상악동의 질환 (Disease of Maxillary sinus)

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1 상악동의 질환 (Disease of Maxillary sinus)
구강외과 수술실 이 경 일

2 - 목 차 - 1. 상악동의 발생과 해부 2. 상악동의 생리 3. 상악동의 임상적 검사 4. 상악동의 감염성 질환
- 목 차 - 1. 상악동의 발생과 해부 2. 상악동의 생리 3. 상악동의 임상적 검사 4. 상악동의 감염성 질환 5. 상악동의 감염의 치료 6. 상악동염의 술후 낭종 7. 상악동의 양성병소와 치료 8. 상악동의 악성종양과 치료 9. 구강-상악동 누공의 치료 및 합병증

3 1. 상악동의 발생과 해부 -1 상악동은 양측 상악골 내에 위치. 공기를 함유.
부비동(상악동, 사골동, 전두동, 접형골동) 가운데 태생학적으로 가장 먼저 발생(태생기 3개월) 출생후, 안면골이 두개골로부터 성장함에 따라 상악동은 계속적으로 매년 수직적으로 2mm, 전후방으로 3mm씩 계속 성장. 상악동은 기저부, 첨부, 그리고 4개의 벽으로 구성된 피라미드 모양. 기저부는 비강의 수직벽이며, 첨부는 상악골과 관골의 접합부위. 상악동이 팽창할 때 첨부는 관골 쪽으로 팽창. 평균적으로 첨부는 기저부에서 약 25mm 상방에 위치. 성인에서의 상악동의 크기는 평균 길이는 34mm, 평균 높이는 33mm, 폭은 23mm이고 부피는 양 15cc.

4 1. 상악동의 발생과 해부 - 2 상악동과 비강을 소통시키는 상악동구(ostium)는 상악동의 내측벽 2/3 높이의 중비도(middle meatus)에 반월형의 상악동 열구의 하방 혹은 후방 끝에 위치. 상악동내에 존재하는 호흡성 상피인 점액 분비형, 위충층 섬모성 원주 상피의 작용으로 이장상피에서 생성된 점액과 상악동내 이물질을 비강내로 배출시키는 작용. 상악동에 근접해 있는 상악치아 수는 다양하지만 보통 중절치와 즉절치의 치근은 상악동에 근접하지 않는다. 반면 상악 소구치와 대구치는 상악동저에 부착되어 있다. 일반적으로 제2대구치의 치근단이 상악동저에서 가장 근접..그다음으로 제1대구치, 제3대구치, 제2소구치, 제1소구치, 견치의 순서.

5 1. 상악동의 발생과 해부 - 3 출생 8~9세 14세 Max. sinus floor Nasal floor 4 mm
2mm/yr - vertical, lateral 3mm/yr - AP 8~9세 Max. sinus floor Nasal floor Sinus perforae malar bone Nasal floor 14세 Max.sinus floor 4 mm

6 1. 상악동의 발생과 해부 - 4

7 2. 상악동의 생리 상악동은 다른 부비동보다 크고 상악골의 골체 내에 위치.
* 상악동 점막의 병태생리학 상악동은 다른 부비동보다 크고 상악골의 골체 내에 위치. 이 부위는 임상적으로 감기에 걸리는 경우 균에 의해 쉽게 감염되고 상악치아 위의 농양으로부터 감염이 되기도 함. 상악동 점막에 작은 상처가 생긴 경우에는 섬모의 운동이 방해받지 않으나 만약 손상이 광범위하거나 이물질이 존재하는 경우, 염증이 큰 경우에는 분비물의 울혈이 야기되면서 상악동염이 발생할 가능성이 크며, 또한 ostium이 폐쇄되거나 주위 점막 부종이 발생되면서 입구가 좁아지면 상악동 내의 자연스런 배출 체계가 흔들리면서 감염이 발생될 수 있다. 외상에 의한 생기는 급성 염증 반응과 술후 감염은 엄격히 구별해야 하며, 모든 외과적 처치가 이루어진 후에는 정상적인 창상 치유과정으로 염증 반응이 나타나나, 술후 감염은 3-4일 경과 후에 발생되어 종창, 통증, 압통 및 국소적인 열이 존재하고 농이 형성되어 술후 염증과 감별해야 한다.

