CO급성중독후 사망이 지연되었을 때 특징 →창백핵(globus pallidus)의 대칭성 괴사

2. 가스 및 휘발성 독물 –일산화탄소 혈중 COHb 포화도의 의의

2. 가스 및 휘발성 독물 – 탄화수소류 탄화수소류 ① 남용흡입제
- 유기용매제 및 접착제에는 톨루엔, 자일렌, 벤젠과같은 방향성 탄화수소와 사염화탄소 및 초산염과 같은 할로겐화탄화수소가 함유되어있음. - 환각작용이 있어 청소년들 사이에서 남용됨

2. 가스 및 휘발성 독물 – 탄화수소류 ② 액화석유가스
- propane, n-butane, iso-butane등의 탄화수소로 이루어져 있으며 가정용 연료로 많이 쓰임 - 중추신경 억제하는 작용이 직접중독 일으킴

2. 가스 및 휘발성 독물 – Ammonia Ammonia - 상온에서는 가스상태로 존재하며 무색으로 특유한 자극취가 있음
- 시체에서 특유의 냄새가 나고 때로는 자극성으로 인하여 인후부, 성문부 및 폐에 부종이 일어남

2. 가스 및 휘발성 독물 – 황화수소 황화수소 - 썩은 계란냄새가 나는 무색의 인화성 기체로 공기보다 약간 무거움
- 환기가 좋지 않은 공장에서 작업할 때 급사의 원인이 됨 - 시반은 녹갈색을 띰

3. 농약류 - 살충제 살충제 ① 유기인제류 : 탄소와 인산유도체를 함유하는 화합물. 독작용은 특이적으로 아세틸콜린에스터라아제를 불활성화 시킴으로써 나타냄 ② 유기염소제류 : 독작용은 중추신경계를 자극시킴으로써 나타냄 ③ carbamate제류 : 유기인제와 같음

4. 자연독 식물독 - 독버섯 동물독 - 벌을 비롯한 곤충류, 뱀을 비롯한 파충류, 복을 비롯한 어류나 패류

5. 치료약물 과용, 오용, 남용 또는 환자의 소인 등으로 사망에 이를 수 있음. ex) doxylamine
- 불면증 치료제로 구입이 용이하고 과량을 복용할 경우 고통없이 죽을 수 있는 약물로 알려져 있어 자살에 이용되고 있음

6. 알콜류 - OH기를 가지는 화합물로서 주정(酒精) 목정등이 포함. 일반적으로 알콜하면 C2H5OH의 분자식을 가진 ethanol을 의미

6. 알콜류 - 주정 주정(酒精) - 술! ① 폭음으로 인한 급성 중독사와 장기간에 걸
친 습관성 음용에 의한 만성중독으로 인한 질병사 ② 각종 범죄에 의한 사망과 더불어 교통사고 및 추락 등 각종 사고사와 직접, 간접으로 밀접한 관계가 있음

6. 알콜류 - 주정 명정과 급성 주정중독 시적 반응. - 약도명정 : 0.05%이하,증상없음 홍조, 말이 많아지고 사진감이
명정 : 주정을 섭취하여 일어나는 인체의 일 시적 반응. - 약도명정 : 0.05%이하,증상없음 - 경도명정 : 0.10~0.15%,피부, 특히 얼굴에 홍조, 말이 많아지고 사진감이 생김.

6. 알콜류 - 주정 - 중등도명정 : 0.15~0.25%,안명창백,사교력 주의력 저하, 운동실조
- 고도명정 : 0.25~0.35%,운동실조 뚜렷,말 완 전히 불명료, 반사기능 저하, 의식 혼탁 - 중증명정 : 0.35~0.45%,체온하강, 호흡깊고 느려집, 모든반사와 의식 소실되 어 혼수에 빠짐, 그이상은 사망

6. 알콜류 - 주정 시체소견 및 진단 - 특이한 소견 없으며 위내용에서 술냄새가 나 는 청도 - 치사량은 5~6ml/kg
- 치사농도는 0.40%

6. 알콜류 - 주정 검체에 따른 주정검사 - 혈액 - 안방수 - 요 - 혈종

6. 알콜류 - 목정 목정(木精) - wood alcohol은 무색의 휘발성 액체로 CH3OH(methyl)의 구조식 가짐
① 기전 : 체내로 흡수되면 간에서 포름알데히드와 의산으로 분해되며 독작용 일으킴 ② 증상 : 두통, 현기증, 구토, 복통, 무력감, 시력장에 등의 증상을 보이다가 경력이 일어나며 혼수상태에 빠짐

Ⅹ. 온도이상

목차 저체온사 화상사 화재사 열사병

저체온사 (death due to hypothermia)
저체온사란 외계의 저온에 의하여 체열이 방산 되는 정도가 체내의 열생산에 비해 과도하여 사망에 이르는 것

영향인자 경과 및 사망기전 외인자 – 기온, 퉁풍 및 풍속, 습도 내인자 – 음주, 기타(피로,공복,수면부족,
연령, 영양상태, 착의의 정도등) 경과 및 사망기전 적응기 → 실조기 → 마비기 → 허탈기

시체소견 및 진단 외부소견 - 급속한 체온하강 및 동결, 선홍 색 시반, 손상 내부소견 – 심장혈, 기타(심장,폐,간,뇌 등
실질장기는 울혈상, 폐의 표면 과 할면은 선홍색) 현장소견 – 이상탈의현상 (paradoxicalundressing)

