낙상 Peer Review Group 운영을 통한 낙상발생율 감소활동

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1 낙상 Peer Review Group 운영을 통한 낙상발생율 감소활동
삼성서울병원 성일순

2 주제선정 배경 입원환자의 고령화, 만성질환자 증가로 입원환자의 낙상발생 가능성 증가
낙상발생 시 출혈, 골절 등의 신체적 손상 가능성을 고려한 검사 등으로 환자 및 병원의 손실 증가 매년 다각적인 낙상예방 활동에도 낙상발생율이 지속적으로 증가함 일반 간호사 중심의 peer review group 운영을 통한 실질적인 문제분석과 현장 중심의 개선안 모색 필요

3 낙상사유 분석

4 원인 분석 낙상 발생율 증가 환자 및 보호자 간호사 시설 및 물품 낙상위험 사정도구 환자상태 변화 시 낙상위험 assess
부족 환자의 질환특성 환자 및 보호자 불이행 보호자(간병인)간 낙상위험군 정보공유 미비 낙상 에 대한 이해, 인식부족 낙상 발생율 증가 기타 업무과중으로 인한 배뇨관리 미비 환자자신의 신체상태 인식 부족 배변, 배뇨와 관련된 야간 시간대 이동 야간 이동 시 보조 조명 없음 위험군 사정도구에 대한 간호사 신뢰도 저하 소아 입원 시 Side rail이 낮은 성인 bed 사용 화장실, 샤워실 앞 누수 위험군 사정도구의 낙상 위험군 변별력 부족 높은 침대 시설 및 물품 낙상위험 사정도구

5 개선 활동 1 경력 5년차 이상의 간호사 8인으로 구성된 낙상 peer review group 구성
개선방안 논의

6 개선 활동 2 입원 환자 또는 보호자 102명을 대상으로 기존 낙상예방교육에 대한 인식,수행정도 조사 보호자가 바뀌는 경우
간호직원에게 알려 낙상주의 교육을 받을 것 이동 시 보호자 등과 함께 이동 보완필요 사항 삽화중심의 교육자료 제작하여 각 병실마다 부착, 개별 교육자료 보완 일반간호사 796명을 대상으로 낙상예방지침에 대한 인식,수행정도 조사 유모차, 소아용 휠체어는 주기적으로 안전벨트, 안전바 유무 확인 정기 환자안전점검 시 점검항목으로 선정, 매달 정기적으로 점검

7 성인 교육용 자료

8 소아보호자 교육용 자료

9 정기 환자안전 점검표

10 개선 활동 3 수면제 투여 등으로 위험요인이 발생하는 경우 즉각적으로 위험군 사정을 할 수 있도록 간호사에게 정보 제공
해당약물 마약, 향정신성 약물, 이뇨제 등

11 개선 활동 4 기존 낙상위험군 사정도구의 낮은 변별력 보완 (별도의 임상연구 진행중) 배변/배뇨요구 관련 야간 이동 예측관리

12 개선 활동 5 성인 침대높이 조절 및 성인병동에 소아침대 여유분 구비 10cm

13 개선 활동 6 낙상예방교육 후 협조가 안되는 환자의 경우 낙상예방용 alarm mat 적용 낙상방지 패드

14 개선활동 결과 Pre 대비 9.5% 감소 pre 목표 post

15 결론 및 제언 임상현장 간호사 중심의 peer review group 운영 효과
낙상사례 공유를 통해 임상현장에 적용가능한 실질적인 개선안 도출 중앙의 지침을 현장에 적용시키는 촉진자 역할 일반 간호사들의 낙상에 대한 관심 향상 일반 간호사 중심의 환자안전사례 peer review group 운영의 행적적 지원 필요