8 3. 상악동의 임상적 검사 검사법은 환자의 증상에 따라 선택적으로 시행
병력검사 시에는 부비동이 다양한 증상과 증후로 인해 혼동을 일으킬 수 있는 인접 구조물과 광범위한 기능적, 해부학적 중복성에 기초하여 진찰 과거의 병력상의 전신 질환이나, 약물투여, 환자의 알레르기, 상기도 감염, 상악동이나 비강의 과거수술 경력 등도 고려. 촉진법, 타진법, 비경검사, 비강 및 상악동의 내시경검사, 그리고 상악동 흡인법 등이 주로 이용

9 4. 상악동의 방사선학적 검사 치아 표준 방사선 사진 – 상악동의 경계부위가 치질골로 둘러싸여진 명확한 방사선투과상이 보임, 비후된 점막소견이나 분비액이 차 있는 소견 또는 이물질의 소견(비후된 상악동 점막의 소견-만성 상악동염을 암시/상악동에 점액, 농양, 혈액 등의 축적이 있으면 - 상악동 기저부에 액체가 고인 상이 방사선 불투과 상이 나타남) 좌우의 상악동의 방사선사진을 비교하는 것이 판독에 도움. 교합사진, 파노라마 사진 – 매복된 상악 제 3대구치나 상악 대구치의 치근단의 첨부가 상악동으로 돌출되어 있는 소견이 흔하게 나타난다.

10 5. 상악동의 감염성 진단 상악동의 점막은 감염이 되기 쉬울 뿐만 아니라, 알레르기 반응이나 종양이 발생되기도 함. 감염이나 알레르기 반응과 같은 상악동의 염증성 질환에 의해서 점막은 과증식 또는 비대되고 방사선 소견의 변화를 동반하며, 상악동염의 징후 및 증상이 발생함. 상악동구가 폐쇄 – 상악동의 분비세포에 의해 분비된 점액이 장기간 고여 있게 되어 세균이 성장하여 감염이 발생 감염이든 알레르기든 부비동에 염증상태를 부비동염이라하며 이는 부비동염은 대부분의 부비동 혹은 모든 부비동에 염증이 발생한 것을 의미. 부비동염은 감염에 의해 흔히 일어나며 상악동염은 해부학적으로 치아와 가까이 위치한 관계로 치성감염이 많으며 치성 상악동염은 급성 또는 만성 치근단염과 치주질환에 의한 감염으로 발생하거나 외상으로 인한 치아의 손상 및 상악골의 골절로 상악 구치부의 발치 수술이나 치조골 성형술, 구강과 상악동을 개통시킬 수 있는 외과적 치료와 연관되어 나타남.

11 5. 상악동의 감염성 진단-1 치성감염에 의한 급성 상악동염은 모든 나이에서 발생할 수 있으며, 임상적으로 이환부위의 압박감, 동통, 그리고 불편감 등의 제반하는 증상이 빨리 나타나고, 안면의 종창이나 홍반, 권태감, 체온상승 등이 동반하며, 악취를 동반한 점액성 농양이 비강과 비인두 부위로 배농됨. 혈액학적 검사에는 급성 상악동염의 약 79%는 높은 백혈구 수치가 나타남. 치성감염에 의한 만성 상악동염은 그리 흔하지 않다. 보통세균의 병원성의 정도가 낮고 재발성 경향이 있는 세균 또는 진균에 의한 감염, 비강 폐쇄성 질환, 그리고 알레르기 등에 의해서

12 6. 상악동염의 술후 낭종 만성 상악동염의 근치수술을 시행한후 수년 후에 발생하는 질환이며 그 원인은 여러가지 학설이 있으나 상악동 근치술 후 골 결손부위에서 골의 재형성이 이루어지기전에 수술부위에서 점막이 축적되고, 하비도 부위의 비강 상악동 천공부의 폐쇄가 이 낭종 질환의 성장에 중요한 역할을 하는 것으로 알려짐. 남성에게 자주 호발 세에서 상악동 근치술을 받은 후 10-30년이 지난 환자에게서 자주 발견됨. 전형적인 증상은 빰과 구강 전정부의 부종과 통증 방사선학적으로 낭종은 단방성이거나 다방성이며 명확한 경게를 가진 방사선 투과성의 상악동 낭종의 형태를 나타냄.

13 7. 상악동의 양성병소와 치료 가장 흔한 양성병소는 낭종성 질환과 종야성 질환으로서, 점차적으로 천천히 그 크기가 증가하는 병소이다. 이 병소는 상악동이나 상악동구의 벽과 같은 인접 해부학적 구조물을 침범할 정도로 충분히 커졌을때, 그 증상과 징후는 명백히 나타난다. 상악동구가 병소로 인하여 막히게 되면 비루증, 비폐색 또는 감염증이 초래 될수 있다. 또한 삼차신경의 상악 분지를 침법하는 경우에는 지각 변화나 이상감각의 증상이 나타날 수 있다. 양성병소의 진단 방법은 방사선학적 진단 – 파노라마 방사선 활영사진이 일차적 방사선 자료로 유용, 교합촬영사진이나 치근단방사선 사진도 유용.

