강원대학교 의학전문대학원 소화기내과 강 창돈

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1 강원대학교 의학전문대학원 소화기내과 강 창돈
소화기 질환의 원인, 치료와 예방 오늘 강의할 내용은 소화기 질환의 원인, 치료와 예방이란 타이틀인데요 강원대학교 의학전문대학원 소화기내과 강 창돈

2 소화기 질환 위장관 질환 간질환 췌담도 질환 위염, 소화성 궤양, 위암 간염, 간 경변증, 간암, 알코올성 간질환
췌장염, 췌장암, 담석증, 담낭암, 담도염, 담도암 먼저 소화기라고 한다면, 크게 3부분으로 나뉠 수 있습니다. 입구멍 부터 식도, 위, 소장, 대장 및 항문까지 긴 관형 구조로 이루어져 있는 위장관이 있고, 우리 몸에서 가장 큰 장기이고, 가장 많은 일을 하는 곳인 간, 그리고, 소화효소를 분비하고, 여러 대사 산물이나 독소, 노폐물을 배설하고, 지방 흡수 및 콜레스테롤 대사에 중요한 역할을 하는 췌장 및 담도, 쓸개(담낭)이 있습니다. 위장관에 생길 수 있는 질환을 보면 가장 흔한 것이 위염, 소화성 궤양, 위암 등이 있습니다. 간에 생기는 질환으로 대표적인 것은 여러분이 잘 아는 B형 간염, A형 간염 등의 간염, 간 경화로 알려져 있는 간경변증, 간암, 알코올성 간질환 등이 있습니다. 췌담도에 생길 수 있는 흔한 질환으로는 췌장염, 췌장암, 담석증 등을 들 수 있습니다. 대표적인 것만 꼽아도 이렇게 많은 데 그 외에도 무수히 많은 질환들이 있습니다. 의대에서 강의를 할 때는 약 70시간 정도 강의를 합니다. 그렇게 해도 약간 모자랄 정돈데, 이 한시간에 이것을 다 다룰수는 없겠죠. 해서 오늘은 위장관 질환, 그 중에서도 우리 주위에서 흔히 볼 수 있는 위궤양, 십이지장 궤양 등의 소화성 궤양과 우리 나라에서 발생하는 암 중 발생률 1위인 위암의 원인과 증상, 치료, 예방에 대해서만 간략히 알아보도록 하겠습니다.

3 소화성 궤양 정의 종류 활동성 염증  점막의 국소적 결손 5 mm 이상 위궤양 십이지장 궤양
먼저 소화성 궤양에 대해 알아보도록 하지요. 궤양의 정의는 활동성 염증 때문에 위나 십이지장의 점막이 파괴돼서 국소적인 결손이나 구멍이 생기는 것으로 점막만 벗겨지는 것은 미란이라고 하고, 궤양이라함은 5mm이상 점막아래에 있는 점막하층까지 깊은 결손이 있는 것을 말합니다. 소화성 궤양은 크게 위궤양과 십이지장 궤양으로 나뉘는데 비슷해 보이지만 약간은 다른 특징이 있습니다. 증상을 보면 십이지장 궤양은 공복시 통증이 심하고, 음식을 조금 먹으면 약간 증상이 완화되지만, 위궤양은 오히려 식후에 통증이 심해지고, 속이 비면 편안해진다든지, 위궤양 보다 십이지장 궤양에서 helicobacter 감염이 더 높은 연관이 있다든지 하는 차이가 있습니다.

4 이런 것들이 궤양입니다.

5 소화성 궤양의 병태생리 공격 인자 방어 인자 위산, 펩신, 담즙, H. pylori 감염, 알코올, 약물
점액, 중탄산염(HCO3-) Prostaglandin(PG) 이 중요한 역할 점액, 중탄산염 분비 증가 위산분비 억제 위점막 혈류 증가 손상된 위상피세포 재생 촉진 소화성 궤양은 위점막에 대한 공격인자와 방어인자 사이의 불균형 때문에 발생한다고 알려져 있습니다. 점막에 대한 대표적인 공격인자로는 위산이나, 단백 분해 효소인 펩신, 에이치 파이로리 감염 등이 있고, 그외 알코올이나 약물등이 있습니다. 점막 손상에 대한 방어 인자로는 위상피세포를 덮고 있는 위 점액, 위세포에서 분비되서 위산을 중화시키는 중탄산염이 있습니다. 이런 방어 기전때문에 위내강은 산성(pH2정도)을 유지하지만 위점막세포가까이에서는 중성에 가까운 산도를 유지하게 해줍니다. 이러한 방어인자에는 PG이 중요한 역할을 하는데, PG는 위점액이나 중탄산염의 분비를 증가시키고, 위산 분비를 억제하며, 위점막의 혈류를 증가시키고, 손상받은 위점막 세포의 재생을 촉진시킵니다. 정상적인 상황에서는 이런 공격인자와 방어 인자사이의 균형이 잘 이루어져 있지만 공격인자가 증가하거나, 방어인자가 감소되어 양자 사이의 균형이 깨지면 궤양이 발생합니다.

