건강보험 청구 실무 교육과정 2009. 2. 7.

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1 건강보험 청구 실무 교육과정

2 건강보험 청구 및 방법 이해

3 1인이상사업장근로자 공무원 및 사립학교 교직원
진료 신분별 분류 진료 신분별 관련법규 적용대상 보험자 적용수가 건강보험 직장 국민건강 보험법 1인이상사업장근로자 공무원 및 사립학교 교직원 국민건강보험공단 건 강 보 험 지역 자영업자,농어민 의료급여 1종 의료급여법 국민기초생활 수급자 의상자,의사자 유족 국가유공자 18세미만 입양자 인간문화재 탈북자 생활능력이 없거나 어려운자 해당 시,군,구청 2종 산업재해 보상보험 산업재헤 보상보험법 산재적용 사업장의 근로 중 부상자 근로복지공단 건강보험법 및 산재보험 공무원공상 공무원연금법 및 사립학교 교직원연금법 공무원 및 사립학교 교직원 공무원 및 사립학교교직원 연금광리공단 자동차보험 자동차손해 배상보험법 자동차보험 가입자에 의한 교통사고 피해자 가입손해 보험회사 건강보험 및 일 반 상기에 해당되지 않는 사항 (상해,자해,건강보험 미가입자 등) 일반수가

4 진료비지불제도 건강보험 : - 예측 불가능한 질병이나 각종 사고로 인한 경제적인 위험에 대비
하기 위하여 재정적인 준비를 필요로 하는 다수인의 자원을 결합 하여 의료수요를 충족시키는 사회보험제도 a)포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group) b)행위별수가제(FFSS : Fee-For-Service System) c)인두제(Capitation System) d)총액 계약제

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8 상대가치 점수란 의료행위의 업무량, 난이도, 투입 자원의 양, 위험도, 인력, 시설,장비 등을 고려한 과학적이며 합리적인 수가제도 현행 수가 = 상대가치 점수 + 환산지수(점수당 단가) 미국하버드 대학 hsiao 교수가 투입자원에 근거한 행위별 수가산정 모형인 자원기준상대가치체계 (RBRVS; resource based relative value scale) 을 우리나라 실정에 맞게 재 고안하여 2001년도 1월부 터 도입

9 상대가치점수 유형별 분류(요양기관별) 점수당단가 종밥병원,병원,요양병원 63.4원 의원급 치과병원 및 치과 의원 65.8원
한방병원 및 한의원 65.6원

10 원 무 행 정 원무 – 병원에서 환자의 진료업무를 지원하고 이로 인해 파생되는 행정업무 수행 ☞ 원무행정 업무의 구분 접수
원 무 행 정 원무 – 병원에서 환자의 진료업무를 지원하고 이로 인해 파생되는 행정업무 수행 ☞ 원무행정 업무의 구분 접수 수납 입•퇴원 기타 증명서 발급 요양기관 인력/장비/현황 관리 산재, 자보 관리 ☞ 심사과 업무의 흐름 퇴원심사 및 청구 심사 삭감분석 및 재심청구,이의신청,심판청구 실거래가 의약품 구입신고 및 치료재료 구입신고 및 관리 수가 / 약가 등 코드 관리 간호등급 신고

11 의료관계 법규 의료법(기본), 의료법 시행규칙(교재 참조) - 제19조 (비밀누설의 금지) - 제21조 (기록열람 등)
 - 제19조 (비밀누설의 금지)   - 제21조 (기록열람 등) - 시행규칙 제14조(진료기록 기재사항)   - 시행규칙 제15조 (진료에 관한 기록의 보존) 응급의료에 관한 법률 진료과목 구분 및 이해 내과계 ; 내과,신경과,정신과 외과계 ; 신경외과, 정형외과,흉부외과,성형외과, 재활의학과,일반외과,응급의학과 안이비인후과 ; 안과,이비인후과 피부비뇨기과 ; 피부과,비뇨기과 산소아과 ; 산부인과,소아과 치과 정신과

12 진료비 보험자 부담 청구 진료 진료비청구 보험증제시 요양기관 제3자가지불 자격관리,진료보장 보험료 부담 피보험자 심평원
진료비청구 보험증제시 자격관리,진료보장 보험료 부담 요양기관 심평원 피보험자 (환자)