14 7. 상악동의 양성병소와 치료-1 점액류(Mucocele)와 점액낭종(Mucous Retention cyst) – 발생의 주요한 요인을 상악동의 폐색이며 원인은 잘 알려지지 않았지만 알레르기나 염증의 결과로 나타남. 의학적으로 점액류는 조직학적으로 상피조직의구성이 없는 낭종에 대 해 선호되는 용어이며, 낭종벽은 명확하지 않고 육아성 조직으로 이장 되어 있으며, 내부에는 점소와 염증성 세포를 포함. 상악동의 점액낭종은 상악동의 양성질환 중 가장 빈발하는 질환으로 20-40대에 주로 호발함. 만성적 팽창성의 분비성 낭종으로서 호흡 상 피로 이장됨. 원인은 확실치 않으나 점액선의 낭종이 팽창되어서 상악 동 점막에 점액이 축적되어 발생하는 것으로 알려짐.

15 7. 상악동의 양성병소와 치료-2 비분비성 장액성 낭종(Non-secreting serous cyst) – 상악동 점막의 결합조직의 국소적인 부종으로 인한 팽창 후 퇴학적 과정이 결과이다. 주로 알레르기 반응의 결과이며 상악동에서 발견되는 위낭의 가장 흔한 형태이다. 이 낭종은 증상을 동반하지 않는 것이 일반적이며, 치료를 필요 로 하지 않는다. 방사선학적으로 병소는 상악동저의 둥근 경계 의 밀도를 나타냄. 주위의 상악동 점막은 일반적으로 정상임.

16 7. 상악동의 양성병소와 치료-3 진주종(Cholesteatoma) – 상악동의 진주종은 드문 질환으로 조직학적으로 편평상피와 섬유성 조직으로 구성된 기질내에 케라틴을 함유하는 질환임. 콜레스테롤이 반드시 나타나는 것은 아니므로 각화종(Keratoma)이라고도 명명함. 주로 측두골의 유양돌기 부분에서 빈번하게 나타나며, 부비동에는 거 의 나타나지 않음. 증상은 병소가 가지는 팽창성에 근거하여 그 전형적인 증상이 발생함. 성장함에 따라 동통이 증가하며, 비루증이나 상악동염을 일으킴. 주위의 골을 침범하여 안면부의 부종이나 촉진시 동통의 증가를 동반 하게 되며, 비강폐색이나 안와저의 침법으로 인한 안구운동 제한, 안구 돌출증 등의 증상을 동반할 수 있음.

17 7. 상악동의 양성병소와 치료-4 편평유두종(Squamous Papilloma) – 비강점막에서 주로 호발하며, 약 3%의 발생률을 가지는 흔한 양성종양임. 비점막에서 발생하여 상악동으로 번질 수 있음. 조직학적으로 피부에서 발생하는 각화성 편평유두종과 유사함.

18 7. 상악동의 양성병소와 치료-5 역위형 유두종(Inverted Papilloma) – 발병원인은 거의 알려져 있지 않으나, 알레르기, 만성 염증, 바이러스 감염 등이 그 원인으로 추정되고 있다. 합병증으론 높은 재발률(40-60%)이다. 발병한 병소에 인접한 상악동 점막의 이형성증 때문에 병소는 한 부위에서 여러 부위로 확장된다. 비강의 외측벽에서 주로 호발하고 인접 부비동을 침범한다. 주로 상악 동구와 사골동의 경계부에서 많이 호발한다. 주로 중년 남성에서 발생. 임상적 징후와 증상은 편측 비폐색 및 비충혈, 비출혈, 두통의 증상 동 반. 외과적 절제술이 치료의 선택이며, 술후 약 2년 내에 재발하는 경우가 가장 많으며 약 5%의 환자에서는 악성변이 되기도 한다.