자타살 및 사고사의 감별 냉수에 의한 저체온사 저체온사는 대부분 음주와 관계 타살로서는 유유아 유기를 볼수 있음
4~9℃ - 1~2시간 정도 생존할 수 있음 0℃ - 30분 이내에 사망 20℃이상 - 건강한 사람은 영향을 받지 않음

2. 화상사 (death due to burns and scalds)
화상이나 탕상에 의해 사망에 이르는것을 화상사라고함 화상이란? 고열이 피부에 작용하여 일어나는 국소적 및 전신적 장애, - 부식 : 화학물질에 의한 화상 탕상이란? 뜨거운 기체나 액체에 의한 손상

위험도 범위 - 9의 법칙 : 신체의 표면적을 9% 단위로 나누고 외 음부를 1%로 하여 계산하는 방법. 심도
- 1도화상 : 화상중 가장 표재성으로서 표피에만 국한 - 2도화상 : 표피와 함께 진피까지 침범 - 3도화상 : 피하지망을 포함한 피부의 전층이 침범 - 4도화상 : 피부 및 그 하방의 조직이 탄화

사망기전 원발성 쇼크(primary shock) : 심정지 초래
속발성 쇼크(secondary shock) : 화상을 입고나서 증상이 발현되어 2~3일 후에 사망하게 되는 경우 합병증 : 쇼크기를 넘긴 후에 용혈, 성인호흡장애증후군, 급성신부전, 소화관궤양의 출혈, 폐렴 및 패혈증 등의 합병증 등으로 사망할 수 있음

시체소견 및 진단 외표에서는 1~4도의 광범한 화상이 보임 내부에서 특이한 소견을 보지는 못하나 각장기는 빈혈상을 보임

3. 화재사 소사 - 원래 화재로 인한 화상과 더불어 일산화탄소나 유독가스에 의한 중독과 산소결핍에 의한 질식 등이 합병되어 사망하는 것 소사체 - 단지 탄채 발견된 시체로서 사인이 소사인 시체라는 것과는 다름.

화재사 - 화재로 인한 일련의 기전에 의해 사 망한 경우 그 시체가 불에 탓든 타지 않았든 간에 화재사라는 용어사용 탄화시체 - 일반적으로 소사체라고 부르는 것 을말함

사망기전 화재시에는 화상, 유독가스에 의한 중독 및 산소결핍에 의한 질식 등이 동시에 생체에 작용하여 사망함
화염이 호흡기에 직접 강하게 작용하여 기도에 부종을 일으켜 곧바로 사망할 수 있음

시체소견 및 진단 외부소견 생활반응 : 1~3도의 화상, 시반은 일산화탄소헤모글로빈의 형상으로 선홍색을 띰.
사후변화 - 장갑상 및 양말상 탈락 - 피부균열 및 파열 - 투사형자세 - 탄화

시체소견 및 진단 내부소견 생활반응 ① 호흡기계 - 화재시 발생하는 매연을 흡입하면 매가 점액과 혼합되어 기도내 부착
② 위장관 - 입속으로 들어온 매를 침과 함께 삼키면 식도와 위 때로는 십이지장내서 매를 봄 ③ 선홍색 심장혈 및 장기, 근육

시체소견 및 진단 사후변화 - 두개골골절 및 연소혈종 검사소견 - 화재시에 일산화탄소 흡입하여 몇번 정도
만 호흡하여도 충분히 사망에 이를 정도 의 혈중포화도에 달함

4. 열사병 (heatstroke) 열사병이란 체내에서 생산된 열을 적절히 방산시키지 못하여 고체온증(hyperthermia)에 빠져 일어나는 전신장애를 말함

사망기전 직장체온이 40℃를 넘어서고 42.5℃ 이상이 되면 전신적으로 혈관이 확장되어 순환계의 허탈이 일어나 수시간 내에 사망

시체소견 및 진단 대뇌를 비롯한 각 장기에서 심한 울혈 및 부종을 보임
일사병(sunstroke) : 두부에 태양광선이 장기간 직접 작용하여 일어나는 장애로 체온상승을 초래하지 않는 점에서 열사병과 구분됨

11장 감전사(感電死) 뇌격사(雷擊死)

Introduction 정의 발생조건 사망기전 시체 소견 및 진단 사고사의 감별

정의 감전사(感電死) 감전(electric shock) : 감전(electric shock)으로 사망한 것
: 전기에너지가 인체를 통과하여 일어나는 신체의 장애 (약한 경련~즉사)

발생조건- 전류량 최소감지전류 수의운동가능한계전류 최소심실세동전류 : 인체를 통과할 시 찌릿찌릿 한 정도
: 수의운동을 하지 못하게 하는 근육경련을 일으키는 전류 최소심실세동전류 : 심실세동을 일으키는 전류 전류랑은 (1mA), 수의운동가능한계전류는 여자 6mA, 남자.9mA, 최소심실세동전류는 75~100mA의 전류량

발생조건- 전압, 전기저항 전압(電壓) 전기저항(電氣抵抗) : 100V이상 (사망/ 가정용은 110, 220V)
: 습기(가장 중요한 인자로 전기저항을 감소) : 혈관, 점막, 골 (낮은 전기저항) 혈관은 인체에서 가장 좋은 전도체임 전압은 주로 100V 이상이면 사망을 하게 됩니다. 가정에서 주로 쓰는 전압은 110, 220V이므로 감전시 사망할 위험도가 있습니다. 50V이하면 사망률이 감소한다고 합니다. 전기저항에 영향을 미치는 가장 중요한 인자는 습기가 있습니다. 습기는 전기저항을 감소시켜서 습기가 높으면 감전이 일어나기 쉬워지게 됩니다. 주로 낮은 전기저랑을 가지는 부분은 혈관, 점만, 골이며 혈관은 인체에서 사장 좋은 전도체이므로 , 전류는 혈관을 타고 흐르게 됩니다.