13 건강보험 심사 청구시 주의할 사항 ☞ 건강보험 적용이 요양급여 기준과 진료수가 기준 적합여부
(급여, 비급여, 본인 부담액 등) ☞ 진단명과 진료내역 비교 적합성 여부 확인 ☞ 초,재진료 등 산정 착오 확인 ☞ 검사 및 방사선과, 수술 및 처치 등 진료행위에 대한 적합성 여부 확인 ☞ 의무기록 미비로 인한 청구 누락 여부 확인 건강보험 심사 청구시 주의할 사항

14 건강보험 청구방법 원청구 추가청구 누락청구 요양급여비용청구 보완청구 원청구후 진료내역의 일부가 누락된 진료내역남 추가로 청구
원청구중 심사평가원에서 심사 불능처리건에 대해 보완하여 청구 (원청구접수번호,명세거일련번호,심사불능사유코드기재) 보완청구 원청구후 진료내역의 일부가 누락된 진료내역남 추가로 청구 (원청구접수번호,명세서일련번호,해당진료기록사본) 추가청구 누락청구 원청구중 누락되어 이월에 청구

15 요양급여 비용 청구 방법 청구방식에 따라 1.EDI(전자문서교환방식) ;요양기관과 심사평가원 간에 상호교환되는 요양급
;요양기관과 심사평가원 간에 상호교환되는 요양급 여비용 심사 청구서 및 명세서, 심사결과통보서 등 각종 문서 를 전자문서로 표준화하여 컴퓨터를 이용하여 송.수신하는 청 구방법 2.디스켓 청구 3.서면청구 0 요양급여 비용 접수처 심사평가원 본원(서울);각지역 종합병원급 이상 심사평가원 각지원;병원,의원,한의원,요양병원,치과등

16 청구단위구분 진료 월별로 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법을
선택하여 청구할수 있으나 동일 월의 요양급여비용은 주단위,원단위 청구 방법중 한가지 방법으로만 청구하여야 한다 주단위로 청구하는 경우에는 해당주 단위별 구분자 1~6을 기재하며 월단 위로 청구시에는 0을 기재한다 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용은 월별로 구분하여 청 구한다 예)주단위 예시 구분 2009년 4월 월 화 수 목 금 토 일 구분 < 3/ /31> < > 주 주 주 주 < > <5/1 5/ /3> 주 3월 5주로 청구 5월 1주로 청구

17 건강보험 요양급여의 범위 진찰, 검사 약제, 치료재료(실거래가 신고)의 지급 처치, 수술 , 기타의 치료 예방, 재활 입원
간호 이송 등으로 이루어져 있다.

18 요양급여의 일반원칙 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자등의 연령,성별,직업 및 심신상태 등의 특성을
고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강 증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다 나. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 다. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중 보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다 진찰 · 검사 · 처치 · 수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다.

19 약제의 지급 일반원칙 약제의 지급 1.처방,조제 - 영양공급. 안정.운동 및 기타 요양상 주의를 함으로써 치료효 과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방.투여하 여서는 아니 되며, 이에 관하여 적정하게 설명하고 지도하여야 함. - 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능.효과 및 용법. 용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요. 적절하게 처방.투여하여야 함. 다만, 안전성. 유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부 장관 이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방.투여 할 수 있음 -항생제, 스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품 은 환자의 병력.투약력 등을 고려하여 신중하게 처방.투여하여 야 함 - 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방. 투여하는 경우 에는 1품목의 처방 투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의 학적으로 인정되는 경우에 한함

20 주사투여 기준 등 일반원칙 - 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등 의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효 과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효 과를 기대할 필요가 있는 경우에 한함. - 동일효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방.투여하여서는 아니 됨. 다만, 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방. 투여할 수 있음 - 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함. - 당류제제. 전해질제제.복합아미노산제제.혈액 대용제. 혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되 는 경우에 한함.