6 소화성 궤양의 원인 Helicobacter pylori 감염 소염진통제 복용 기타 – 화상, 뇌손상, 흡연, 유전
육체적, 심리적 스트레스 Zollinger-Elison syndrome 십이지장 폐쇄, 바이러스 감염 그럼, 소화성 궤양의 원인을 살펴보도록 하겠습니다. 소화성 궤양의 원인 중 가장 흔한 것은 H. pylori감염 입니다. 그 외에 소염 진통제 같은 진통제 복용도 궤양을 일으킬 수 있구요 심한 화상이나 뇌손상 같은 심한 육체적 스트레스, 정신적 스트레스 때문에도 궤양이 발생할 수 있구요, 위산 과다분비를 일으키는 졸링거 엘리슨 신드롬이라는 병도 있구요, 담배, 바이러스 감염 등이 궤양의 원인으로 얘기되고 있습니다.

7 Helicobacter pylori 십이지장 궤양 : 95-100% 위궤양 : 75-85% 개발도상국 : 80% 유병율
소화성 궤양 Helicobacter pylori 십이지장 궤양 : % 위궤양 : 75-85% 개발도상국 : 80% 유병율 미국 : 30% 유병율 구강-구강, 대변-구강 전파 먼저 H. pylori에 대해 살펴보면 십이지장 궤양은 거의 다죠 %에서 H. pylori가 원인이다 라고 알려져 있습니다. 하지만, 위궤양에서는 75-85% 정도만 에이치 파이로리가 원인인 것으로 보고되고 있습니다. 이런 에이치 파이로리의 감염율은 나라나 인종마다 차이가 있는데, 개발도상국에서는 20세까지 전체 인구의 80%정도까지 감염된 곳도 있으나 미국에서는 약 30% 정도가 감염되어 있는 것으로 알려지고 있습니다. 또한 미국에서도 코카시안 보다 흑인과 히스패닉에서 유병율이 더 높은데 이는 인종간 차이라기 보다는 소득과 생활 환경의 차이라고 보는 시각이 더 많습니다. 에이치 파이로리는 구강대 구강, 대변-구강 전파를 합니다. 따라서 손씻기 등의 위생이 감염을 줄이는데 중요합니다.

8 Helicobacter pylori 위점액층에 존재, 점막 손상, 위산분비↑ Urease 분비
소화성 궤양 Helicobacter pylori 위점액층에 존재, 점막 손상, 위산분비↑ Urease 분비 주변을 알칼리화 암모니아 생성  점막 손상 Gastrin 분비 증가  위산 분비 증가 Somatostatin 분비 억제 Cytokines 분비  염증세포의 점막 침윤 점막의 방어능력 감소 그러면, 헬리코박터 파이로리가 어떻게 해서 궤양을 일으킬까 하는 겁니다. 에이치 파이로리는 위점막에 사는 균이 아닙니다. 또한 위점막을 침범해서 직접적으로 궤양을 일으키는 것이 아닙니다. 에이치 파이로리는 위점막에 부착되지 않고, 위점막을 덮고 있는 점액층이 있는데 그 점액층에 존재하고 있고 위산 분비를 촉진 시키고, 여러 가지 염증을 유발하는 물질인 싸이토카인 분비를 통해 점막 결손을 일으킨다고 알려져 있습니다. 유리에이즈라는 효소를 분비하여 에이치 파이로리 주변을 알칼리화 시켜서 이 균이 위에서 살 수 있도록 해주고, 암모니아를 생성하게 해서 위, 십이지장 점막에 손상을 일으킵니다.