발생조건 기타 전류의 종류: 직류와 교류(40~150c/s) 주파수(周波數): 50~60c/s
통전시간(通電時間): 통전시간이 길수록 위험

사망기전 심정지(cardic arrest) 호흡정지 : 전류가 뇌간, 척수의 상부를 통과하였을 경우 강직성 질식
: 심실세동(50~60c/s) : 심실세동을 동반하지 않는 심정지 호흡정지 : 전류가 뇌간, 척수의 상부를 통과하였을 경우 강직성 질식 : 낮은 전류가 오랜 시간 통과하였을 경우

시체소견 및 진단 전류흔(electric mark) 조직학적 검사 : 각질층 공포 palisading apperance현상
: 유입흔(entrance mark) 전류가 들어간 부위 : 유출흔(exit mark) 전류가 나간 부위 조직학적 검사 : 각질층 공포 palisading apperance현상 전류흔(electric mark): 전류가 통과한 부위에 생긴 피부나 조직의 손상 조직학적 검사에서 각질층에서의 공포가 발견 palisading apperance 현상 유입흔(entrance mark) 전류가 들어간 부위, 주로 손가락이나 손바닥에 유입흔이 형성 유출흔(exit mark) 전류가 나간 부위, 발바닥에 형성으로 피부파열이 보임 계란형의 피부함몰(crater), 중심부는 백색 ~회백색. 열 발생시, 담갈색~갈색을 띠고, 시간이 지나면 흑색으로 변함. 광성변화( metallisation)를 보임

사고사의 감별 현장조사가 필수적(주로 사고사/ 드물게 자살,타살)

정의 낙뢰(lightening bolt) 뇌격사(death from lightening)
: 음전하의 뇌운 하부와 지상물 사이 방전현상 : 수만의 전류가 흐르기 때문에 치명적임 뇌격사(death from lightening) : 뇌격에 의한 사망

시체소견 및 진단 외부소견: 뇌문(arborescent burns) 내부소견: 질식사, 급사, 내장파열 진단
: 전류가 혈관을 따라 흘러 일어나는 화상 적색~ 갈색의 무늬 내부소견: 질식사, 급사, 내장파열 진단 : 뇌격이 발생한 현장조사, 시체의 의복, 소 지품, 장식품 조사

12장 기아사

정의 기아(starvation) 기아사(death from starvation) : 기아로 인한 죽음
: 영양소 공급이 차단되어 발생하는 이상생활현상 기아사(death from starvation) : 기아로 인한 죽음

기아의 종류 완전기아(건성기아) 불완전기아(습성기아) 영양소 공급이 완전히 단절된 상태. 물 섭취 (X) – 부종 (X)
영양소 공급이나 단백질이 결핍된 경우. 물 섭취 (O) – 부종 (O)

시체소견 및 진단 완전기아 : 주름진 피부, 창백한 피부색 : 미이라같은 모습 : 안와부, 복부 뺨이 함몰, 막대기같은 사지
: 지방조직(장간막, 대망막)의 감소 : 비어있는 위장관 : 직장과 장기의 크기 감소

영향인자 생존기간에 영향을 미치는 인자 : 성인>노인, 어린이 : 지방의 양이 많을수록 증가
: 물의 섭취가 있으면 생존기간 증가 : 따뜻한 환경일수록 증가

법의학 13장 14장

13장 성과 관련된 사망 강간 살해 자기 색정사 14장 신생아 및 소아의 사망 서론 내부소견 생존기간

Ⅰ. 강간살해(rape-homicide)
성과 관련된 사망의 종류 강간, 자기 색정사, 가학·피학증, 성적 도착에의한 사고사나 살인 Ⅰ. 강간살해(rape-homicide) 1. 손상 - 생식기 : 외음부에서의 표피박탈, 좌열창, 혈종 형성 - 기타 부위 : 대퇴부 내측, 배면, 상지, 경부 및 안면부에서 표피박탈, 좌열창, 혈종 2. 사후손상 - 음락살인 : 강간 후 살해하여 성적만족, 성기와 유방을 도려내거나 성기 내에 이물을 삽입

성과 관련된 사망의 종류 - 강간 살해 3. 증거수집 - 손, 음모, 질내용물 - 도말 표본 작성 - DNA형을 검사
- 의류 등 4. 동성강간 전반적으로 이성에 의한 경우와 비슷하나 더 잔인한 경향 보임 항문과 직장에 대한 손상검사와 검체채취에 주의를 기울임