21 이학요법 및 입원료 등 일반원칙 재활 및 물리치료(이학요법) - 재활 및 물리치료(이학요법)는 약물투여 또는 처치 및 수술
등에 의하여 치료 효과를 얻기 곤란한 경우로서 재활 및 물 리치료(이학요법)가 보다 효과가 있다고 인정되는 경우에 한함 입원 - 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. -퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려 하여 적절한 시기에 행하여져야 함 장기입원 - 전반적인 진료내역과 비교 특별한 사유없이 장기입원한 경우 사례에 따라 입원 기간 중 일부 기간의 의학관리료 및 간호관리 료 조정 또는 입원료 전액 조정됨(식대도 전액 조정) 예)충수염으로 합병증 없이 30일 입원, 입원 기본적으로 최대 1주일 정도 인정, 그 이후 기간은 외래진찰료(통원진료)로 조정

22 건강보험 요양급여의 구분 ● 급여수가 건강보험 급여 항목으로 고시한 수가
● 100/100급여수가 건강보험급여 항목으로 고시하였으나 급여기준 이외에 사용시 고시금액의 100/100을 본인이 전액 본인 부담하는 수가 ● 비급여 수가 복지부 유권해석 요양급여기준에 의거 병원에서 임의로 수가를 책정하여 보험환자에게 적용할 수 있는 수가 예)SONO, 상급병실 차액, 단순 피로, 성형목적 등 ● 임의비급여 보험환자에게 시행하고도 보험자에게 청구 뿐만 아니라 환자에게 수납할 수 없도록 규정한 진료항목에 대해 수입보존을 목적으로 환자에게 전액 본인 부담시키는 수가 예) 수술용칼,소변기등

23 산정특례 본인일부부담금 산정특례 (희귀난치성질환)
국민건강보험법시행령 제22조 제1항[별표2]제1호 가목에 의한 요양급여로 외래진료의 경우에도 요양급여비용 총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담 대상)병원행정 책자 P 14~17 참고 (단, 특정기호 코드 별도 표시) 중증질환자 (암질환,뇌질환,심질환) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항[별표2]제5호에 의한 요양급여로 외래 또는 입원진료시 요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액을 본인이 부담 대상) 병원행정 책자 P 18 참고 고가특수의료장비 산정특례 대상 (CT,MRI,PET CT) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항[별표2]제1호 나목에의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담 (단 산정특례 대상자는 제외) 6세미만 소아 본인부담률 입원 본인부담금액=요양급여비용 총액의 10%로 변경 (’ 일부터 시행, 단 신생아(생후 27일까지)는 제외) 외래 : 요양기관 종별 성인 본인부담 중 70%만 부담 (’ 일 부터 시행)

24 신생아 등 입원 본인부담률 적용 사례(‘08.1.1부터)
구분 입, 퇴원 시기 입원 본인부담률 신생아 (생후 27일 까지) 정상아 시행일(‘08.1.1) 이전 입원, 시행일 이후 퇴원(퇴원시 신생아 시기를 지난 경우) 동일 입원기간 전부 면제 시행일 이후 입원, 퇴원(퇴원시 신생아 시기를 지난 경우) 조산아 (제태기간 37주 미만에 출생), 저체중아 (2.5kg 이하) 시행일(‘08.1.1) 이전 입원, 시행일 이후 퇴원(퇴원시 신생아 시기와 조산아, 저체중아 조건을 벗어난 경우) 시행일 이후 입원, 퇴원(퇴원시 신생아 시기와 조산아, 저체중아 조건을 벗어난 경우) 영유아 (생후28일~6세미만) 시행일(‘08.1.1) 이전 입원, 시행일 이후 퇴원(퇴원시 영유아 시기를 지난 경우) 입원 시부터는 면제, 08.1.1부터는10% 영유아부터는 20% 시행일 이후 입원, 퇴원(퇴원시 영유아 시기를 지난 경우) 입원 시부터는 10%,