19 7. 상악동의 양성병소와 치료-6 유년기 섬유성 혈관종(Juvenile angiofibroma) – 병소는 국소적으로 침윤적이며, 피막화가 되어 있지 않다 세의 유년기에서 가장 호발하며, 후비공 부위나 비인두부위에서 가장 많이 발생. 원인은 밝혀지지 않았지만, 발육기의 호르몬이 영향을 끼친다고 알려짐. 증상은 비폐색, 빈번한 비출혈, 화농성 비루, 콧소리 일반적인 비강내의 폴립과는 조직학적 검사를 통하여 감별하여야 하며 생검 시에는 이 종양이 가지는 출혈 위험성으로 인하여 주위해야 함. 진단은 병력과 진찰소견 및 방사선학적 평가를 기초로 함. 조직학적으로는 결합조직의 기질과 풍부한 혈관 내피 세포망으로 구성 되어 있고 결합조직은 일부에서 초자체 형성이 나타나며 세포의 변성 이 나타나는 부위도 있음.

20 8. 상악동의 악성종양과 치료 상악동에서의 악성종양은 드물지만 부비동 중에서는 상악동이 가장 많이 나타남.
상악동 악성종양 중 약 80%가 편평상피세포암종 주로 선양낭성암종과 선암종이 대부분이다. 90%이상에서 약 40세 이상 남성에게서 많이 발생 초기에는 무증상이지만 종양의 크기가 커짐에 따라 비폐색, 협부의 종창, 비출혈 등의 증상이 나타남. 악성종양이 증식됨에 따라 비루관의 폐색으로 인한 유루증, 안와저를 침범하는 경우에는 복시현상, 안구운동장애, 안구 돌출 안과적 증상을 동반. 상악동 전벽의 침윤으로 협점막 부위의 궤양이 구강내에서 관찰되기도 함.

21 8. 상악동의 악성종양과 치료-1 증상 - 구강증상:불명확한 상악부의 동통, 개구장애, 구개부, 치조골 팽창, 구강내 치조골의 종괴/비강증상:비출혈, 비폐색, 비충혈, 비강내 종괴/ 안과적 증상:편측 유루증, 복시현상, 안검부 팽만감, 안구 돌출, 동통/안면부 증상:이상감각(안와하신경), 협부 종창, 안면비대칭, 동통 상악동의 악성종양이 의심이 되면 생검을 통해 확진한다. 상악동 악성종양의 치료는 상악골 절제술 등의 외과적 절제술이 가장 많이 이용되는 술식이다.

22 9. 구강-상악동 누공의 치료 및 합병증 발치 치료나 외상과 관련하여 구강과 상악동 간에 누공이 발생됨
무치악 부위에 인접한 치아, 치근의 이개도가 심한 경우의 치아를 발거할 때 발생하기 쉬움 특히 상악동이 치아 주위의 무치악 치조돌기로 함기화가 된 경우 치조골은 약하고 치근은 더욱 더 상악동에 근접해 있음. 치근단병소에 의한 상악동 기저부의 골 파괴, 발치기구의 무리한 이용, 상악동을 포함하는 외과적 수술의 과거력 등이 구강-상악동 누공의 발생원인. 상악 구치의 발치 시에 많이 발생. 이 합병증은 상악동 내부로 치근의 첨부가 돌출되어 있거나 거의 골로 덮여있지 않을 때보다 잘 발생. 차절된 치근을 발치용 기자로제거할때, 만성 치성감염이 상악동과 치근 사이의 골을 파괴시켰을때 발생함.

23 9. 구강-상악동 누공의 치료 및 합병증-1 염증이 없는 상악동 내부로 작은 개방이 보인다면 봉합술을 이용하여 가능한 한 발치와의 치은 조직이 접합될 수 있도록 하여 혈병을 유지할 수 있게 위치시켜야 한다. 발치와의 치은조직 변연이 접합될 수 없을때에는 협측 치조정 부위의 골ㄹ을 일부 삭제해 줌으로써 치은 조직의 접합도가 양호해져서 발치와의 폐쇄를 쉽게 해줄수 있다. 수술후 10-14일 동안 환자는 코를 풀지 않도록 주위해야하고 입안을 격렬히 세척하는 것을 피하며, 재채기 할때는 입을 절리도록하고 빨대를 이용한 유동식 섭취와 담배나 코풀기 등을 금하도록 지시함.

24 9. 구강-상악동 누공의 치료 및 합병증-2 술후 2-3일 간격으로 내원시켜 진찰을 환자에게 구강내로 바람이 샌다던지, 비루증 등의 상악동염의 증상이나 비출혈 등이 있는 경우 구강악안면외과 전문의에게 의뢰하여 즉각적인 치료를 받도록. 누공의 크기가 직경 5mm 이상이거나 발치와의 치은 접합봉합술이 원활히 되지 않을 경우, 항상의 이개가 발생하거나 부주의한 술후 환자의 관리에 의해 대부분 구강-상악동 누공의 폐쇄술이 시행된다.

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