Ⅱ. 자기색정사(自己色情死, Autoerotic death)
성과 관련된 사망의 종류 Ⅱ. 자기색정사(自己色情死, Autoerotic death) 기구나 장치를 이용하여 스스로 성적 쾌감을 즐기다가 일어나는 사고사 - 대부분 기계적 질식. 때로는 교사 또는 비밀주머니를 뒤집어 쓴 채 발견 - 시체 주변에 도색사진을 보며 여자복장을 하거나 벌거벗은 채 발견되어 상황의 해석에 문제점이 없음

I . 서론 태아와 신생아, 영아 및 소아는 성장 과정 중에 있으므로 자기방어력이 약하여 성인과는 사망의 양상을 달리함
- 주산기사망 및 영아살 등에서의 사인 판정. 1. 성숙아와 미숙아 가. 성숙아(mature infant) - 출생 시 체중 2.5kg이상인 신생아. - 담홍색피부 피하지방이 발달 나. 미숙아(premature infant) - 임신월수에 관계없이 출생 시 체중이 2.5kg 미만인 신생아 - 미약한 생존능력을 보임. · 선천성 기형 및 질병, 임신과 분만에 따른 장애나 손상

서론 - 미숙아 출생 시 미숙아가 생후 4주 내에 사망할 확률 2.0~2.5kg 10% 1.5~2.0kg 40%
다. 재태월수 신장과 체중을 중심으로 하여 형태와 각종 계측치. 자궁의 무게, 태반의 형성 등을 참고하여 추정 → 간이계산법

서론 - 2. 생산아와 사산아 생산아와 사산아를 감별하는 데는 호흡을 하였는지가
가장 중요하므로 폐내에 공기의 존재 여부가 주안점이 됨 가. 외부소견 (1) 흉위와 복위 (2) 탯줄의 상태 나. 내부소견 (1) 폐 ① 육안적 소견 ② 조직학적 소견(생산아와 사산아 감별에 가장 중요) (2) 횡격막 (3) 위내 음식물

서론 - 2. 생산아와 사산아 다. 부유시험 (1) 폐부유시험 - 사산아의 폐를 냉수에 넣으면 가라앉으며 생산아의 폐는
뜨게 된다. (2) 위장관부유시험 - 생산아의 위장관 내에 공기가 들어가는 것을 이용 3. 생존기간 가. 외부소견 피부, 탯줄, 산류(caput succedaneum) 나. 내부소견 - 폐 및 위장관 - 태변 및 이행변 - 태생기순환의 변환

II . 주산기 사망 사산과 신생아 사망을 합한 것 1. 저산소증(anoxia) - 양수대량흡인증후군 2. 분만손상
- 두개강외출혈, 두개강내출혈, 두개골골절 3. 호흡부전증후군 - 특발성호흡곤란증후군, 일차성 무기폐, 신생아폐렴, 상기도의 폐색 4. 라이증후군

III . 영아살 분만중 또는 분만 직후의 영아를 살해하는 행위 1. 살해방법 - 적극적방법
질식사, 손상, 물이나 재래식 변소에 버리거나 불에 태움 - 소극적방법 기아사, 저체온사 2. 추락분만

Ⅳ. 영아급사증후군 평상시 건강하였던 어린이가 예상하지 못한 가운데 돌연히 사망하는 원인불명의 죽음 1. 사망기전
- 호흡중추의 기능변조 또는 미성숙에 의한 호흡장애설이 각광받고 있음 2. 시체소견 - 외부소견 대부분 영양상태나 발육 정도가 정상 - 내부소견 흉강내 일혈점, 폐내 울혈과 부종, 상기도 유즙이 역류 점액선 비후, 호흡장애

Ⅴ. 사고성 질식사 1. 사고의 유형 - 침구에 의한 질식 - 침대와 관련된 질식 - 보호자에 의한 질식
2. 시체소견 및 진단 - 내부에서 폐의 수종 및 울혈, 기타 장기의 울혈과 같은 질식사의 일반적 소견 - 흉강내 일혈점이 있을 수 있으나 SIDS에 비하여 그정도가 덜 함.

Ⅵ. 피학대아증후군 학대의 결과 어린이에 서 나타나는 소견을 모두 합하여 피학대아증후군이라 한다.
- 육체적학대, 정신적학대, 성적학대, 유기 1. 시체소견 및 진단 - 외부소견 ․ 대부분 영양, 위생상태 불량 ․ 상, 하구순의 좌상 또는 상하순소대의 열창 ․ 흉부, 배부 및 팔다리에서의 꼬집힘 ․ 정형손상, 화상, 교합손상 - 내부소견 ․ 경막하출혈, 지주막하출혈 ․ 다발성 늑골골절및 그에의한 폐, 심장 등에 손상 - 방사선학적 소견 2. 진탕아증후군

15장 내인성 급사

내인성 급사 내인사(內因死 , natrual death) ↔ 외인사 내적 원인에 의한 죽음. 병사라고도 한다. 급사(急死)
죽음이 돌연히(sudden) 예측하지 못한 상태에서 일어나는 것 법의학에서는 대개 1시간 정도를 기준 내인성급사 급사와 내인사의 개념을 합한 것 사망하리라고 생각하지 못하였던 사람이 질병에 의하여 시간에 사망한 것 (=돈사, 頓死)