25 ※ 약국 = 총진료비의 30%, 10,000원 이내 = 65 ↑ 1,200원, 65세 ↓ 총진료비의 30%
건강보험 요양기관 종별 구분 종별 지역 구분 총진료비 환자 연령 본인부담액 가산율 의원 (외래) 전지역 15,000원 총진료비 x 30% 15% 65세 1,500원 병원 동[洞] : 시 지역이상 총진료비 x 40% 20% 읍,면 총진료비 x 35% 종합병원 총진료비 x 50% 25% 총진료비 x 45% 종합전문병원 진찰료 + (총진료비-진찰료)x50% 30% 의원,병원,종합병원,종합전문병원 (입원) 총진료비 x 20% 해당요양기관 종별가산율 적용 ※ 약국 = 총진료비의 30%, 10,000원 이내 = 65 ↑ 1,200원, 65세 ↓ 총진료비의 30%

26 건강보험 요양기관 종별 가산율 구분 유형 구분 국민건강보험 의료급여 산재,공상 자보 종합전문 용양기관 30% 22% 45%
종합병원 25% 18% 37% 병 원 20% 15% 21% 의 원 11%

27 분 류 기 술 료 약제 및 재료대 (I) 주요 가산 내역(II) 진료행위 제1장 기본진료료(요양기관 종별 가산율 미적용)
분    류 기 술 료 약제 및 재료대 (I) 주요 가산 내역(II) 진료행위 제1장 기본진료료(요양기관 종별 가산율 미적용) ∙통합 진찰료=기본진찰료(초,재진료)+외래관리료(약처방 등) ∙기본진찰료 :(야간·공휴일): 30%가산 ∙소아가산: 만6세 미만/만1세~만3세미만 ∙입원료(종합전문,종합,병원,의원) 입원환자의학관리료(40%)+입원환자간호관리료(25%) + 병원관리료(35%) ∙응급관리료(응급의료센터,지정병원) ∙환자관리료: 0∼15일 100%, ,16∼30일 90%,:31일이상 85% ∙내과,소아과(8세↓)정신과: 50%가산  제2장  검  사  료 검 사 료 ∙검사료에 포함(단, 인체주입약제, 동위원소, 부하시험약제, 필름 등 예외) ∙소변, 혈액검사,내시경 등 검사료 소아(8세↓)일부 검사료20%가산 제3장 방사선진단및 치료료 영상진단료 치 료 료 조영제, 필름, 카테타, 컴퓨터영상처리장치(CR), 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)이용료 ∙촬영 및 판독료(판독전문의 소견서 작성시 × 10%가산 됨/판독소견서 미비치시 소정점수의 70%만 산정) 제4장 투약 및 조제료 처방·조제료 복약지도료    약제 산정 ∙처방·조제료 복약지도료 제5장 주사료 및 혈액   주 사 료    주사 약제 산정 ∙주사행위료 산정 제6장 마취료   마 취 료    마취약제 산정 ∙소아(8세↓),70세이상: 30% ∙신생아: 60% ∙야간,공휴: 50% 제7장이학요법료 ∙물리치료 요법료 산정 제8장정신요법료 ∙정신요법료 산정 제9장 처치 및 수술료 ∙ 처치 및   수 술 료 ＊캐스트료 ∙처치 약제 및 치료(수술)재료대(별도 산정) ＊석고붕대,외고정용 소모성 치료용구, 고정용 신축성 붕대 ∙처치/수술 행위요법료산정 ∙야간,공휴 : 50% 가산 ∙＊소아(8세↓)20%가산 제10장 치 과 처 치 료 수 술 료 ∙처치 및 수술, 약제 및 치료재료대 (별도 산정 명시)

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29 입원환자 식대 수가 산정방법 입원기간 중 식대는 본인부담 100분의 50 적용 구 분 본인부담 기본식대 일반 50% 중증질환
구 분 본인부담 기본식대 일반 50% 중증질환 6세미만, 자연분만 가산식대 (영양사 가산,조리산가산,직영가산)