9 소염진통제 구토, 소화불량 (50-60%) 위궤양 (10-30%), 십이지장 궤양(2-20%)
소화성 궤양 소염진통제 구토, 소화불량 (50-60%) 위궤양 (10-30%), 십이지장 궤양(2-20%) 위장관 출혈, 천공 (3-4%/년) Prostaglandin 합성 장애 위산분비 증가, 점액 및 중탄산염 분비 감소 재생 상피 증식 억제 직접적 점막 손상 고령, 여자, 양과 기간, 스테로이드 병용

10 흡연 궤양 발생을 증가 – 기전은 불명확 치유 속도 감소 치료에 대한 반응 저하 천공, 출혈 등의 합병증 증가 위배출능 변화
소화성 궤양 흡연 궤양 발생을 증가 – 기전은 불명확 위배출능 변화 십이지장 중탄산염 분비 감소 Free radical 생산 위산 분비는 정상 치유 속도 감소 치료에 대한 반응 저하 천공, 출혈 등의 합병증 증가

11 소화성 궤양 소화성 궤양의 치료 목적 증상 완화 궤양 치유 재발 방지

12 약물치료 Helicobacter pylori 치료 위산분비 억제제 제산제 – 위산의 중화 점막 보호제 – 궤양의 기저에 부착
소화성 궤양 약물치료 Helicobacter pylori 치료 항생제+Proton pump 차단제 위산분비 억제제 Proton pump 차단제, H2 receptor 차단제 제산제 – 위산의 중화 점막 보호제 – 궤양의 기저에 부착 Prostaglandin 유사체

13 소화성 궤양 수술적 치료 약물 치료에 반응하지 않는 경우 합병증의 발생 출혈 천공 폐색

14 예 방 소염진통제의 사용을 줄인다. Helicobacter pylori 제균
소화성 궤양 예 방 소염진통제의 사용을 줄인다. 위독성이 적은 약제 사용 Helicobacter pylori 제균 Proton pump 억제제, Prostaglandin 의 예방적 사용 금주, 금연, 스트레스 해소 커피, 카페인 함유 음료수를 피한다. 자극성 있는 음식? 우유?

15 위 암 위에 발생하는 악성 종양 암세포의 비정상적 증식과 침윤, 전이 선암(adenocarcinoma)
임파종, 위장관 관질성 종양, 흑색종 전이암

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17 조기 위암(EGC) 진행 위암(AGC) 장형(Intestinal type) 미만형(Diffuse type)
위 암 조기 위암(EGC) 점막과 점막하층에 국한, 임파절과 무관 90% 이상의 5년 생존률 진행 위암(AGC) 근육층 이상 침범 50% 내외의 5년 생존률 장형(Intestinal type) 남자, 50대 이상, 동양, H. pylori, 상대적 좋은 예후 미만형(Diffuse type) 남=여, 젊은 사람, 전 세계적 분포, 나쁜 예후

18 우리나라 위암의 현황 가장 많이 발생하는 악성 종양(20.2%) 위암으로 인한 사망률
위 암 가장 많이 발생하는 악성 종양(20.2%) 남 (24%) : 암발생 1위 여 (15%) : 암발생 3위 남 : 여 2.42:1 20대 – 여자, 30대 이상 - 남자 45-60세 : 매5년마다 2배씩 증가 60 세 이후 : 매5년마다 50%씩 증가 75-79세 : 가장 높은 발생률 EGC : AGC – 45.4% : 54.6% (2002년) 위암으로 인한 사망률 10만명당 21.5명 : 폐암, 간암에 이어 3위 99’ vs 07’ : 발생율 약간 감소/생존율 증가 전세계적으로 위암은 2번째로 흔한 암인데, 우리나라에서는 가장 흔하게 발생하는 암입니다. 남자에서는 가장 흔히 발생하는 암이고, 여자에서는 유방암, 갑상선암에 이어 암발생율 3위를 기록하고 있습니다. 남여별로 보면 전체적으로 남자에서 더 흔히 발생합니다. 20대에서는 여자가 남자보다 흔하며, 30대 이상에서는 남자에서 더 흔하게 발생합니다. 나이가 들수록 증가 검진으로 조기위암의 발생율이 증가하고는 있으나 아직 진단되 위암 중에는 진행위암이 조금 더 많습니다. 위암으로 사망하는 사람은 연간 10만명당 21.5명으로 폐암에 이어 2위였다가 최근에는 간암에 이어 3번째로 암 사망률을 보이고 있습니다. 주목할 것은 99년 통계와 2007년 통계를 비교해 보면, 위암의 발생율은 0.7%정도로 약간 감소한 반면, 생존율은 99년에 비해 무려 14%나 높아졌습니다. 이는 암조기 발견을 위한 건강 검진이 꾸준히 시행되어온 결과로 예전에 비해 조기 위암의 발견이 증가한 때문으로 생각됩니다.