법의학적 문제 사망의 상황을 알 수 없는 경우 유인 또는 외인이 가하여진 경우 질병이 외인사의 원인이 된 경우
내인사가 확실하나 검시의 대상이 되는 경우 내인사는 원칙적으로 병리학의 분야에 속하나 대체로 다음과 같은 이유에서 검시의 대상이 됨

유인(誘因) 육체적 자극 - 중노동, 질주, 계단의 승강, 등산 정신적 자극
- 중노동, 질주, 계단의 승강, 등산 정신적 자극 - 통증, 기쁨, 슬픔 및 분노와 경악, 불만, 걱정, 두려움, 공포, 언쟁, 성교 등 기후의 격변 -기압, 온도(특히 냉온), 습도의 변화 의료행위 - 마취, 수술, 주사, 약제의 투여 기타 - 배변, 입욕, 과음, 과식, 분만, 구타 내인성 급사는 수면이나 휴식과 같은 안정시보다는 어떠한 자극이 가하여졌을 때 비교적 잘 일어남. 이러한 자극은 외부와 내부 모두에서 가해짐 일시적으로 심장에 과도한 부담을 주거나 혈압을 상승시키는 것으로 특히 심장과 뇌혈관의 질환이 가장 큰 영향

사인의 확실성 제1군 - 대량의 폐동맥색전증, 파열된 심근경색증, 뇌출혈, 대통맥류, 식도정맥류의 파열 제2군
- 대엽성 폐렴, 관상동맥경화증 및 혈전증을 비롯한 진행된 만성 심장병, 지방간, 간경변, 출혈성 췌염등 제3군 - 사인으로 볼만한 형태학적 변화는 없으나 질병의 기왕력이 있으며 다른 사인을 베재할 수 있는 경우, 간질의 경우 제4군 - 청장년급사증후군, 영아급사증후군 1군 질병에 의한 형태학적 변화가 의심할 여지 없이 사망에 이르게 한 경우로 이때는 사인을 단정하여도 좋다. 2군 형태학적 변화가 제 1군과 같이 단정적은 아니더라도 사인으로서 거의 확실시 되는 경우, 비록 단정할 수는 없다 하더라도 그 질병을 사인으로 판정하는 데 주저할 필요 없음 3 군 예를 들어 간질환자가 죽은 채 발견되었으나 사인이 될만한 질병이나 외상이 없고 또 다른 원인도 배제할 수 있다면 간질로 사망하였다고 간주할 수 있 고 이때는 해부학적으로 불명이나 기왕력에 의거하여 간질로 판단함 이라는 진단명을 붙이는 것이 좋다. 4군 형태학적 소견 기왕력및 각종 검사를 통하여 단지 내인사라고 판단될뿐 이를 뒷받침할만한 충분한 근거를 발견하지 못하는 경우

심혈관계 기타의 심장질환 가. 심판막증 나. 감염성 심내막염 다. 심장전도계의 장애 라. 선천성 심질환
가. 심판막증 휴식중에도 사망할 수 있으나 비교적 경미한 육체적 운동을 할 때 많이 일어남 다. 심장전도계의 장애 전도계 전체에 대한 조직학적 검사를 실시할 수 있으나 실무상 어렵고 곤란할 때가 많다.

호흡기계 감염증 가. 폐결핵 나. 폐렴 다. 기타 -폐농양,인후기관지염,세기관지염 등 폐색전증 사후응고혈과의 감별
하지정맥내 혈전의 증명 기관지 천식 흡인성 폐렴 침하성 폐렴 (1)기관지 폐렴 (2)대엽성 폐렴 색전증 이와 같은 고위험 환자가 일어선 직후 가슴의 통증과 호흡곤란을 호소하면서 급사하면 폐색전이 강력하게 의심된다. 색전이 안상전자(saddle embolus)와 같이 폐동맥 주간을 폐색시키면 폐로가는 혈구가 일시에 차단되므로 즉사하며 큰 폐동맥 혹은 중간 크기의 폐동맥을 폐색시키면 우심이 급속히 확장되어 급성폐성심(acute 책 pulmonale)으로 수시간내에 사망하게 됨. 이러한 경우에는 폐에서 경색과 같은 2차적 변화가 일어날 시간적 여유가 없기 때문에 특기할 만한 변화를 보지 못한다. 혈관을 따라 절개하면 동맥내에서 색전을 볼 수 있으며 압력을 가하면 마치 소시지 모양으로 색전이 밀려나오느 것을 볼 수 있다. 사후응고혈과의 감별: 색전은 혈전에서 유래된 것으므로 비교적 딱딱하며 쉽게 부스러지고, 끝이 비교적 뭉뚝하며 절개시 혈액응괴층과 섬유소층이 혼합되어 나타나는 자안선(line of Zahn)을 볼수 있는 등 혈전의 특징을 본다. 반면 사후 응고혈은 부드럽고 gelatin의 양상을 보이며 혈액침하에 의해 혈구가 뭉친 적갈색부위를 연황색의 응고된 혈장이 덮고 있다. 혈관을 따라 형성되므로 끝이 뾰족하다. 하지정맥내 혈전의 증명 : 종아리를 종으로 완전히 절개하여 피부를 박리한 다음 하퇴부의 근육을 2~3cm 간격으로 횡으로 절단하면 쉽게 증명할 수 있다. 기관지 천식 기관지가 각종 자극에 대하여 예민하게 반응하여 내강이 간헐적으로 좁아지는 질환이다. 기관지천식에 기인하는 급사는 대개 만성 폐성심이 있는 상태에서 호흡장애가 일어나 급성 시부전에 빠지는 것으로 생각되며 대부분 발작, 즉 천식중적상태(status asthmaticus) 또는 급성 천식발작(acute asthmic paroxysm)중에 사망한다. 4. 기타 폐기종(pulmonary emphysema) 기관지확장증, 진폐증, 폐섬유증, 폐암 등 또한 폐기포 파열에 의한 자연기흉(spontaneous pneumothorax), 성인호흡곤란증후군, 후두점막부종등으로 사망할수 있다.