30 입원환자식대세부산정기준 기본 식사 가. 일반식
(1) 일반식은 일반 상식(常食,general diet),일반연식,일반유동식 등이 해당되며, 한 국인 영양섭취기준을 기본으로 하고, 1식당 4찬 이상(밥, 국 제외)을 제공하도록 함 (2) 1항의 규정에도 불구하고, 일반 상식에 해당하는 일품요리는 찬수를, 일반연식 및 일반유동식은 한국인 영양섭취기준 및 찬수를 예외로 할 수 있음 나. 치료식 ; 질환 상태에 맞는 케톤식, 당뇨식, 신장질환식, 심장질환식, 간질환식, 체중조절식, 위절제후식, 항응고제식, 저단백식, 연하보조식, 저지방식, 저염식, 경 관영양 유동식, 검사식 등 기타 이에 준하는 식사가 해당됨. 2. 식사 가산 ; 가. 영양사가산, 조리사가산, 선택식단 가산 및 직영가산에 필요한 인력 산정 기준은 다음과 같음 다 음 - (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야함. (2) 계약직의 경우 근무시간 등 근무 조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용 계약을 체결한 경우에 1인으로 산정함 (3) 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외함 (4) 영양사및 조리사가 16일이상 장기휴가시 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제 외함. 다만, 동 기간동안에 대체인력이 있을 경우는 산정가능함

31 입원환자식대세부산정기준 (5) 영양사와 조리사의 2가지 면허를 가진 자는 한 가지 면허에 대해서만 산정함
(6) 영양사 및 조리사 가산 등급 산정시 평균 인원수는 소숫점이하 절사함 나. 조리사 가산의 기본조건인 적시급식이란 배식간격(전날 석식 제공 시간-익일 조 식 제공 시간)이 ‘14시간 이내’인 경우를 말함 3. 환자가 건강보험으로 적용되는 환자식 이외를 선택하는 경우는 그 비용을 본인이 전 액부담하여야 함. 4. 요양기관의 의무 가. 요양기관은 다음 사항을 기재한 안내문을 환자 또는 그 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시 또는 비치하여야 함 - 다 음 - (1) 당해 요양기관에서 산정하는 식사종류별 가격 (2) 환자의 원에 의해 비급여식을 선택할 수 있고,이 경우 그 비용은 환자가 전액 부 담해야 한다는 내용 나. 요양기관은 별지 제1호 서식에 의한 입원환자식[신규,변경]운영현황 통보서를 건 강보험심사평가원에 제출하여야 함. 5. 보건복지부장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 식대는 「건강보험 행위 급여·비급 여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점 수에서 정한 소정점수를 별도 산정하되, 요양급여 범위 및 그 산정기준은 제1호 내 지 제3호와 같이 함. ( 시행)

32 의 료 급 여 청 구

33  의료급여 진료절차 의료급여 생활유지의 능력이 없거나 일정 수준 이하의 저소득층을 대상으로
국가재정에 의하여 기본적인 의료혜택을 제공하는 공적 부조 방식 의 사회보장제도  의료급여 진료절차 의료자원의 효율적 활용과 대형병원으로서의 환자 집중 현상방지,국민 세금으로 조성된 의료급여기금의 재정 안정화를 기하기 위함,자신의 보험료 부담에 의하는 겅강보험과는 달리 3단계의 전달체제 시행 1단계 단계 단계 의 원 이송 이송 보건기관 (의료급여의뢰서) 병 원 (의료급여의뢰서) 보건복지부장관이 (보건소,보건지소, 지정한 보건진료소) 종합병원 제3차진료기관 보건의료원 회송 회송 (의사소견서) (의사소견서) 진료확인 번호 『선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차』제3조 제4항에 따라 공단에서 전송받은 확인번호 개수 “진료확인번호”란에 기재

34 외래 본인부담 의료급여 1종인 경우;가상게좌에서 차감됨. 구 분 1종 2 종 일반인 장애인 만성 질환자 제1차 의료급여기관
구 분 1종 2 종 일반인 장애인 만성 질환자 제1차 의료급여기관 의원 및 병원 원외처방발행 1000 250 원외처방미발행 1500 750 보건기관 무료 약국 처방조제 500 직접조제 900 보건기관처방조제 제2차 진료비15% 진료비15% (기금부담) 2000 제3차 2500 의료급여 1종인 경우;가상게좌에서 차감됨.

35 입원 본인부담 구분 1종수급권자(무료) 2종수급권자(15%) 행려 일반환자 정신과정액 장애인 모든기관 진료비;무료
식대 ;20% 진료비;15% 식대;20% (기금부담)