19 위암의 병인 환경적 요인 Helicobacter pylori 감염 식이
위 암 위암의 병인 환경적 요인 Helicobacter pylori 감염 위암의 1군 발암물질 (WHO, 1994년), 위험도3.6배 다른 여러 요소가 H. pylori와 작용 위염 장상피화생 위축 암 발생 식이 과도한 식염의 섭취 – 위점막의 부식 작용 불에 직접 태운 고기, 생선, 훈제, 염장 식품 질산염  아질산염 야채, 과일, vitamin A, C 부족 흡연 : 위험도 2.3배 에이치 파이로리는 1994년 WHO에서 위암의 1군 발암물질로 규정 위험도는 3.6배. 주로 사회경제적 수준이 낮은 지역에서 에이치 파이로리 감염율이 높고 위암 발생이 많다. 하지만 일부 지역에서는 에이치 파이로리 감염율은 높으나 위암 발생이 적은 곳이 있어 이것이 단독으로 위암을 일으킨다고 보기는 어렵다. 이보다는 위암을 일으키는 다른 여러 요인들과 상호 작용을 해서 위암 발생에 관여하는 것으로 보는 것이 타당하다. 일예로 에이치 파이로리 감염은 위염을 일으키고, 장기적으로 염증이 있으면 위점막이 장상피화생으로 바뀌고, 결국 위점막의 위축을 유발하고, 암이 발생한다. 이런한 일련의 과정 중 첫 단계에서 에이치 파이로리가 깊이 관여하는 것은 분명하다 음식물내의 질산염은 위위축 때문에 위산의 분비가 감소되어 있는 상황에서 세균에 의해 아질산염으로 환원되고, 식품내의 타 물질과 같이 나이트로소화합물을 만들고, 이런 나이트로소 화합물이 발암물질로 작용 염분은 위점막을 부식시켜 위에 전암성 병변을 형성

20 위암의 병인 숙주 요인 장상피화생, 위축성 위염, 무산증 고도의 이형성(dysplasia) 3개월 – 2년내 위암으로 진행
위 암 위암의 병인 숙주 요인 장상피화생, 위축성 위염, 무산증 고도의 이형성(dysplasia) 3개월 – 2년내 위암으로 진행 선종형 용종 (adenomatous polyp) > 2cm 과거의 위절제술 : 년 후, 3-6배 재생불량성 빈혈 위궤양  위암? 궤양 자체가 위암으로 변하지는 않음. 하지만, 궤양, 특히 위궤양이 있는 경우 위암 발생이 증가. 위암과 위궤양의 감별을 위해 조직 검사, 궤양 치료 후 내시경으로 확인이 필요

21 위암의 병인 유전적 요인 A형 혈액형 위암의 가족력 : 3배 유전적 비용종성 대장암 증후군
위 암 위암의 병인 유전적 요인 A형 혈액형 위암의 가족력 : 3배 유전적 비용종성 대장암 증후군 APC (adenomatous polyposis coli) gene소실 p53 gene 변이 Microsatellite instability

22 위 암 위암의 치료 외과적 수술 항암체 치료 방사선 요법 유전자 요법, 면역 요법 내시경적 점막 절제술, 점막하 박리술

23 위암의 예방 일차 예방 암발생 자체를 예방 염분, 불에 태운 음식을 피한다.
위 암 위암의 예방 일차 예방 암발생 자체를 예방 염분, 불에 태운 음식을 피한다. 비타민이 풍부한 신선한 야채와 음식을 골고루 섭취 – 위암의 발생 감소 (1/2 – 1/3) 금연 Helicobacter pylori 제균? 적응증 : 소화성 궤양 (활동성, 앓은 흔적) 위암으로 위절제술 받은 환자 소염진통제를 장복하는 환자 풍부한 녹황색 야채 및 과일을 매일 섭취하면 위암의 발생이 ½ - 1/3로 감소 Vit. C, A – 항산화 효과로 나이트로소 화합물 생성 감소

24 위암의 예방 이차 예방 위암 표준 검진 권고안 (2002, 암센터) 조기 발견하여 완치 진단 당시의 병기와 예후가 관련
위 암 위암의 예방 이차 예방 조기 발견하여 완치 진단 당시의 병기와 예후가 관련 위암 표준 검진 권고안 (2002, 암센터) 40세 이상 부터 시작 위내시경 vs 위장조영술 매 2년마다 (증상이 없는 경우)

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