대사 및 내분비계 저혈당증 및 고혈당증 - 저혈당증은 췌의 선종으로 인한 과인슐린증에 의하여 초래. 당뇨병 치료시 인슐린을 과용하여 급격히 저혈당성 혼수. - 고혈당증으로 인한 급사는 당뇨병이 있는지 모르는 상태에서 혼수가 첫 증상으로 나타나거나 또는 혼수에 빠지고 있다는 것을 인식하지 못하여 일어나는 경우가 대부분이다. 기타 - 산후 출혈이나 출혈성 쇼크로 인한 뇌하수체기능부전 , 갑상선기능 항진증 및 기능저하증 크롬친화성 세포종, 부신부전 등 . 특히 젊은 층에 호발하는 인슐린 의존성 당뇨병에서 많이 본다. 해부상 당뇨병의 근거가 될만한 육안적 또는 조직학적 소견을 보지 못하는 것이 보통이다. 따라서 진단에 큰 곤란을 느끼게 되며 특히 사전에 만족할 만한 정보를 얻지 못하면 더욱 그러하다 사전기에서 혈중 glucose는 급격히 증가하기 때문에 전혀 도움이 되지 못하며 안방수에서의 glucose 치가 사망 당시의 혈당치를 비교적 정확히 반영한다

기타 비뇨생식기계 - 여성에서 거의 대부분 임신 및 분만과 관련. 급성 신세뇨관괴사는 원인이 제거 되어도 사망
신결석에 의한 산통으로 사망 노쇠사 - 고령으로 사망한 예에서 뇌,심장 등에서 퇴행성 변화만 볼뿐 사인이라고 단정할 수 있는 질환을 보지 못한다면 부득이 노쇠사라는 진단명을 사용할 수 밖에 없음.

원인이 명백하지 않은 급사 청장년급사증후군(SMDS) - 청장년이 갑자기 사망하여 철저한 사후검사를 시행하였으나
사인이 될만한 내인이나 외인을 입증할 수 없는 죽음 특이 체질 - 흉선임파특이체질이 대표적 - 흉선임파특이체질자는 피하지방이 풍부하고 피부는 매끄러워 대리석양 외관을 가짐. - 흉선은 정상인에 비하여 비대하고 지방화 되지 않은 실질이 풍부하며 설근부, 인두부, 경부, 겨드랑이, 사타구니와 장간막 및 장관에서 임파절의 증식을 본다. 청장년급사증후군과 체질이상이 포함되며 특발성 심근증 역시 이러한 형태의 죽음으로 볼 수있다. 어린이에서 보는 영아급사증후군도 이 범주에 속한다. 사망의 양상과 기전 (1) 사망의 양상 10대 후반에서 40세 정도사이의 청장년 . 계절적으로 봄철, 즉 5~7월사이 ,시간적으로 0시에서 6시사이 수면중, 특히 2~4시 사이. 대체로 건강하고 체격의 발달이나 영양상태가 양호, 근육질로 비만하지 않은 사람에서 많다. 대개 아무런 불편이나 증상을 보이지 않고 잠자리에 든 후 이상한 신음소리를 내어 깨워보니 이미 의식이 없고 사망한 경우

16장 모성사망

목 차 산과적 출혈 1 색전증 2 고혈압성 질환 3 인공임신중절 4 기 타 5

목 차 17장 의료와 관련된 사망 과민성 쇼크 1 혈액형 부적합 수혈 2 마 취 3

* 모성사망(meatermal deach)의 정의
임신의 기간과 위치에 상관없이 임신 중 또는 임신이 종료된 후 42일(6주)내에 사고성 또는 사건성 원인을 제외하고, 임신자체 또는 그에 대한 처치와 관계되거나 또는 그것들에 의하여 악화된 원인에 의한 사망

* 모성사망에 3가지 분류(AMA) 1 2 3 직접모성사망 direct Matermal death 간접모성사망 Indirect
비모성사망 Unrelated/ Fortuitous Matermal death

(1) 산과적 출혈 ④자궁내사태아 정의 : 태아가 자궁내에서 사망하여 어느 정도 시간이 지나면 사태아에서 thromboplastin이 분비되어 파종성 혈관내 응고병증을 유발하며 심한 출혈이 일어날 수 있다.

(1) 산과적 출혈 2. 산후출혈 정의 : 출산후 24시간 동안에 500ml이상 출혈되는 것 (초기산후출혈) 산과 영역에서 보는 대량 출혈 중 가장 흔한 원인 빈도 : 모성 사망의 약 25%정도 ①산도손상-자궁파열, 자궁경부, 질의 열창 정의 : 분만 중 어떤 원인에 의해 자궁이 파열되거나 질, 회음부 혹은 자궁경부가 찢어지면 대량의 출혈이 일어나는 경우

(1) 산과적 출혈 ㉡자궁경부의 열창 특징 : 흔히 분만 시 자궁경부 2cm정도 열창- 회복 깊고 커다란 경부 열창 - 대량 출혈 ㉢질의 열창 특징 : 단독으로 생기는 질의 열창은 매우 드물며, 회음부 혹은 자궁경부의 열창과 동반되어 나타남.

(1) 산과적 출혈 ②자궁이완증 특징 : 분만후 자궁이 충분히 수축하지 않으면 대량의 출혈이 유발될 수 있다.
분만 직후 정상적으로는 자궁저부가 배꼽과 치골결하부의 중간 혹은 약간 상부에 위치. 자궁이완증에서는 자궁저부가 배꼽상방에 위치하며, 자궁이 축 쳐져있고 길이가 길며 자궁벽의 두께가 얇다. 원인 : 임신성 고혈압에 2차적으로 일어나는 경우 (전체의 약 40~50%차지)

(1) 산과적 출혈 ③잔류태반 특징 : 태반의 일부가 자궁내에 잔존하면 산욕기 말기에 대량의 출혈을 유발하거나 만기자궁 출혈의 원인이되며, 감염의 위험성도 높다. -유착태반, 감입태반, 천공태반 초산부보다 다산부에서 빈도가 높다

(2) 색전증 2.공기색전증(air embolism) 정의 : 임신자궁은 태반 박리시 커다란 정맥동이 노출되기 때문에 일어나는 색전증 특징 : 범법적 유산과 자궁내조작시 잘 일어난다. 3.폐색전증(pulmonary embolism) 특징 : 1/3은 임신중에, 2/3는 산욕기에 발생 위험인자 : 노령, 다산, 비만, 제왕절개에 의한 출산

(3) 고혈압성 질환 정의 : 확장기혈압이 90mmHg이상이거나 수축기 혈압이 140mmHg이상인 경우,
특징 : 임신에 의해 정상이었던 혈압이 올라가거나 기존의 고혈압이 악화되는 경우 임신의 흔한 합병증이며, 모성사망의 주요원인 원인 : 자간전증 및 자간증이 포함 빈도 : 임신의 약 6%정도, 초산부, 노산이나 아주 어린산모 시체에서 보는 변화 : 주로 고혈압, 태반의 허혈 및 파종성혈관내응고병증에 의한다.

(4) 인공임신중절 임신중절 정의 : 태아가 성숙되기 전에 모체외로 배출되는 것
원인에 따른 분류 : 자연임신중절, 인공임신중절 목적과 합법성에 따른 분류 : 치료적 인공임신중절 범법적 인공임신중절=낙태 방법 : 대체로 약물사용, 자궁내 액체주입 및 기구사용

(4) 인공임신중절 ㉠약물사용 : 자궁근육을 직접 자극하여 낙태를 유도하는 낙태약과 2차적으로 자궁근육을 자극하여 낙태를 일으키는 약물로 구분될 수 있다. 사인 : 약물의 과량 사용으로 인한 모체는 중독이나 부작용으로 사망, 약물 이외에 중금속제제나 생약제제를 낙태약으로 사용하여 사망 ㉡액체주입 : 물이나 식염수를 주사기로 질이나 자궁경관으로 주입한다. 이때 비누, 양잿물, 소독약 등 자극적인 물질을 혼합하여 사용하는 경우가 많다. 사인 : 원발성 쇼크, 공기색전으로 급사, 비위생적일 경우 후일에 패혈증

(4) 인공임신중절 ㉢기구사용: 각종 이물을 자궁경관으로 삽입하는 방법으로, 대개 제3자가 행한다. 사인 : 원발성 쇼크로 즉사, 손상에 의한 출혈, 공기색전, 패혈증으로 사망 ㉣의료기관에서의 중절의 방법 : 임신초기에 소파술 또는 진공흡입법 사용하며, 그후에는 bougie삽입법, 자궁절제술을 쓴다. 사인 : 출혈, 전신마취의 합병증, 감염, 양수색전증 및 폐색전증 순서로 사망

(5)기타 1.자궁이상 급성 자궁염전, 급성 자궁내번증으로 급사할 수 있다 2.산도감염
유산, 질식분만, 제왕절개분만 모두에서 패혈증이 합병되어 사망 할 수 있다. 3.비감염성 질환 분만중 Valsalva maneuver시 일시적으로 폐포내강압이 증가하여 변방의 폐표가 파열되어 기흉을 형성할 수 있으며, oxytocin을 과량 투여하면 수독증이 일어날 수 있다. 이때는 단지 폐와 뇌의 부종만 보인다.

1. 과민성 쇼크 해부소견 : 두드러기, 피부발적, 인후 및 기관 혈관부종. :폐부종, 폐출혈, 폐 과확장소견
:우측 심장의 확장 외 급사의 일반적 소견, 뇌부종 :기관지점막의 분비물 증가 및 고도의 성문부종 :후두개 혹은 후두 부종으로 인한 기계적 질식 조직학적 검사 : 기관지 및 세기관지내 분비물 증가, 기관지 주위 울혈, 점막하부종, 호산구침윤, 급성폐기종

2. 혈액형 부적합수혈 증상 : 두드러기, 오한, 심장박동증가, 발열, 흉통, 호흡곤란, 피부발적
정의 : 수혈자와 공혈자 사이 ABO혈액형 부적합으로 인해 수혈자의 항체와 보체가 수혈된 혈액을 공격하여 일어나는 면역반응으로 혈관내 용혈 발생 증상 : 두드러기, 오한, 심장박동증가, 발열, 흉통, 호흡곤란, 피부발적 :심혈관계 허탈 및 쇼크발생하여 급격히 사망

3. 마취 정의 : 마취제자체 및 마취제를 투여하는 전문성이 원인이 되는 사망 해부 소견 : 해부만으로는 알 수 없는 여러인자가 작용하므로 사인 설명에 충분하지 못한 경우가 있음 →적절한 검체 양 채취해 이화학적 검사 시행 + 마취과정 철저히 파악

3. 마취 마취제 (1) 악성고열증 ①정의 :유전적 질환으로 halothane,methoxyflurane,
cyclopropane, ether 등의 흡인마취제나 근이완제인 succinylcholine등 투여후 유발되는 치명적인 과신진대사증 ②원리 :골격근세포에서 칼슘 저장 혹은 재축적 ③증상 :마취중 혹은 마취후 체온 급상승하여 39-43℃ 상승 → 마취유도시succinylcholine 투여하면 약 75%에서 전신근육 수축되어 기관삽관술 장애. :혈압상승, 대사성 산증, 호흡성 산증, 청색증, 부정맥 :합병증(파종성 혈관내응고병증, 급성세뇨관 괴사)

3. 마취 ④예방 : 마취전 본인 및 가족 기왕력을 물어 유전적 소인 있는지 확인 : 마취전 지나치게 불안해하거나 발열,
말단청색증 등 있는 경우 주의 ⑤치료 : 즉각 마취 중단, 체온 낮춤, 증세에 대한 대중 요법과 함께 dantrolene 치료제 투입

3. 마취 (2) 간괴사 ①정의 :마취제에 의한 여러형태의 간독성 중 마취 후 오는 아광역성 및 광역성 간괴사
②기전 : 마취제 중 halothane이 가장 빈번 - 약 10,000건당 1건 정도 빈도로 발생. ③증상 -마취제 사용후 약 5~7일 :황달, 간효소 이상, 간기능부전, 간성 뇌장애, 간신성증후군 등 유발하여 사망 가능 -28일 이내에 마취제 다시 사용하면 빈도 높아지며, 노인 및 유아에서는 비교적 드뭄

3. 마취 4) 마취과정 (1) 손상 -기관삽관시 혀, 치아, 인후, 후두부, 식도 및 기관에 기계적 손상(심하면 파열)
-파열시 심한 출혈 동반되며 파열부위 통해 공기 들어가 종격동기종 혹은 기흉 발생 (2) 미주신경자극 -삽관 자극에 의해 미주신경 자극되어 심정지 초래 가능

3. 마취 (3) 인공호흡기 인공호흡기의 과도한 압력 → 폐포 파열 → 출혈 및 공기색전증 발생 가능
간질조직까지 파열되면 간질내로 공기 들어가 폐간질기흉 생기며, 이것들이 흉막 아래 모여 흉강내로 들어가 기흉 유발하거나 종격동내로 들어가 종격동기종 형성

3. 마취 (4) 기타 -해부통해 증명할 수 없는 경우 많음 -삽관에 의한 후두나 기관 경련
-기관지내삽관 및 식도내삽관에 의한 저산소증 -기구 및 시술상의 문제점으로 삽관의 폐쇄, 실수에 의한 발관, 마취회로와의 이탈, 산소가 연결되지 않는 경우

3. 마취 5) 합병증 ①정의 : 마취에 합병되어 사망에 이를 수 있는 것 : 위내용물 흡인이 대표적
②원리 : 다량의 위내용물 역류 → 기관 혹은 기관지 폐색 → 질식 ③증상 :역류 후 시간 경과되면 흡인성 폐렴, 급성 폐부전, 성인호흡곤란증후군, 2차감염 :대개 pH2.5정도 위산 역류되면 기관지 수축 유발할 수 있으며 약 25-30ml 정도 흡입시 발생

3. 마취 6) 질병 - 마취와 관련된 사망의 대부분의 사인
- 수술받은 원인 질병일 수도 있으며 원인질병 아니면 수술 부담주는 또다른 심한 질병, 허혈성 심질환과 같은 것이 원인이 될 수 있음 -장폐색 너무 진행되어 심한 생화학적 변조 초래해 사망 불가피한 경우도 있음

3. 마취 7) 국소마취제에 의한 전신중독 ①원리 : 국소마취제 혈중농도가 지나치게 높아지면
중추신경계, 심혈관계, 호흡기계 영향 → 사망 :혈관수축제, 방부제에 의한 경우도 있음 ②위험 주입부위 : 정맥 내 주입시 매우 위험 :폐, 인후, 기관등 혈관 풍부하고 혈류가 많은곳 :간을 거치지 않고 직접 심장으로 들어 갈 수 있는 곳 :측두부나 경부 등 ③증상 :초기두통, 기면상태, 착란, 의식소실, 전신경련 :뇌간 호흡중추 및 순환중추 억제하면 호흡과 심장 정지

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